N
No
o..
D
Diia
ag
gn
no
ossa
a
K
Keep
peerra
aw
wa
atta
an
n
R
Reen
ncca
an
na
a
k
keep
peerra
aw
wa
atta
an
n
T
Tu
ujju
ua
an
n d
da
an
n K
Krriitteerriia
a H
Ha
assiill
IIn
ntteerrv
veen
nssii
1.1. KetKetidaidakefkefektektifaifan n BerBersihsihan an alalan Nafaan Nafass Definisi
Definisi : : KetidKetidakmamakmampuan untuk puan untuk membmembersihersihkankan sekre
sekresi si atau obstruksi dari atau obstruksi dari salursaluran an pernapernafasafasan n untuk untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan Karakteristik
Batasan Karakteristik : :
Tidak ada batuk Tidak ada batuk
Suara nafas tambahanSuara nafas tambahan
Perubahan frekuensi nafasPerubahan frekuensi nafas
Perubahan irama nafasPerubahan irama nafas
SianosisSianosis
Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suaraKesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafasPenurunan bunyi nafas
DispneuDispneu
Sputum dalam jumlah yang berlebihanSputum dalam jumlah yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif Batuk yang tidak efektif
OrthopneuOrthopneu
GelisahGelisah
ata terbuka lebar ata terbuka lebar
!aktor "ang #erhu#ungan dengan !aktor "ang #erhu#ungan dengan::
!in!ingkugkungangan n : : perperokookok k paspasif" if" menmengisgisap ap aspaspa"a" merokok
merokok
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas" sekresiObstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas" sekresi terta
tertahan" han" banybanyaknya mukus" aknya mukus" adanyadanya a jalan nafasjalan nafas buatan"
buatan" sekresi sekresi bronkus" bronkus" adanya adanya eksudat eksudat didi al#eolus" adanya benda asing di jalan nafas$ al#eolus" adanya benda asing di jalan nafas$
%isiologis: &alan napas alergik" asma" %isiologis: &alan napas alergik" asma" penyakit parupenyakit paru obstr
obstruktif uktif kronikronik" k" hiperhiperplasi plasi dinddinding ing broncbronchial"hial" infeksi" disfungsi neuromuskular
infeksi" disfungsi neuromuskular
N$%& N$%&
'espiratory status 'espiratory status : (entilation: (entilation
'espiratory status : )ir*ay patency'espiratory status : )ir*ay patency
)spiration +ontrol)spiration +ontrol
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ klien menunjukkan keefektifan jalan nafas ,,$$ klien menunjukkan keefektifan jalan nafas dengan
dengan Kriteria Hasil & Kriteria Hasil &
endeendemonstmonstrasikrasikan an batuk batuk efekefektif tif dandan suara nafas yang bersih" tidak
suara nafas yang bersih" tidak ada sianosisada sianosis dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips. bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips.
enunenunjukkajukkan n jalan nafas jalan nafas yang patenyang paten -klie
-klien n tidak merasa tercekik" irama tidak merasa tercekik" irama nafasnafas"" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" tidak ada suara nafas abnormal.
tidak ada suara nafas abnormal.
aampmpu u memengngididenentitififikakasisikakan n dadann mencegah faktor yang penyebab$
mencegah faktor yang penyebab$
NI%& NI%&
'irwa" (uction 'irwa" (uction
/$
/$ PastiPastikan kekan kebutuhbutuhan oraan oral 0 trl 0 tracheacheal sucal suctionitioningng 1$
1$ )usku)uskultasi sltasi suara nauara nafas sebfas sebelum daelum dan sesudn sesudah sucah suctionintioningg 2$
2$ 3n3nfoformrmasasikikan an papada da klklieien n dadan n kekeluluararga ga tetentntanangg suctioning
suctioning 4$
4$ inta inta klien nklien nafas dafas dalam salam sebeluebelum suctm suction diion dilakuklakukan$an$ 5$
5$ BeBeririkakan n O1 O1 dedengngan an memengnggugunanakakan n nanasasal l ununtutuk k memfasilitasi suksion nasotrakeal
memfasilitasi suksion nasotrakeal 6$
6$ GunakGunakan alaan alat yang st yang steril teril sitiasitiap melap melakukan tkukan tindakindakanan 7$
7$ )njur)njurkan paskan pasien unien untuk istuk istirahtirahat dan naat dan napas dalpas dalam setam setelahelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8$
8$ ononitoitor star status otus oksiksigen pgen pasiasienen 9$
9$ )jark)jarkan keluan keluargarga bagaa bagaimana cimana cara meara melakuklakukan sukan suksionsion /$
/$ ;enti;entikan suksion dan berikkan suksion dan berikan oksigen apabian oksigen apabila pasienla pasien menunjukkan bradikardi" peningkatan saturasi O1" dll$ menunjukkan bradikardi" peningkatan saturasi O1" dll$ 'irwa" )anage*en
'irwa" )anage*en /$
/$ BukBuka jalan naa jalan nafasfas" guana" guanakan tekkan teknik chnik chin lift atin lift atau ja*au ja* thrust bila perlu
thrust bila perlu 1$
1$ PosisPosisikan pikan pasien asien untuk untuk memakmemaksimalsimalkan #kan #entilentilasiasi 2$
2$ 3dent3dentifikaifikasi pasiesi pasien perlunn perlunya pemaya pemasangasangan alat jaln alat jalan nafaan nafass buatan
buatan 4$
4$ PaPasasang mng mayayo bilo bila pea perlrluu 5$
5$ !ak!akukaukan fisin fisioteoteraprapi dada jii dada jika perka perlulu 6$
6$ KeluaKeluarkan rkan sekresekret dent dengan bgan batuk atuk atau atau suctisuctionon 7$
7$ )usku)uskultasi sltasi suara nauara nafas" cafas" catat adtat adanya suanya suara taara tambahambahann 8$
8$ !ak!akukaukan sun suctiction pon pada ada maymayoo 9$
9$ BerBerikaikan bronn bronkodkodilailator bitor bila pela perlurlu /$
/$ BerikBerikan pelembaan pelembab udara Kassa basah <a+b udara Kassa basah <a+l !embabl !embab /
///$$ )t)tuur r ini ntatake ke ununtut uk k cac airiran a n memengngopoptitimmalalkakann keseimbangan$
keseimbangan$ /1$
+.
