Diagnosa Nanda Nic Noc

(1)

1. 1. Ber

Bersih

sihan

an Jal

Jalan

an Naf

Nafas

as tid

tidak

ak efe

efekti

ktif

f

(1)

2 2.. P

Po

olla

a

N

Na

affa

as

s

ttiid

da

ak

k

e

effe

ek

kttiiff

((1

1))

3 3.. G

Ga

an

ng

gg

gu

ua

an

n

P

Pe

errttu

uk

ka

arra

an

n

g

ga

as

s

((2

2))

4 4.. K

Ku

urra

an

ng

g

P

Pe

en

ng

ge

etta

ah

hu

ua

an

n

((2

2))

5. 5. Ri

Risi

siko

ko s

s!i

!ira

rasi

si

(3

(3))

"

".. #

#ii!

!e

errtte

err$

$iia

a

((3

3))

%.

%. Ketid

Ketidakse

aksei$&an

i$&angan

gan nutri

nutrisi

si kuran

kurang

g dari

dari ke&u

ke&utuhan

tuhan tu&uh

tu&uh

(4)

'.

'. ef

efisi

isit

t ol

olu$e

u$e *ai

*airan

ran

(4)

+.

+. Kel

Kele&i

e&ihan

han ol

olu$e

u$e *ai

*airan

ran

(5)

1,.

1,. Risiko

Risiko infeksi

infeksi

(5)

11. 11. -ntoleransi

-ntoleransi aktiitas

aktiitas

(")

12. 12. Kerusakan

Kerusakan integritas

integritas kulit

kulit

(")

13.Ke/e$asan

(%)

13.Ke/e$asan

(%)

14.0akut

%

14.0akut

%

15. 15. Penurunan

Penurunan /urah

/urah antung

antung

'

1".

1". Perfusi

Perfusi aringan

aringan kardio!ul$onal

kardio!ul$onal tidak

tidak efektif

efektif

'

1%.

1%. Perfusi

Perfusi aringan

aringan /ere&ral

/ere&ral tidak

tidak efektif

efektif

+

1'.

1'. Perfusi

Perfusi aringan

aringan gastrointestinal

gastrointestinal tidak

tidak efektif

efektif

+

1+.

1+. Perfusi

Perfusi aringan

aringan renal

renal tidak

tidak efektif

efektif

1,

2,.

2,. efisit

efisit !eraatan

!eraatan diri

diri

11

21. 21. Risiko

Risiko gangguan

gangguan integritas

integritas kulit

kulit

11

22. 22. Ketidaksei$&anga

Ketidaksei$&angan

n nutrisi

nutrisi le&ih

le&ih dari

dari ke&utuhan

ke&utuhan tu&uh

tu&uh

12

23. 23.Ner

Neri

i akut

akut

12

24. 24. Neri

Neri Kronis

Kronis

13

25. 25. Gangguan

Gangguan $o&ilitas

$o&ilitas fisik

fisik

13

13 2".

2". Risiko

Risiko trau$a

trau$a

14

14 2%.

2%.Risik

Risiko

o -nur

-nur

14

14 2'.ual

15 2'.ual

15 2+.iare

15 3,.Konsti!asi

1"

3,.Konsti!asi

1"

31. 31. Gangguan

Gangguan !ola

!ola tidur

tidur

1%

3

32 2.. R

Re

ette

en

ns

si

i

u

urriin

n

1 1%

%

33. 33. Kerusakan

Kerusakan integritas

integritas aringan

aringan

1%

34. 34. Gangguan

Gangguan &od

&od i$age

i$age

1'

35. 35. anee$en

anee$en regi$en

regi$en tera!eutik

tera!eutik tidak

tidak efektif

efektif

1'

3".Kelelahan

1+

(2)

Diagnosa Keperawatan/ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Rencana keperawatan T

Tuujjuuaan n ddaan n KKrriitteerriia a HHaassiill IInntteerrvveennssii Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

berhubungan dengan:

--

Infeksi, disfungsi neuromuskular, Infeksi, disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus, alergi hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma jalan nafas, asma, trauma

--

Obstruksi jalan nafas : spasme jalanObstruksi jalan nafas : spasme jalan

nafas, sekresi tertahan, banyaknya nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. nafas. DS: DS:

--

DispneuDispneu DO: DO:

--

Penurunan suara nafasPenurunan suara nafas

--

OrthopneuOrthopneu

--

CyanosisCyanosis

--

elainan suara nafas !rales, "hee#ing$elainan suara nafas !rales, "hee#ing$

--

esulitan berbi%araesulitan berbi%ara

--

&atuk, tidak efekotif atau tidak ada&atuk, tidak efekotif atau tidak ada

--

Produksi sputumProduksi sputum

--

'elisah'elisah

--

Perubahan frekuensi dan irama nafasPerubahan frekuensi dan irama nafas

N*6 N*6



 (espiratory status : )entilation(espiratory status : )entilation



 (espiratory status : *ir"ay(espiratory status : *ir"ay paten%y

paten%y



 *spiration Control*spiration Control Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama ++++..pasien kepera"atan selama ++++..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : dibuktikan dengan kriteria hasil :