+. KeKetitidadakekefefektktififan an ,o,ola la NaNafafass Definisi
Definisi : : 3ns3nspirpirasi dan asi dan ataatau u eksekspirpirasi yang asi yang tidtidak ak memberi #entilasi
memberi #entilasi Batasan karakteristik & Batasan karakteristik &
Perubahan kedalaman pernafasanPerubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dadaPerubahan ekskursi dada
engambil posisi tiga titik engambil posisi tiga titik
Penurunan #entilasi semenitPenurunan #entilasi semenit
Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasiPenurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
Penurunan kapasitas #italPenurunan kapasitas #ital
Peningkatan diameter anterior=posterior Peningkatan diameter anterior=posterior
Pernafasan cuping hidungPernafasan cuping hidung
enggunakan otot pernafasan tambahanenggunakan otot pernafasan tambahan
BradipneuBradipneu TakipneuTakipneu DispneuDispneu OrthopneaOrthopnea
!aktor "ang #erhu#ungan & !aktor "ang #erhu#ungan &
)nsietas)nsietas
Posisi tubuhPosisi tubuh
Deformitas tulangDeformitas tulang
Deformitas dinding dadaDeformitas dinding dada
KeletihanKeletihan
;iper#entilasi" ;ipo#entilasi sindrom;iper#entilasi" ;ipo#entilasi sindrom
Perusakan0pelemahan muskulo=skeletalPerusakan0pelemahan muskulo=skeletal
Kelelahan otot pernafasanKelelahan otot pernafasan
<yeri <yeri
Disfungsi <euromuskuler Disfungsi <euromuskuler
ObesitasObesitas
3njuri tulang belakang3njuri tulang belakang
DyspneaDyspnea
<afas pendek <afas pendek
Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasiPenurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
Penurunan pertukaran udara 0 menitPenurunan pertukaran udara 0 menit
enggunakan otot pernafasan tambahanenggunakan otot pernafasan tambahan
OrthopneaOrthopnea
Pernafasan pursed=lipPernafasan pursed=lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lamaTahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas #italPenurunan kapasitas #ital
N$%& N$%&
'espiratory status 'espiratory status : (entilation: (entilation
'espiratory status : )ir*ay patency'espiratory status : )ir*ay patency
(ital sign Status(ital sign Status
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,,
,,,$$kl$$klien ien menmenunjunjukkukkan an keekeefekfektiftifan an polpolaa nafas" dengan
nafas" dengan Kriteria hasil& Kriteria hasil&
endeendemonstmonstrasikrasikan an batuk batuk efekefektif tif dandan suara nafas yang bersih" tidak
suara nafas yang bersih" tidak ada sianosisada sianosis dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips. bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips.
enunenunjukkajukkan n jalan nafas jalan nafas yang patenyang paten -klie
-klien n tidak merasa tercekik" irama tidak merasa tercekik" irama nafasnafas"" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" tidak ada suara nafas abnormal.
tidak ada suara nafas abnormal.
Tanda Tanda #ital dalam rentang normalTanda Tanda #ital dalam rentang normal -tekanan darah" nadi" pernafasan.
-tekanan darah" nadi" pernafasan.
NI% & NI% &
'irwa" )anage*ent 'irwa" )anage*ent
/$
/$ BukBuka jalan naa jalan nafasfas" guana" guanakan tekkan teknik chnik chin lift atin lift atau ja*au ja* thrust bila perlu
thrust bila perlu 1$
1$ PosisPosisikan pikan pasien asien untuk untuk memakmemaksimalsimalkan #kan #entilentilasiasi 2$
2$ 3dent3dentifikaifikasi pasiesi pasien perlunn perlunya pemaya pemasangasangan alat jaln alat jalan nafaan nafass buatan
buatan 4$
4$ PaPasasang mng mayayo bilo bila pea perlrluu 5$
5$ !ak!akukaukan fisin fisioteoteraprapi dada jii dada jika perka perlulu 6$
6$ KeluaKeluarkan rkan sekresekret dent dengan bgan batuk atuk atau atau suctisuctionon 7$
7$ )usku)uskultasi sltasi suara nauara nafas" cafas" catat adtat adanya suanya suara taara tambahambahann 8$
8$ !ak!akukaukan sun suctiction pon pada ada maymayoo 9$
9$ BerBerikaikan bronn bronkodkodilailator bitor bila pela perlurlu /$
/$ BerikBerikan pelembaan pelembab udara Kassa basah <a+b udara Kassa basah <a+l !embabl !embab /
///$$ )t)tuur r ini ntatake ke ununtut uk k cac airiran a n memengngopoptitimmalalkakann keseimbangan$
keseimbangan$ /1$
/1$ onitonitor respor respirasi dairasi dan statun status O1s O1 $-"gen Therap"
$-"gen Therap" /$
/$ BersiBersihkan hkan mulutmulut" hidu" hidung dng dan sean secret cret traketrakeaa 1$
1$ PerPertahtahankankan jalan jalan naan nafas yfas yang paang patenten 2$
2$ )tu)tur per peralralataatan on oksiksigegenasnasii 4$
4$ ononitoitor r alialiran ran oksoksigeigenn 5$
5$ PerPertahtahankankan pan posiosisi psi pasiasienen 6$
6$ OnserOnser#asi #asi adanyadanya tana tanda tada tanda hnda hipo#eipo#entilantilasisi 7$
7$ onitonitor adaor adanya kenya kecemascemasan pasan pasien terien terhadap hadap oksigoksigenasienasi ital sign )onitoring
ital sign )onitoring /$
/$ ononitoitor TDr TD" nad" nadi" si" suhuuhu" da" dan '' n '' 1$
1$ +at+atat adaat adanya flnya fluktuktuasuasi tekai tekanan danan darahrah 2$
2$ onitonitor (S sor (S saat paaat pasien bsien berbarerbaring" duing" duduk" atduk" atau berau berdiridiri 4$
4$ )usku)uskultasi ltasi TD paTD pada keda kedua ledua lengan ngan dan badan bandingndingkankan 5.
5. onitonitor TD" or TD" nadi" ''" nadi" ''" sebelsebelum" selama" dan um" selama" dan setelsetelahah akti#itas
akti#itas 6$
6$ ononitoitor kur kualialitas tas dardari nai nadidi 7$
7$ onitonitor for frekuerekuensi dnsi dan iran irama ama pernapernapasanpasan 8$
8$ ooninitotor sr suauara ra paparuru 9$
9$ ononitoitor pola pr pola pernernapaapasan absan abnornormalmal /$
/$ onitonitor suhu" *arnor suhu" *arna" dan kelemba" dan kelembaban kulaban kulitit //$
//$ onitonitor siaor sianosis pnosis perifeerifer r /1$
/1$ ononitoitor r adaadanya cushinya cushing ng tritriad ad -te-tekankanan an nadnadi i yayangng melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
melebar" bradikardi" peningkatan sistolik. 13.
/. Ketidakefektifan ,erfusi jaringan Definisi & Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan$
Batasan karakteristik & 'enal
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
;ematuria
Oliguri0anuria
>le#asi0penurunan B?<0rasio kreatinin Gastro 3ntestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak ada
<ausea
Distensi abdomen
<yeri abdomen atau tidak terasa lunak -tenderness. Peripheral
>dema
Tanda ;oman positif
Perubahan karakteristik kulit -rambut" kuku" air0kelembaban.
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru=biruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
@arna kulit pucat pada ele#asi" *arna tidak kembali pada penurunan kaki
+erebral
)bnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
N$% &
+irculation status
Tissue Perfusion : cerebral
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$klien menunjukkan keefektifan perfusi jaringan dengan
Kriteria Hasil &
a$ mendemonstr
asikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial -tidak lebih dari /5 mm;g.
b$ mendemonstr asikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian" konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c$ menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik" tidak ada gerakan gerakan in#olunter
NI% &
,eripheral (ensation )anage*ent 0)anaje*en sensasi perifer
/$ onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas0dingin0tajam0tumpul
1$ onitor adanya paretese
2$ 3nstruksikan keluarga untuk mengobser#asi kulit jika ada lsi atau laserasi
4$ Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5$ Batasi gerakan pada kepala" leher dan punggung 6$ onitor kemampuan B)B
7$ Kolaborasi pemberian analgetik 8$ onitor adanya tromboplebitis
9$ Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi Intrakranial ,ressure 0I%, )onitoring 0)onitor tekanan intrakranial
/$ Berikan informasi kepada keluarga 1$ Set alarm
2$ onitor tekanan perfusi serebral 4$ +atat respon pasien terhadap stimuli
5$ onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap akti#itas
6$ onitor jumlah drainage cairan serebrospinal 7$ onitor intake dan output cairan
8$ 'estrain pasien jika perlu 9$ onitor suhu dan angka @B+ /$ Kolaborasi pemberian antibiotik //$ Posisikan pasien pada posisi semifo*ler /1$ inimalkan stimuli dari lingkungan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Balikkan kapiler A 2 detik -+apillary refill.
)bnormal gas darah arteri
Bronkospasme Dyspnea )ritmia ;idung kemerahan 'etraksi dada <yeri dada
!aktor2faktor "ang #erhu#ungan &
;ipertensi
Diabetes melitus
;ipo#olemia 0 ;iper#olemia
)liran arteri 0 #ena terganggu 0 terputus
;ipo#entilasi
Kerusakan transport oksigen melalui al#eolar dan atau membran kapiler
Tidak sebanding antara #entilasi dengan aliran darah
Keracunan enim
Perubahan afinitas0ikatan O1 dengan ;b
Penurunan konsentrasi ;b dalam darah
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit -mis: D" ;iperlipidemia.
Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat -mis: merokok$ Gaya hidup monoton" trauma" obesitas" asupan garam" imobilitas.
erokok
Gaya hidup monoton 3. 4angguan ,ertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al#eoli
Batasan karakteristik &
p; darah arteri abnormal
N$%&
'espiratory Status : Gas eCchange
'espiratory Status : #entilation
(ital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan NI% &
'irwa" )anage*ent
/$ Buka jalan nafas" guanakan teknik chin lift atau ja* thrust bila perlu
1$ Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi 2$ 3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
pernafasan abnormal -mis: kecepatan" irama" kedalaman. Gangguan penglihatan Penurunan +O1 Takikardi ;iperkapnia samnolen 3ritabilitas ;ipoksia kebingungan nasal faring )GD <ormal sianosis
*arna kulit abnormal -pucat" kehitaman.
;ipoksemia
sakit kepala saat bangun !aktor faktor "ang #erhu#ungan &
ketidakseimbangan perfusi #entilasi
perubahan membran kapiler=al#eolar
selama,$ Gangguan pertukaran klien teratasi dengan
Kriteria hasil&
endemonstrasikan peningkatan #entilasi dan oksigenasi yang adekuat$
emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih" tidak ada sianosis dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" mampu bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips.