 endemendemonstraonstrasikan sikan batuk batuk efektefektifif dan suara nafas yang bersih, tidak dan suara nafas yang bersih, tidak ad

ada a sisiananososiis s dadan n dydyspspneneuu !mam

!mampu pu mengelmengeluarkan uarkan sputumsputum,, ber

bernafnafas as dengdengan an mudmudah, ah, tidtidakak ada pursed lips$

ada pursed lips$



 enenunjunjukkukkan an jaljalan an nafnafas as yanyangg paten !klien tidak merasa ter%ekik, paten !klien tidak merasa ter%ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal$

suara nafas abnormal$



 ampu ampu mengimengidentidentifikasfikasikan ikan dandan men%egah faktor yang penyebab. men%egah faktor yang penyebab.



 Saturasi O- dalam batas normalSaturasi O- dalam batas normal



 oto thorak dalam batas normaloto thorak dalam batas normal

 Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning.Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning.

 &erikan O- &erikan O- ++l/mnt, ++l/mnt, metode+++metode+++

 *njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam*njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam •

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi •

• 0akukan fisioterapi dada jika perlu0akukan fisioterapi dada jika perlu •

• eluarkan sekret dengan batuk atau su%tioneluarkan sekret dengan batuk atau su%tion •

• *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan*uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan •

• &erikan bronkodilator :&erikan bronkodilator :

--

++++++++++++++++++

--

+++++++++.+++++++++.

--

++++++++++++++++++ •

• onitor status hemodinamikonitor status hemodinamik •

• &erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab&erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab •

• &erikan antibiotik :&erikan antibiotik : ++++++++. ++++++++. ++++++++. ++++++++. •

• *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. •

• onitor respirasi dan status O-onitor respirasi dan status O-•

• PertaPertahankan hidrasi hankan hidrasi yang yang adekuaadekuat t untuk mengen%erkauntuk mengen%erkann sekret

sekret •

• 2elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan2elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi.

peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Rencana keperawatan T

Tuujjuuaan n ddaan n KKrriitteerriia a HHaassiill IInntteerrvveennssii Pola Nafas tidak efektif

Pola Nafas tidak efektif berhubungan berhubungan dengan :

dengan :

--

3iperventilasi3iperventilasi

--

Penurunan energi/kelelahanPenurunan energi/kelelahan

--

Perusakan/pelemahan muskulo4Perusakan/pelemahan muskulo4

skeletal skeletal

--

elelahan otot pernafasanelelahan otot pernafasan

--

3ipoventilasi sindrom3ipoventilasi sindrom

--

1yeri1yeri

--

e%emasane%emasan

--

Disfungsi 1euromuskulerDisfungsi 1euromuskuler

--

ObesitasObesitas

--

Injuri tulang belakangInjuri tulang belakang

DS: DS:

--

DyspneaDyspnea

--

1afas pendek1afas pendek

DO: DO:

--

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasiPenurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

--

Penurunan pertukaran udara per menitPenurunan pertukaran udara per menit

--

enggunakan otot pernafasanenggunakan otot pernafasan

tambahan tambahan

--

OrthopneaOrthopnea

--

Pernafasan pursed4lipPernafasan pursed4lip

--

5ahap ekspirasi berlangsung sangat5ahap ekspirasi berlangsung sangat

lama lama

--

Penurunan kapasitas vitalPenurunan kapasitas vital

--

(espirasi: 6 77 8 -9  /mnt(espirasi: 6 77 8 -9  /mnt

NOC: NOC:



(espiratory status : )entilation(espiratory status : )entilation



(espiratory status : *ir"ay paten%y(espiratory status : *ir"ay paten%y



)ital sign Status)ital sign Status Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +++..pasien kepera"atan selama +++..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: dibuktikan dengan kriteria hasil:



endeendemonstrmonstrasikaasikan n batuk batuk efektefektifif dan suara nafas yang bersih, tidak dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampu ada sianosis dan dyspneu !mampu men

mengelgeluaruarkan kan spusputumtum, , mammampupu be

bernrnafafas as dg dg mumudadah, h, titidadakakadada pursed lips$

pursed lips$



enenunjunjukkukkan an jaljalan an nafnafas as yangyang paten !klien tidak merasa ter%ekik, paten !klien tidak merasa ter%ekik, iram

irama a nafas, frekuensi pernafasannafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal$

suara nafas abnormal$



5anda 5anda vital dalam rentang5anda 5anda vital dalam rentang no

normrmal al !t!tekekananan an dadararah, h, nanadidi,, pernafasan$

pernafasan$

NIC: NIC: •

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi •

• Pasang mayo bila perluPasang mayo bila perlu •

• 0akukan fisioterapi dada jika perlu0akukan fisioterapi dada jika perlu •

• eluarkan sekret dengan batuk atau su%tioneluarkan sekret dengan batuk atau su%tion •

• *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan*uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan •

• &erikan bronkodilator :&erikan bronkodilator : 4+++++++.. 4+++++++.. ++++++++. ++++++++. •

• &erikan pelembab udara assa basah &erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab1aCl 0embab •

• *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. •

• onitor respirasi dan status O-onitor respirasi dan status O-

&ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea&ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea



Pertahankan jalan nafas yang patenPertahankan jalan nafas yang paten



Observasi adanya tanda tanda hipoventilasiObservasi adanya tanda tanda hipoventilasi



onitor adanya ke%emasan pasien terhadap oksigenasionitor adanya ke%emasan pasien terhadap oksigenasi



onitor onitor vital vital signsign



Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnikInformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.