Tanda tanda #ital dalam rentang normal
)GD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas normal
buatan
4$ Pasang mayo bila perlu
5$ !akukan fisioterapi dada jika perlu 6$ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7$ )uskultasi suara nafas" catat adanya suara tambahan 8$ !akukan suction pada mayo
9$ Berika bronkodilator bial perlu /$ Barikan pelembab udara
//$ )tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan$
/1$ onitor respirasi dan status O1 Respirator" )onitoring
/$ onitor rata rata" kedalaman" irama dan usaha respirasi
1$ +atat pergerakan dada"amati kesimetrisan" penggunaan otot tambahan" retraksi otot supracla#icular dan intercostal
2$ onitor suara nafas" seperti dengkur
4$ onitor pola nafas : bradipena" takipenia" kussmaul" hiper#entilasi" cheyne stokes" biot
5$ +atat lokasi trakea
6$ onitor kelelahan otot diagfragma -gerakan paradoksis. 7$ )uskultasi suara nafas" catat area penurunan 0 tidak
adanya #entilasi dan suara tambahan
8$ Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9$ auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
'cidBase )anage*en /$ onitro 3( line
1$ Pertahankanjalan nafas paten 2$ onitor )GD" tingkat elektrolit
4$ onitor status hemodinamik-+(P" )P" P)P. 5$ onitor adanya tanda tanda gagal nafas 6$ onitor pola respirasi
7$ !akukan terapi oksigen 8$ onitor status neurologi 9$ Tingkatkan oral hygiene
5. N"eri 'kut Definisi :
pengalaman emosional Sensori yang tidak menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menggambarkan adanya kerusakan -)sosiasi Studi <yeri 3nternasional.: serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi E 6 bulan$
Batasan karakteristik &
Perubahan dalam selera makan dan minum
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernafasan
!aporan isyarat
diaforesis
Tingkah laku distraksi" -mis: jalan=jalan" menemui orang lain dan0atau akti#itas" akti#itas berulang= ulang.
engekspresikan perilaku -mis: gelisah" merengek" menangis.
asker *ajah -mis: mata kurang bercahaya" tampak kacau" gerakan mata berpencar"atau tetap pada satu fokus meringis.
Sikap melindungi area nyeri
%okus menyempit -mis: ggn persepsi nyeri" hambatan proses berfikir" penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan.
3ndikasi nyeri dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
elaporkan nyeri secara #erbal
Gangguan tidur !aktor "ang #erhu#ungan&
N$% &
Pain !e#el"
Pain control
+omfort le#el
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama$$$$$ nyeri pada klien berkurang atau hilang dengan
Kriteria Hasil &
ampu mengontrol nyeri -tahu penyebab nyeri" mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri" mencari bantuan.
elaporkan bah*a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
ampu mengenali nyeri -skala" intensitas" frekuensi dan tanda nyeri.
enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda #ital dalam rentang normal
NI% &
,ain )anage*ent
/$ !akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi" karakteristik" durasi" frekuensi" kualitas dan faktor presipitasi
1$ Obser#asi reaksi non#erbal dari ketidaknyamanan 2$ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien 4$ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5$ >#aluasi pengalaman nyeri masa lampau
6$ >#aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7$ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
8$ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan" pencahayaan dan kebisingan 9$ Kurangi faktor presipitasi nyeri
/$ Pilih dan lakukan penanganan nyeri -farmakologi" non farmakologi dan inter personal.
//$ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter#ensi /1$ )jarkan tentang teknik non farmakologi
/2$ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri /4$ >#aluasi keefektifan kontrol nyeri /5$ Tingkatkan istirahat
/6$ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
/7$ onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 'nalgesic 'd*inistration
/$ Tentukan lokasi" karakteristik" kualitas" dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
1$ +ek instruksi dokter tentang jenis obat" dosis" dan frekuensi
2$ +ek ri*ayat alergi
4$ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
)gen cidera -biologi" kimia" fisik" psikologis. nyeri
6$ Tentukan analgesik pilihan" rute pemberian" dan dosis optimal
7$ Pilih rute pemberian secara 3(" 3 untuk pengobatan nyeri secara teratur
8$ onitor #ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9$ Berikan analgesik tepat *aktu terutama saat nyeri hebat /$ >#aluasi efekti#itas analgesik" tanda dan gejala -efek
samping. 6. Resiko infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenetik
!aktor2faktor resiko &
Penyakit kronis -diabetes melitus" obesitas.
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat -gangguan" peritalsis" kerusakan integritas kulit" perubahan sekseri p;" penurunan kerja siliaris" pecah ketuban dini" pecah ketuban lama" merokok"
stasis cairan tubuh" trauma jaringan.
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder -penurunan hemoglobin" imunosepresi" supresi respon inflamasi.
(aksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat -*abah.
Prosedur 3nfasif
alnutrisi
N$% &
3mmune Status
Kno*ledge : 3nfection control
'isk control
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama$$$$$ masalah resiko infeksi teratasi dengan Kriteria Hasil &
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
endeskripsikan proses penularan penyakit" factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya"
enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
¨ah leukosit dalam batas normal
enunjukkan perilaku hidup sehat
NI% &
Infection %ontrol 0Kontrol infeksi
/$ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 1$ Pertahankan teknik isolasi
2$ Batasi pengunjung bila perlu
4$ 3nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5$ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6$ +uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera*tan
7$ Gunakan baju" sarung tangan sebagai alat pelindung 8$ Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
9$ Ganti letak 3( perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
/$ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
//$ Tingktkan intake nutrisi
/1$ Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection ,rotection 0proteksi terhadap infeksi /$ onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 1$ onitor hitung granulosit" @B+
2$ onitor kerentanan terhadap infeksi 4$ Batasi pengunjung
5$ Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6$ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7$ Pertahankan teknik isolasi k0p
9$ 3nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan" panas" drainase
/$ 3speksi kondisi luka 0 insisi bedah //$ Dorong masukkan nutrisi yang cukup /1$ Dorong masukan cairan
/2$ Dorong istirahat
/4$ 3nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /5$ )jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi /6$ )jarkan cara menghindari infeksi
/7$ !aporkan kecurigaan infeksi /8$ !aporkan kultur positif 7. Intoleransi aktivitas
Definisi & ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis pada seseorang untuk bertahan aau menyelesaikan akti#itas sehri=hari yang harus atau ingin dilakukan
Batasan karakteristik&
'espon tekanan darah abnormal terhadap akti#itas
'espon frekuensi jantung abnormal terhadap akti#itas
Perubahan >KG yang mencerminkan aritmia 0 iskemia
Ketidaknyamanan setelah berakti#itas
enyatakan merasa letih
enyatakan merasa lemah !aktor "ang #erhu#ungan &
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
3mmobilisasi
Gaya hidup yang dipertahankan -monoton.
N$% &
Self +are : )D!
Toleransi akti#itas
Konser#asi energi
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,$ klien bertoleransi terhadap akti#itas dengan Kriteria Hasil &
Berpartisipasi dalam akti#itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah" nadi dan ''
ampu melakukan akti#itas sehari hari -)D!Fs. secara mandiri
Keseimbangan akti#itas dan istirahat
ampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
!e#el kelemahan
>nergy psikomotor
Status kardiopulmonary adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi : pertukaran gas dan #entilasi adekuat
NI% &
'ctivit" Therap"
/$ Kolaborasikan dengan Tenaga 'ehabilitasi edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat$
1$ Bantu klien untuk mengidentifikasi akti#itas yang mampu dilakukan
2$ Bantu untuk memilih akti#itas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik" psikologi dan social
4$ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk akti#itas yang diinginkan 5$ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti#itas
seperti kursi roda" krek
6$ Bantu untu mengidentifikasi akti#itas yang disukai 7$ Bantu klien untuk membuat jad*al latihan di*aktu
luang
8$ Bantu pasien0keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam berakti#itas
9$ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berakti#itas
/$ Bantu pasien untuk mengembangkan moti#asi diri dan penguatan
//$ onitor respon fisik" emoi" social dan spiritual 8nerg" )anage*ent
/$ Obser#asi adanya pembatasan klien dalam melakukan akti#itas
1$ Dorong anal untuk mengungkapkan perasa an terhadap keterbatasan
4$ onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat 5$ onitor pasien a kan a danya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6$ onitor respon kardi#askuler terhadap akti#itas 7$ onitor pola tidur dan lamanya tidur0istirahat
pasien 9. Ha*#atan )o#ilitas !isik
Definisi & keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik&
Pengurangan reaksi *aktu
Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar
Kesulitan berpidah
Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa
Keterbatasan tentang gerak
Keterbatasan rentang gerak
Dyspenea
Berpindah=adanya tremor
Perubahan langkah
Postur yang tidak stabil
;ambatan berpindah
Pergerakan yang lambat
Tidak terkoordinasinya gerakan !aktor2faktor "ang #erhu#ungan&
3ntoleransi aktifitas
metabolisme sel
Kekakuan pada sendi
Kecemasan
Kurang dukungan ingkungan -mis: fisik 0 sosial .
Presentase bantuan layanan pada lansia
;amabatan kognitif
Kardio#askular
Kontraktur
Penurunan integritas tulang
Kepercayaan kebudayaan alnutrisi Penurunan kondisi edikasi Penurunan kesabaran N$% &
&oin mo#ement : )cti#e
obility le#el
Self care: )D!s
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama$$$$ masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan Kriteria Hasil&
Klien meningkat dalam aktifitas fisik
engerti dari tujuan peningkatan mobilitas
emperbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
emperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi -*alker.
NI% &
8-ercise therap" & a*#ulation
/$ onitoring #ital sign sebelm0sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
1$ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
2$ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4$ )jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5$ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6$ !atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan )D!s secara mandiri sesuai kemampuan
7$ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan )D!s ps$
8$ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan$
9$ )jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
;ambatan muskuloskeletal
Depresi
;ambatan neuromuskular
Penurunan kontrol otot
<yeri
Penurunan kekuatan otot
Pergerakan aktifitas fisik 3nisiatif berpindah Ketidaknyamanan Gaya hidup Gangguan sensorik :. Defisit perawatan diri
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan )D! pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi"
ketidakmampuan untuk berpakaian"
ketidakmampuan untuk makan"
ketidakmampuan untuk toileting %aktor yang berhubungan :
Kelemahan fisik
kerusakan kognitif atau perceptual"
kerusakan neuromuskular0 otot=otot saraf
N$% &
Self care : )cti#ity of Daily !i#ing -)D!s. Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama $$$$$ masalah defisit pera*atan diri teratasi dengan
Kriteria Hasil &
a$ Klien terbebas dari bau badan
b$ enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan )D!s
c$ Dapat melakukan )D!S dengan bantuan
NI% &
Self %are assistane & 'D;s
/$ onitor kemempuan klien untuk pera*atan diri yang mandiri$
1$ onitor kebutuhan klien untuk alat=alat bantu untuk kebersihan diri" berpakaian" berhias" toileting dan makan$
2$ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self=care$
4$ Dorong klien untuk melakukan akti#itas sehari=hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki$
5$ Dorong untuk melakukan secara mandiri" tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya$ 6$ )jarkan klien0 keluarga untuk mendorong
kemandirian" untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya$
7$ Berikan akti#itas rutin sehari= hari sesuai kemampuan$
8$ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan akti#itas sehari=hari
1<. Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit -dermis.
Gangguan permukaan kulit -epidermis.
N$% &
Tissue 3ntegrity : Skin and ucous embranes
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama $$$$$ masalah kerusakan integritas kulit
NI% &
,ressure )anage*ent
/$ )njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
1$ ;indari kerutan padaa tempat tidur
%aktor yang berhubungan : >ksternal :
;ipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
%aktor mekanik -misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka" tekanan" restraint.
3mmobilitas fisik
'adiasi
?sia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat=obatan 3nternal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
%aktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi -obesitas" kekurusan.
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor -elastisitas kulit.
teratasi dengan Kriteria Hasil &
a$ 3ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan -sensasi" elastisitas" temperatur" hidrasi" pigmentasi.
b$ Tidak ada luka0lesi pada kulit c$ Perfusi jaringan baik
d$ enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
e$ ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera*atan alam
4$ obilisasi pasien -ubah posisi pasien. setiap dua jam sekali
5$ onitor kulit akan adanya kemerahan
6$ Oleskan lotion atau minyak0baby oil pada derah yang tertekan
7$ onitor akti#itas dan mobilisasi pasien 8$ onitor status nutrisi pasien
9$ pasien dengan sabun dan air hangat
11. R es ik o % id er a
Definsi & berisiko mengalami cidera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defensif indi#idu$
!aktor resiko & >ksternal
ode transpor atau cara perpindahan
anusia atau penyedia pelayanan kesehatan -contoh : agen nosokomial.