*jarkan bagaimana batuk efektif*jarkan bagaimana batuk efektif



(3)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan Pertukaran gas

&erhubungan dengan :

è ketidakseimbangan perfusi ventilasi

è perubahan membran kapiler4alveolar DS:

è sakit kepala ketika bangun

è Dyspnoe è 'angguan penglihatan DO: è Penurunan CO-è 5akikardi è 3iperkapnia è eletihan è Iritabilitas è 3ypoia è kebingungan è sianosis

è "arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$

è 3ipoksemia

è hiperkarbia

è *'D abnormal

è p3 arteri abnormal

èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC:

 (espiratory Status : 'as e%hange

 eseimbangan asam &asa, ;lektrolit

 (espiratory Status : ventilation

 )ital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. 'angguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

 endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

 emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

 endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips$

 5anda tanda vital dalam rentang normal

 *'D dalam batas normal

 Status neurologis dalam batas normal

NIC :

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Pasang mayo bila perlu

• 0akukan fisioterapi dada jika perlu

• eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion

• *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan • &erikan bronkodilator <

4+++++++. 4+++++++. • &arikan pelembab udara

• *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. • onitor respirasi dan status

O-• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supra%lavi%ular dan inter%ostal • onitor suara nafas, seperti dengkur

• onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, %heyne stokes, biot

• *uskultasi suara nafas, %atat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

• onitor 55), *'D, elektrolit dan ststus mental • Observasi sianosis khususnya membran mukosa

• 2elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan !O-, Su%tion, Inhalasi$

• *uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kurang Pengetahuan

&erhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk men%ari informasi, tidak mengetahui sumber4sumber informasi.

DS: enyatakan se%ara verbal adanya masalah

DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:

 o"l"dge : disease pro%ess

 o"ledge : health &ehavior Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:

 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan se%ara benar

 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera"at/tim kesehatan lainnya

NIC :

• aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

• 2elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan %ara yang tepat.

• 'ambarkan tanda dan gejala yang biasa mun%ul pada penyakit, dengan %ara yang tepat

• 'ambarkan proses penyakit, dengan %ara yang tepat • Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan %ara yang

tepat

• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan %ara yang tepat

• Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan %ara yang tepat

• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan se%ond opinion dengan %ara yang tepat atau diindikasikan

• ;ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan %ara yang tepat

(4)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Aspirasi

DO:

-

Peningkatan tekanan dalam

lambung

-

elevasi tubuh bagian atas

-

penurunan tingkat kesadaran

-

peningkatan residu lambung

-

menurunnya fungsi sfingter

esofagus

-

gangguan menelan

-

1'5

-

Penekanan reflek batuk dan

gangguan reflek

-

Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC :

 (espiratory Status : )entilation

 *spiration %ontrol

 S"allo"ing Status Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama+. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  lien dapat bernafas dengan

mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

 Pasien mampu menelan,

mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

 2alan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa ter%ekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

 onitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

 onitor status paru

 Pelihara jalan nafas

 0akukan su%tion jika diperlukan

 Cek nasogastrik sebelum makan

 3indari makan kalau residu masih banyak

 Potong makanan ke%il ke%il

 3aluskan obat sebelumpemberian

 1aikkan kepala =>49? derajat setelah makan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Hipertermia

-

penyakit/ trauma

-

peningkatan metabolisme

-

aktivitas yang berlebih

-

dehidrasi

DO/DS:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi !kejang$ • kulit kemerahan

• pertambahan (( • takikardi

• ulit teraba panas/ hangat

NOC:

5hermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama+++..pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

 Suhu =@ 8 =AC

 1adi dan (( dalam rentang normal

 5idak ada perubahan "arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

 onitor suhu sesering mungkin

 onitor "arna dan suhu kulit

 onitor tekanan darah, nadi dan ((

 onitor penurunan tingkat kesadaran

 onitor B&C, 3b, dan 3%t

 onitor intake dan output

 &erikan anti piretik:

 elola *ntibiotik:+++++++++..

 Selimuti pasien

 &erikan %airan intravena

 ompres pasien pada lipat paha dan aksila

 5ingkatkan sirkulasi udara

 5ingkatkan intake %airan dan nutrisi

 onitor 5D, nadi, suhu, dan ((

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa$

(5)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh &erhubungan dengan :

etidakmampuan untuk memasukkan atau men%erna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:

-

1yeri abdomen

-

untah

-

ejang perut

-

(asa penuh tiba4tiba setelah makan

DO:

-

Diare

-

(ontok rambut yang berlebih

-

urang nafsu makan

-

&ising usus berlebih

-

onjungtiva pu%at

-

Denyut nadi lemah

NOC:

a. 1utritional status: *deua%y of nutrient

b. 1utritional Status : food and luid Intake

%. Beight Control Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama+.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

 *lbumin serum

 Pre albumin serum

 3ematokrit

 3emoglobin

 5otal iron binding %apa%ity

 2umlah limfosit

 aji adanya alergi makanan

 olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

 akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men%egah konstipasi

 *jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makanan harian.

 onitor adanya penurunan && dan gula darah

 onitor lingkungan selama makan

 2ad"alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

 onitor turgor kulit

 onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 3b dan kadar 3t

 onitor mual dan muntah

 onitor pu%at, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

 onitor intake nuntrisi

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

 olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti 1'5/ 5P1 sehingga intake %airan yang adekuat dapat dipertahankan.

 *tur posisi semi fo"ler atau fo"ler tinggi selama makan

 elola pemberan anti emetik:...

 *njurkan banyak minum

 Pertahankan terapi I) line

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan %avitas oval

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi efisit !olume Cairan

&erhubungan dengan:

-

ehilangan volume %airan se%ara

aktif

-

egagalan mekanisme pengaturan

DS :

-

3aus

DO:

-

Penurunan turgor kulit/lidah

-

embran mukosa/kulit kering

-

Peningkatan denyut nadi, penurunan

tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

-

Pengisian vena menurun

-

Perubahan status mental

-

onsentrasi urine meningkat

-

5emperatur tubuh meningkat

-

ehilangan berat badan se%ara tiba4

tiba

-

Penurunan urine output

-

35 meningkat

-

elemahan

NOC:

 luid balan%e

 3ydration

 1utritional Status : ood and luid Intake

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.. defisit volume %airan teratasi dengan kriteria hasil:

 empertahankan urine output sesuai dengan usia dan &&, &2 urine normal,

 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

 5idak ada tanda tanda dehidrasi, ;lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

 Orientasi terhadap "aktu dan tempat baik

 2umlah dan irama pernapasan dalam batas normal

 ;lektrolit, 3b, 3mt dalam batas normal

 p3 urin dalam batas normal

 Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

• Pertahankan %atatan intake dan output yang akurat • onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik $, jika diperlukan

• onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi %airan

!&E1 , 3mt , osmolalitas urin, albumin, total protein $

• onitor vital sign setiap 7?menit 8 7 jam • olaborasi pemberian %airan I)

• onitor status nutrisi • &erikan %airan oral

• &erikan penggantian nasogatrik sesuai output !?> 8

7>>%%/jam$

• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • olaborasi dokter jika tanda %airan berlebih mun%ul

meburuk

• *tur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi • Pasang kateter jika perlu

(6)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan !olume Cairan

-

ekanisme pengaturan melemah

-

*supan %airan berlebihan

DO/DS :

-

&erat badan meningkat pada

"aktu yang singkat

-

*supan berlebihan dibanding

output

-

Distensi vena jugularis

-

Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal !(ales atau %rakles$, , pleural effusion

-

Oliguria, a#otemia

-

Perubahan status mental,

kegelisahan, ke%emasan

NOC :

 ;le%trolit and a%id base balan%e

 luid balan%e

 3ydration

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. elebihan volume %airan teratasi dengan kriteria:

 5erbebas dari edema, efusi, anaskara

 &unyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

 5erbebas dari distensi vena jugularis,

 emelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign D&1

 5erbebas dari kelelahan, ke%emasan atau bingung

NIC :

• Pertahankan %atatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan

• onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi %airan

!&E1 , 3mt , osmolalitas urin $

• onitor vital sign

• onitor indikasi retensi / kelebihan %airan !%ra%les,

C)P , edema, distensi vena leher, asites$

• aji lokasi dan luas edema

• onitor masukan makanan / %airan • onitor status nutrisi

• &erikan diuretik sesuai interuksi • olaborasi pemberian obat:

... • onitor berat badan • onitor elektrolit

• onitor tanda dan gejala dari odema

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi

aktor4faktor risiko :

-

Prosedur Infasif

-

erusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

-

alnutrisi

-

Peningkatan paparan lingkungan

patogen

-

Imonusupresi

-

5idak adekuat pertahanan sekunder

!penurunan 3b, 0eukopenia, penekanan respon inflamasi$

-

Penyakit kronik

-

Imunosupresi

-

alnutrisi

-

Pertahan primer tidak adekuat

!kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik$

NOC :

 Immune Status

 no"ledge : Infe%tion %ontrol

 (isk %ontrol

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama++ pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

 lien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 enunjukkan kemampuan untuk men%egah timbulnya infeksi

 2umlah leukosit dalam batas normal

 enunjukkan perilaku hidup sehat

 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :

• Pertahankan teknik aseptif • &atasi pengunjung bila perlu

• Cu%i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kepera"atan

• 'unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung • 'anti letak I) perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum

• 'unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung ken%ing

• 5ingkatkan intake nutrisi

• &erikan terapi antibiotik:...

• onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Pertahankan teknik isolasi k/p

• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

• onitor adanya luka • Dorong masukan %airan • Dorong istirahat

• *jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 9 jam

(7)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Intoleransi akti"itas

• 5irah &aring atau imobilisasi • elemahan menyeluruh

• etidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan 'aya hidup yang dipertahankan. DS:

• elaporkan se%ara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. • *danya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :

• (espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas • Perubahan ;C' : aritmia, iskemia

NOC :

 Self Care : *D0s

 5oleransi aktivitas

 onservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas denganKriteria Hasil :

 &erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ((

 ampu melakukan aktivitas sehari hari !*D0s$ se%ara mandiri

 eseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

 aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

 onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

 onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi se%ara berlebihan

 onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas !takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pu%at, perubahan hemodinamik$

 onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

 olaborasikan dengan 5enaga (ehabilitasi edik dalam meren%anakan progran terapi yang tepat.

 &antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 &antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

 &antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 &antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

 &antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 &antu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luang

 &antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 &antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan 6 ;ksternal :

-

3ipertermia atau hipotermia

-

Substansi kimia

-

elembaban

-

aktor mekanik !misalnya : alat yang

dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint$

-

Immobilitas fisik

-

(adiasi

-

Esia yang ekstrim

-

elembaban kulit

-

Obat4obatan

Internal :

-

Perubahan status metabolik

-

5onjolan tulang

-

Defisit imunologi

-

&erhubungan dengan dengan

perkembangan

-

Perubahan sensasi

-

Perubahan status nutrisi !obesitas,

kekurusan$

NOC:

5issue Integrity : Skin and u%ous embranes

Bound 3ealing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan !sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi$

 5idak ada luka/lesi pada kulit

 Perfusi jaringan baik

 enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya sedera berulang

 ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami

 enunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC: Pressure #anagement

*njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

3indari kerutan pada tempat tidur

2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali

onitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

onitor aktivitas dan mobilisasi pasien

onitor status nutrisi pasien

emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,"arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus

*jarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka

olaburasi ahli gi#i pemberian diae 55P, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril

(8)

-

Perubahan status %airan

-

Perubahan pigmentasi

-

Perubahan sirkulasi

-

Perubahan turgor !elastisitas kulit$

DO:

-

'angguan pada bagian tubuh

-

erusakan lapisa kulit !dermis$

-

'angguan permukaan kulit

!epidermis$

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ke$emasan berhubungan dengan

aktor keturunan, risis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, an%aman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:

-

Insomnia

-

ontak mata kurang

-

urang istirahat

-

&erfokus pada diri sendiri

-

Iritabilitas

-

5akut

-

1yeri perut

-

Penurunan 5D dan denyut nadi

-

Diare, mual, kelelahan

-

'angguan tidur

-

'emetar

-

*noreksia, mulut kering

-

Peningkatan 5D, denyut nadi, ((

-

esulitan bernafas

-

&ingung

-

&loking dalam pembi%araan

-

Sulit berkonsentrasi

NOC :

-

ontrol ke%emasan

-

oping

Setelah dilakukan asuhan selama +++++klien ke%emasan teratasi dgn kriteria hasil:

 lien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala %emas

 engidentifikasi,

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol %emas

 )ital sign dalam batas normal

 Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya ke%emasan

NIC :

An%iet& Redu$tion 'penurunan ke$emasan( • 'unakan pendekatan yang menenangkan

• 1yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

• 2elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

• 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

• &erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

• 0ibatkan keluarga untuk mendampingi klien

• Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

• Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat ke%emasan

• &antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan ke%emasan

• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

• elola pemberian obat a nti %emas:...

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

)akut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi se%ara mandiri, komplikasi D, ditandai dengan

DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keper%ayaan diri, %emas DO :

Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan,

peningkatan ke"aspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pu%at, muntah, perubahan tanda4tanda vital

NOC :An%iet& $ontrol *ear $ontrol

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama...takut klien teratasi dengan kriteria hasil :

-

emiliki informasi untuk

mengurangi takut

-

enggunakan tehnik

relaksasi

-

empertahankan hubungan

sosial dan fungsi peran

-

engontrol respon takut

NIC:

Coping +nhan$ement

2elaskan pada pasien tentang proses penyakit

2elaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga

Sediakan reninfor%ement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut

Sediakan pera"atan yang berkesinambungan

urangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi

Dorong mengungkapkan se%ara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama

(9)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan $urah ,antung b/d gangguan

irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:

-

*ritmia, takikardia, bradikardia

-

Palpitasi, oedem

-

elelahan

-

Peningkatan/penurunan 2)P

-

Distensi vena jugularis

-

ulit dingin dan lembab

-

Penurunan denyut nadi perifer

-

Oliguria, kaplari refill lambat

-

1afas pendek/ sesak nafas

-

Perubahan "arna kulit

-

&atuk, bunyi jantung S=/S9

-

e%emasan

NOC :

• Cardia% Pump effe%tiveness • Cir%ulation Status

• )ital Sign Status • 5issue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan selama+++penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:

 5anda )ital dalam rentang normal !5ekanan darah, 1adi, respirasi$

 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

 5idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

 5idak ada penurunan kesadaran

 *'D dalam batas normal

 5idak ada distensi vena leher

 Barna kulit normal

NIC :