Pola kepega*aian : kognitif" afektif" dan faktor psikomotor
%isik -contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat" bangunan dan atau perlengkapan.
<utrisi -contoh : #itamin dan tipe makanan.
Biologikal - contoh : tingkat imunisasi dalam
N$% :
'isk Kontrol
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama $$$$ masalah resiko injury teratasi dengan Kriteria Hasil &
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara0metode untukmencegah injury0cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan0perilaku personal
ampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
enggunakan fasilitas kesehatan yang ada
ampu mengenali perubahan status
NI% &
8nviron*ental )anage*ent safet" 0)anaje*en ;ingkungan
/$ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 1$ 3dentifikasi kebutuhan keamanan pasien" sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri*ayat penyakit terdahulu pasien
2$ enghindarkan lingkungan yang berbahaya -misalnya memindahkan perabotan.
4$ emasang side rail tempat tidur
5$ enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6$ enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien$
7$ embatasi pengunjung
8$ emberikan penerangan yang cukup
masyarakat" mikroorganisme.
Kimia -polutan" racun" obat" agen farmasi" alkohol" kafein nikotin" bahan penga*et" kosmetik" celupan -at *arna kain..
3nternal
Psikolgik -orientasi afektif.
al nutrisi
Bentuk darah abnormal" contoh : leukositosis0leukopenia" perubahan faktor pembekuan" trombositopeni" sickle cell"
thalassemia" penurunan ;b" 3mun=autoimum tidak berfungsi$
Biokimia" fungsi regulasi -contoh : tidak berfungsinya sensoris.
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
;ipoksia jaringan
Perkembangan usia -fisiologik" psikososial.
%isik -contoh : kerusakan kulit0tidak utuh" berhubungan dengan mobilitas.
kesehatan /$ engontrol lingkungan dari kebisingan
//$ emindahkan barang=barang yang dapat membahayakan
/1$ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit$
1+. Ketidaksei*#angan nutrisi kurang dari ke#utuhan tu#uh
Definisi : 3ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh$
Batasan karakteristik :
badan 1 atau lebih di ba*ah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari 'D) -'ecomended Daily )llo*ance.
embran mukosa dan konjungti#a pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan0mengunyah
!uka" inflamasi pada rongga mulut
udah merasa kenyang" sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
iskonsepsi
N$%&
<utritional status: )deHuacy of nutrient
<utritional Status : food and %luid 3ntake
<utritional Status : nutrient intake
@eight +ontrol
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama,$masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil &
a$ )danya peningkatan BB sesuai dengan tujuan b$ BB3 sesuai dengan tinggi badan
c$ ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d$ Tidak ada tanda= tanda malnutrisi
e$ enunjukkan penigkatan fungsi pengecapan dari menelan
f$ Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
NI% &
Nutrition )anage*en /$ Kaji adanya alergi makanan
1$ Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien$
2$ )njurkan pasien untuk meningkatkan intake %e 4$ )njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
#itamin +
5$ Berikan substansi gula
6$ Iakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7$ Berikan makanan yang terpilih - sudah dikonsultasikan dengan ahli gii.
8$ )jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian$
9$ onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori /$ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
//$ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
<yeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak -rontok.
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi" misinformasi %aktor yang berhubungan :
%aktor biologis
%aktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan untuk menelan makanan
%aktor psikologis
Nutrition )onitoring&
/$ BB pasien dalam batas normal 1$ onitor adanya penurunan berat badan
2$ onitor tipe dan jumlah akti#itas yang biasa dilakukan 4$ onitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5$ onitor lingkungan selama makan
6$ &ad*alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7$ onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8$ onitor turgor kulit
9$ onitor kekeringan" rambut kusam" dan mudah patah /$ onitor mual dan muntah
//$ onitor kadar albumin" total protein" ;b" dan kadar ;t /1$ onitor makanan kesukaan
/2$ onitor pertumbuhan dan perkembangan
/4$ onitor pucat" kemerahan" dan kekeringan jaringan konjungti#a
/5$ onitor kalori dan intake nuntrisi
/6$ +atat adanya edema" hiperemik" hipertonik papila lidah dan ca#itas oral$
/7$ +atat jika lidah ber*arna magenta" scarlet
Resiko 'spirasi
Definisi : 'esiko masuknya sekret sekret gastrointestinal " oropharingeal" benda=benda padat" atau cairan kedalam tracheobronkhial %aktor=faktor 'esiko :
peningkatan tekanan dalam lambung
selang makanan
situasi yang menghambat
ele#asi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya ka*at pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
<GT
N$% &
'espiratory Status : (entilation
)spiration control
S*allo*ing Status
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$resiko aspirasi tidak teratasi dengan Kriteria Hasil &
a$ Klien dapat bernafas dengan mudah" tidak irama" frekuensi pernafasan normal b$ Pasien mampu menelan" mengunyah
tanpa terjadi aspirasi" dan mampumelakukan oral hygiene
c$ &alan nafas paten" mudah bernafas" tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnorma
NI%&
'spiration precaution
/$ onitor tingkat kesadaran" reflek batuk dan kemampuan menelan
1$ onitor status paru 2$ Pelihara jalan nafas
4$ !akukan suction jika diperlukan 5$ +ek nasogastrik sebelum makan
6$ ;indari makan kalau residu masih banyak 7$ Potong makanan kecil kecil
8$ ;aluskan obat sebelumpemberian
Operasi0trauma *ajah" mulut" leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
!ambatnya pengosongan lambung
Kele#ihan olu*e %airan Dala* Tu#uh Definisi : 'etensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada *aktu yang singkat
)supan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah" tekanan arteri pulmonalis berubah" peningkatan +(P
Distensi #ena jugularis
Perubahan pada pola nafas" dyspnoe0sesak nafas" orthopnoe" suara nafas abnormal -'ales atau crakles." kongestikemacetan paru" pleural effusion
;b dan hematokrit menurun" perubahan elektrolit" khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung S333
'eflek hepatojugular positif
Oliguria" aotemia
Perubahan status mental" kegelisahan" kecemasan
%aktor=faktor yang berhubungan :
Penurunan fungsi ginjal
ekanisme pengaturan melemah
)supan cairan berlebihan
)supan natrium berlebihan
N$% &
>lectrolit and acid base balance
%luid balance
;ydration
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ masalah kelebihan #olume cairan dalam tubuh teratasi
Kriteria Hasil&
a$ Terbebas dari edema" efusi" anaskara b$ Bunyi nafas bersih" tidak ada
dyspneu0ortopneu
c$ Terbebas dari distensi #ena jugularis" reflek hepatojugular -J.
d$ emelihara tekanan #ena sentral" tekanan kapiler paru" output jantung dan #ital sign dalam batas normal
e$ Terbebas dari kelelahan" kecemasan atau kebingungan
f$ enjelaskanindikator kelebihan cairan
NI% &
!luid *anage*ent
/$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2$ Pasang urin kateter jika diperlukan
4$ onitor hasil l)b yang sesuai dengan retensi cairan -B?< " ;mt " osmolalitas urin .
5$ onitor status hemodinamik termasuk +(P" )P" P)P" dan P+@P
6$ onitor #ital sign
7$ onitor indikasi retensi 0 kelebihan cairan -cracles" +(P " edema" distensi #ena leher" asites.
8$ Kaji lokasi dan luas edema
9$ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung intake kalori harian
/$ onitor status nutrisi
//$ Berikan diuretik sesuai interuksi
/1$ Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum <a E /2 m>H0l
/2$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
!luid )onitoring
/$ Tentukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
1$ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan -;ipertermia" terapi diuretik" kelainan renal" gagal jantung" diaporesis" disfungsi hati" dll .
2$ onitor berat badan
4$ onitor serum dan elektrolit urine 5$ onitor serum dan osmilalitas urine 6$ onitor BP" ;'" dan ''
7$ onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
9$ +atat secara akutar intake dan output
/$ onitor adanya distensi leher" rinchi" eodem perifer dan penambahan BB
//$ onitor tanda dan gejala dari odema
/1$ Beri obat yang dapat meningkatkan output urin Kekurangan olu*e %airan Dala* Tu#uh
Definisi : Penurunan cairan intra#askuler" interstisial" dan0atau intrasellular$ 3ni mengarah ke dehidrasi" kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik :
Kelemahan
;aus
Penurunan turgor kulit0lidah
embran mukosa0kulit kering
Peningkatan denyut nadi" penurunan tekanan darah" penurunan #olume0tekanan nadi
Pengisian #ena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
;ematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika -kecuali pada third spacing.
%aktor=faktor yang berhubungan:
Kehilangan #olume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
N$%&
%luid balance
;ydration
<utritional Status : %ood and %luid 3ntake
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ masalah kekurangan #olume cairan dalam tubuh teratasi dengan
Kriteria Hasil &
a$ empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB" B& urine normal" ;T normal
b$ Tekanan darah" nadi" suhu tubuh dalam batas normal
c$ Tidak ada tanda tanda dehidrasi" >lastisitas turgor kulit baik" membran mukosa lembab" tidak ada rasa haus yang berlebihan
NI% &
!luid *anage*ent
/$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2$ onitor status hidrasi - kelembaban membran
mukosa" nadi adekuat" tekanan darah ortostatik ." jika diperlukan
4$ onitor #ital sign
5$ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung intake kalori harian
6$ Kolaborasikan pemberian cairan 3( 7$ onitor status nutrisi
8$ Berikan cairan 3( pada suhu ruangan 9$ Dorong masukan oral
/$ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output //$ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan /1$ Ta*arkan snack - jus buah" buah segar .
/2$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
/4$ )tur kemungkinan tranfusi /5$ Persiapan untuk tranfusi H"povole*ia )anage*ent
/$ onitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
1$ Pelihara 3( line
2$ onitor tingkat ;b dan hematokrit 4$ onitor tanda #ital
5$ onitor responpasien terhadap penambahan cairan 6$ onitor berat badan
7$ Dorong pasien untuk menambah intake oral 8$ Pemberian c airan 3# monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan#olume cairan 9$ onitor adanya tanda gagal ginjal
Hiperter*ia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau kon#ulsi -kejang.
kulit kemerahan
pertambahan ''
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat %aktor faktor yang berhubungan :
penyakit0 trauma
peningkatan metabolisme
akti#itas yang berlebih
pengaruh medikasi0anastesi
ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
N$%:
Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ masalam hipertermi teratasi dengan
Kriteria Hasil &
a$ Suhu tubuh dalam rentang normal b$ <adi dan '' dalam rentang normal
c$ Tidak a da p erubahan * arna k ulit d an tidak ada pusing" merasa nyaman
NI% &
!ever treat*ent
/$ onitor suhu sesering mungkin 1$ onitor 3@!
2$ onitor *arna dan suhu kulit 4$ onitor tekanan darah" nadi dan '' 5$ onitor penurunan tingkat kesadaran 6$ onitor @B+" ;b" dan ;ct
7$ onitor intake dan output 8$ Berikan anti piretik
9$ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
/$ Selimuti pasien //$ !akuk an tapid sponge /1$ Berikan cairan intra#ena
/2$ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila /4$ Tingkatkan sirkulasi udara
/5$ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Te*perature regulation
/$ onitor suhu minimal tiap 1 jam
1$ 'encanakan monitoring suhu secara kontinyu 2$ onitor TD" nadi" dan ''
4$ onitor *arna dan suhu kulit
5$ onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi 6$ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7$ Selimuti pasien untuk mencegah hilangn ya kehangatan tubuh
8$ )jarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9$ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
/$ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
//$ )jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
ital sign )onitoring
/$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
2$ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau berdiri
4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan
setelah akti#itas
6$ onitor kualitas dari nadi
7$ onitor frekuensi dan irama pernapasan 8$ onitor suara paru
9$ onitor pola pernapasan abnormal /$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit //$ onitor sianosis perifer
/1$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
/2$ dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign
Hipoter*i N$%&
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil &
a$ Suhu tubuh dalam rentang normal b$ <adi dan '' dalam rentang normal
NI% &
Te*perature regulation
/$ onitor suhu minimal tiap 1 jam
1$ 'encanakan monitoring suhu secara kontinyu 2$ onitor TD" nadi" dan ''
4$ onitor *arna dan suhu kulit
5$ onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi 6$ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7$ Selimuti pasien untuk mencegah hilangn ya kehangatan tubuh
8$ )jarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9$ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
/$ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
//$ )jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
/1$ Berikan anti piretik jika perlu ital sign )onitoring
/$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
2$ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau berdiri
4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan
setelah akti#itas
6$ onitor kualitas dari nadi
7$ onitor frekuensi dan irama pernapasan 8$ onitor suara paru
9$ onitor pola pernapasan abnormal /$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit //$ onitor sianosis perifer
/1$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
/2$ 3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign 'nsietas
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekha*atiran yang samar disertai respon autonom -sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi#idu.$ Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya$ ;al ini merupakan isyarat ke*aspadaan yang memperingatkan indi#idu akan adanya bahaya dan memberi kemampuan indi#idu untuk bertindak menghadapi ancaman$ Batasan Karakteristik:
Perilaku:
Penurunan produkti#itas
Gerakan yang irele#en
Gelisah
elihat sepintas
3nsomnia
Kontak mata yang buruk
)ffektif
%isiologis
Simpatik
Parasimpatik
Kognitif
%aktor yang berhubungan:
Perubahan dalam -status ekonomi" lingkungan" kesehatan" pola interaksi" fungsi peran" status
N$% &
)nCiety control
)nCiety !e#el
+oping Kriteria Hasil &
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
engidentifikasi" mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
(ital sign dalam batas normal
Postur tubuh" ekspresi *ajah" bahasa tubuh dan tingkat akti#itas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NI% &
'n-iet" Reduction 0penurunan kece*asan /$ Gunakan pendekatan yang menenangkan
1$ <yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
2$ &elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4$ Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
5$ Berikan informasi faktual mengenai diagnosis" tindakan prognosis
6$ Dorong keluarga untuk menemani anak 7$ !akukan back 0 neck rub
8$ Dengarkan dengan penuh perhatian 9$ 3dentifikasi tingkat kecemasan
/$ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
//$ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan" ketakutan" persepsi
/1$ 3nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
peran.
Pemajanan toksin
Terkait keluarga
;erediter
3nfeksi 0 kontaminan interpersonal
Penularan penyakit interpersonal
Kirisis situasional" krisis maturasi
Stress" ancaman kematian
Penyalahgunaan at
)ncaman pada-status ekonomi" lingkungan" kesehatan" pola interaksi" fungsi peran" status peran" konsep diri.
Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial0penting
Kebutuhan yang tidak dipenuhi
'esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b0d peningkatan afterload" #asokonstriksi"
hipertrofi0rigiditas #entrikuler" iskemia miokard
N$% &
• +ardiac Pump effecti#eness • +irculation Status
• (ital Sign Status
NI% &
%ardiac %are
/$ >#aluasi adanya nyeri dada - intensitas"lokasi" durasi.
1$ +atat adanya disritmia jantung
2$ +atat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4$ onitor status kardio#askuler
5$ onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6$ onitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
7$ onitor balance cairan
8$ onitor adanya perubahan tekanan darah
9$ onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
/$ )tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
//$ onitor toleransi akti#itas pasien
/1$ onitor adanya dyspneu" fatigue" tekipneu dan ortopneu
!luid )anage*ent
/$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2$ Pasang urin kateter jika diperlukan
4$ onitor status hidrasi - kelembaban membran mukosa" nadi adekuat" tekanan darah ortostatik ." jika diperlukan
5$ onitor hasil l)b yang sesuai dengan retensi cairan -B?< " ;mt " osmolalitas urin .
6$ onitor status hemodinamik termasuk +(P" )P" P)P" dan P+@P
7$ onitor #ital sign sesuai indikasi penyakit
8$ onitor indikasi retensi 0 kelebihan cairan -cracles" +(P " edema" distensi #ena leher" asites.
9$ onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis /$ Kaji lokasi dan luas edema
//$ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung intake kalori harian
/1$ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
/2$ onitor status nutrisi /4$ Berikan cairan
/5$ Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program /6$ Berikan cairan 3( pada suhu ruangan /7$ Dorong masukan oral
/8$ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output /9$ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 1$ Ta*arkan snack - jus buah" buah segar .
1/$ Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum <a E /2 m>H0l
11$ onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 12$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
14$ )tur kemungkinan tranfusi 15$ Persiapan untuk tranfusi !luid )onitoring
/$ Tentukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
seimbangan cairan -;ipertermia" terapi diuretik" kelainan renal" gagal jantung" diaporesis" disfungsi hati" dll .
2$ onitor berat badan
4$ onitor serum dan elektrolit urine 5$ onitor serum dan osmilalitas urine 6$ onitor BPE;'" dan ''
7$ onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
8$ onitor parameter hemodinamik infasif 9$ +atat secara akutar intake dan output
/$ onitor membran mukosa dan turgor kulit" serta rasa haus
//$ +atat monitor *arna" jumlah dan
/1$ onitor adanya distensi leher" rinchi" eodem perifer dan penambahan BB
/2$ onitor tanda dan gejala dari odema /4$ Beri cairan sesuai keperluan
/5$ Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
/6$ !akukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
ital (ign )onitoring
/$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
2$ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau berdiri
4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan
setelah akti#itas
6$ onitor kualitas dari nadi 7$ onitor adanya pulsus paradoksus 8$ onitor adanya pulsus alterans 9$ onitor jumlah dan irama jantung /$ onitor bunyi jantung
//$ onitor frekuensi dan irama pernapasan /1$ onitor suara paru
/2$ onitor pola pernapasan abnormal /4$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit /5$ onitor sianosis perifer
/6$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