 ;valuasi adanya nyeri dada

 Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan %ardia% putput

 onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 onitor balan%e %airan

 onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 *tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 onitor toleransi aktivitas pasien

 onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 *njurkan untuk menurunkan stress

 onitor 5D, nadi, suhu, dan ((

 onitor )S saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 *uskultasi 5D pada kedua lengan dan bandingkan

 onitor 5D, nadi, ((, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 onitor jumlah, bunyi dan irama jantung

 onitor frekuensi dan irama pernapasan

 onitor pola pernapasan abnormal

 onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit

 onitor sianosis perifer

 onitor adanya %ushing triad !tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik$

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

 2elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

 Sediakan informasi untuk mengurangi stress

 elola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

 elola pemberian antikoagulan untuk men%egah trombus perifer

 inimalkan stress lingkungan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi ,aringan kardiopulmonal tidak

efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DS:

-

1yeri dada

-

Sesak nafas DO

-

*'D abnormal

-

*ritmia

-

&ronko spasme

-

apilare refill G = dtk

-

(etraksi dada

-

Penggunaan otot4otot tambahan

NOC :

 Cardia% pump ;ffe%tiveness

 Cir%ulation status

 5issue Prefusion : %ardia%, periferal

 )ital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan

selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi

dengan kriteria hasil:

 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

 C)P dalam batas normal

 1adi perifer kuat dan simetris

 5idak ada oedem perifer dan asites

 Denyut jantung, *'D, ejeksi fraksi dalam batas normal

NIC :

 onitor nyeri dada !durasi, intensitas dan faktor4faktor presipitasi$

 Observasi perubahan ;C'

 *uskultasi suara jantung dan paru

 onitor irama dan jumlah denyut jantung

 onitor angka P5, P55 dan *5

 onitor elektrolit !potassium dan magnesium$

 onitor status %airan

 ;valuasi oedem perifer dan denyut nadi

 onitor peningkatan kelelahan dan ke%emasan

 Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama &*&

 2elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak

 elola pemberian obat4obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.

(10)

 &unyi jantung abnormal tidak ada

 1yeri dada tidak ada

 elelahan yang ekstrim tidak ada

 5idak ada ortostatikhipertensi

 5ingkatkan istirahat !batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan$

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi ,aringan $erebral tidak efektif

b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DO

-

'angguan status mental

-

Perubahan perilaku

-

Perubahan respon motorik

-

Perubahan reaksi pupil

-

esulitan menelan

-

elemahan atau paralisis ekstrermitas

-

*bnormalitas bi%ara

NOC :

 1eurologi% status

 5issue Prefusion : %erebral Setelah dilakukan asuhan

selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan %erebral teratasi dengan

kriteria hasil:

 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

 5idak ada ortostatikhipertensi

 omunikasi jelas

 enunjukkan konsentrasi dan orientasi

 Pupil seimbang dan reaktif

 &ebas dari aktivitas kejang

 5idak mengalami nyeri kepala

NIC :

 onitor 55)

 onitor *'D, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

 onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

 onitor level kebingungan dan orientasi

 onitor tonus otot pergerakan

 onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

 onitor status %airan

 Pertahankan parameter hemodinamik

 5inggikan kepala >49?o

tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi ,aringan gastrointestinal tidak

efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DS:

-

1yeri

-

perut

-

ual DO

-

Distensi abdominal

-

&ising usus turun/ tidak ada

NOC :

 &o"l ;limination

 ;le%trolite and *%id &ase &alan%e

 luid &alan%e

 3idration

 5issue perfusion :abdominal organs

Setelah dilakukan asuhan

selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi

dengan kriteria hasil:

 2umlah, "arna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal

 5idak ada nyeri perut

 &ising usus normal

 5ekanan systole dan diastole dalam rentang normal

 Distensi vena leher tidak ada

 'angguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal

 1a, , Cl, Ca, g dan &iknat dalam batas normal

 5idak ada bunyi nafas tambahan

 Intake output seimbang

 5idak ada oedem perifer dan

NIC :

 onitor 55)

 onitor elektrolit

 onitor irama jantung

 Catat intake dan output se%ara akurat

 aji tanda4tanda gangguan keseimbangan %airan dan elektrolit !membran mukosa kering, sianosis, jaundi%e$

 elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

 olaborasi dengan ahli gi#i jumlah kalori dan jumlah #at gi#i yang dibutuhkan

 Pasang 1'5 jika perlu

(11)

asites

 5dak ada rasa haus yang abnormal

 embran mukosa lembab

 3ematokrit dalam batas normal

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi ,aringan renal tidak efektif b/d

gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,

3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DO

-

Penigkatan rasio ureum kreatinin

-

3ematuria

-

Oliguria/ anuria

-

Barna kulit pu%at

-

Pulsasi arterial tidak teraba

NOC :

 ;le%trolite and *%id &ase &alan%e

 luid &alan%e

 3idration

 5issue Prefusion : renal

 Erinari elimination Setelah dilakukan asuhan

selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria

hasil:

 5ekanan systole dan diastole dalam batas normal

 5idak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot

 1a, , Cl, Ca, g, &E1, Creat dan &iknat dalam batas normal

 5idak ada distensi vena leher

 5idak ada bunyi paru tambahan

 Intake output seimbang

 5idak ada oedem perifer dan asites

 5dak ada rasa haus yang abnormal

 embran mukosa lembab

 3ematokrit dbn

 Barna dan bau urin dalam batas normal

NIC :

 Observasi status hidrasi !kelembaban membran mukosa, 5D ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi$

 onitor 35, Ereum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin

 Observasi tanda4tanda %airan berlebih/ retensi !C)P menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites$

 Pertahankan intake dan output se%ara akurat

 onitor 55) Pasien 3emodialisis:

 Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

 Observasi reaksi tranfusi

 onitor 5D

 onitor &E1, Creat, 35 dan elektrolit

 5imbang && sebelum dan sesudah prosedur

 aji status mental

 onitor C5

Pasien Peritoneal Dialisis:

 aji temperatur, 5D, denyut perifer, (( dan &&

 aji &E1, Creat p3, 35, elektrolit selama prosedur

 onitor adanya respiratory distress

 onitor banyaknya dan penampakan %airan

(12)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi efisit pera-atan diri

&erhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan

lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri,

kerusakan persepsi/ kognitif, ke%emasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :

 Self %are : *%tivity of Daily 0iving !*D0s$

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Defisit pera"atan diri teratas dengan kriteria hasil:

 lien terbebas dari bau badan

 enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan *D0s

 Dapat melakukan *D0S dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : A.s

 onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri yang mandiri.

 onitor kebutuhan klien untuk alat4alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

 Sediakan bantuan sampai klien mampu se%ara utuh untuk melakukan self4%are.

 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari4hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

 Dorong untuk melakukan se%ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

 *jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

 &erikan aktivitas rutin sehari4 hari sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari4hari.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko gangguan integritas kulit

aktor4faktor risiko: ;ksternal :

-

3ipertermia atau hipotermia

-

Substansi kimia

-

elembaban udara

-

aktor mekanik !misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint$

-

Immobilitas fisik

-

(adiasi

-

Esia yang ekstrim

-

elembaban kulit

-

Obat4obatan

-

;kskresi dan sekresi

Internal :

-

Perubahan status metabolik

-

5ulang menonjol

-

Defisit imunologi

-

&erhubungan dengan dengan

perkembangan

-

Perubahan sensasi

-

Perubahan status nutrisi !obesitas,

kekurusan$

-

Perubahan pigmentasi

-

Perubahan sirkulasi

-

Perubahan turgor !elastisitas kulit$

-

Psikogenik

NOC :

-

5issue Integrity : Skin and u%ous

embranes

-

Status 1utrisi

-

5issue Perfusion:perifer

-

Dialiysis *%%ess Integrity

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. 'angguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

 elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

 enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya sedera berulang

 ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami

 Status nutrisi adekuat

 Sensasi dan "arna kulit normal

N-*: Pressure anagement

 *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 3indari kerutan padaa tempat tidur

 2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

 obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali

 onitor kulit akan adanya kemerahan

 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

 onitor aktivitas dan mobilisasi pasien

 onitor status nutrisi pasien

 emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

 'unakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien !&raden S%ale, Skala 1orton$

 Inspeksi kulit terutama pada tulang4tulang yang menonjol dan titik4titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

 2aga kebersihan alat tenun

 olaborasi dengan ahli gi#i untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

(13)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh &erhubungan dengan :

Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS :

-

0aporan adanya sedikit aktivitas

atau tidak ada aktivitas DO:

-

0ipatan kulit tri%ep G -? mm untuk

"anita dan G 7? mm untuk pria

-

&& -> H di atas ideal u ntuk tinggi

dan kerangka tubuh ideal

-

akan dengan respon eksternal

!misalnya : situasi sosial, sepanjang hari$

-

Dilaporkan atau diobservasi adanya

disfungsi pola makan !misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain$

-

onsentrasi intake makanan pada

menjelang malam

NOC :

 1utritional Status : food and luid Intake

 1utritional Status : nutrient Intake

 Beight %ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. etidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:

 engerti fa%tor yang meningkatkan berat badan

 engidentfifikasi tingkah laku diba"ah kontrol klien

 emodifikasi diet dalam "aktu yang lama untuk

mengontrol berat badan

 Penurunan berat badan 74-pounds/mgg

 enggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :

/eight #anagement

 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan && dan penurunan &&

 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi &&

 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan fa%tor herediter yang dapat mempengaruhi &&

 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan && berlebih dan penurunan &&

 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

 Perkirakan && badan ideal pasien Nutrition #anagement

 aji adanya alergi makanan

 olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

 *njurkan pasien untuk meningkatkan intake e

 *njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

 &erikan substansi gula

 akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men%egah konstipasi

 &erikan makanan yang terpilih ! sudah dikonsultasikan dengan ahli gi#i$

 *jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makanan harian.

 onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

 &erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

 aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

/eight redu$tion Assistan$e

 asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan &&

 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan &&

 5entukan tujuan penurunan &&

 &eri pujian/re"ard saat pasien berhasil men%apai tujuan

 *jarkan pemilihan makanan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi N&eri akut &erhubungan dengan:

*gen injuri !biologi, kimia, fisik, psikologis$, kerusakan jaringan DS:

-

0aporan se%ara verbal

DO:

-

Posisi untuk menahan nyeri

-

5ingkah laku berhati4hati

-

'angguan tidur !mata sayu, tampak

%apek, sulit atau gerakan ka%au, menyeringai$

-

5erfokus pada diri sendiri

-

okus menyempit !penurunan

persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan$

NOC :

 Pain 0evel,

 pain %ontrol,

 %omfort level

Setelah dilakukan tinfakan kepera"atan selama +. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: • ampu mengontrol nyeri !tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, men%ari bantuan$

• elaporkan bah"a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

• ampu mengenali nyeri !skala,

NIC :

 0akukan pengkajian nyeri se%ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 &antu pasien dan keluarga untuk men%ari dan menemukan dukungan

 ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen%ahayaan dan kebisingan

 urangi faktor presipitasi nyeri

 aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

 *jarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

 &erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ++...

 5ingkatkan istirahat

(14)

-

5ingkah laku distraksi, %ontoh : jalan4

jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang4ulang$

-

(espon autonom !seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil$

-

Perubahan autonomi% dalam tonus

otot !mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku$

-

5ingkah laku ekspresif !%ontoh :

gelisah, merintih, menangis, "aspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah$

-

Perubahan dalam nafsu makan dan

minum

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri$

• enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

• 5anda vital dalam rentang normal • 5idak mengalami gangguan tidur

berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

 onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi N&eri Kronis berhubungan dengan

ketidakmampuan fisik4psikososial kronis !metastase kanker, injuri neurologis, artritis$

DS:

-

elelahan

-

5akut untuk injuri ulang

DO:

-

*tropi otot

-

'angguan aktifitas

-

*noreksia

-

Perubahan pola tidur

-

(espon simpatis !suhu dingin,

perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan$

N*6

 Comfort level

 Pain %ontrol

 Pain level

Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:

 5idak ada gangguan tidur

 5idak ada gangguan konsentrasi

 5idak ada gangguan hubungan interpersonal

 5idak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan se%ara verbal

 5idak ada tegangan otot

NIC :

Pain anajemen

-

onitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

-

5ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

-

elola anti analgetik ...

-

2elaskan pada pasien penyebab nyeri

-

0akukan tehnik nonfarmakologis !relaksasi, masase

punggung$

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan mobilitas fisik

-

'angguan metabolisme sel

-

eterlembatan perkembangan

-

Pengobatan

-

urang support lingkungan

-

eterbatasan ketahan kardiovaskuler

-

ehilangan integritas struktur tulang

-

5erapi pembatasan gerak

-

urang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik

-

Indeks massa tubuh diatas A? tahun

per%entil sesuai dengan usia

-

erusakan persepsi sensori

-

5idak nyaman, nyeri

-

erusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler

-

Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina

-

Depresi mood atau %emas

NOC :

 2oint ovement : *%tive

 obility 0evel

 Self %are : *D0s

 5ransfer performan%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

 lien meningkat dalam aktivitas fisik

 engerti tujuan dari peningkatan mobilitas

 emverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

 emperagakan penggunaan alat &antu untuk mobilisasi !"alker$

NIC :

+%er$ise therap& : ambulation

 onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

 onsultasikan dengan terapi fisik tentang ren%ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

 &antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan %egah terhadap %edera

 *jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

 aji kemampuan pasien dalam mobilisasi

 0atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan *D0s se%ara mandiri sesuai kemampuan

 Dampingi dan &antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan *D0s ps.

 &erikan alat &antu jika klien memerlukan.

 *jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

(15)

-

erusakan kognitif

-

Penurunan kekuatan otot, kontrol dan

atau masa

-

eengganan untuk memulai gerak

-

'aya hidup yang menetap, tidak

digunakan, de%onditioning

-

alnutrisi selektif atau umum

DO:

-

Penurunan "aktu reaksi

-

esulitan merubah posisi

-

Perubahan gerakan !penurunan untuk

berjalan, ke%epatan, kesulitan memulai langkah pendek$

-

eterbatasan motorik kasar dan halus

-

eterbatasan (O

-

'erakan disertai nafas pendek atau

tremor

-

etidak stabilan posisi selama

melakukan *D0

-

'erakan sangat lambat dan tidak

terkoordinasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko trauma

aktor4faktor risiko Internal:

elemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan4mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

;ksternal: 0ingkungan

NOC :

• no"ledge : Personal Safety • Safety &ehavior : all Prevention • Safety &ehavior : all o%%uran%e • Safety &ehavior : Physi%al Injury • 5issue Integrity: Skin and u%ous

embran

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:

-

pasien terbebas dari trauma fisik

NIC :

+n"ironmental #anagement safet&

 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien

 enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnya memindahkan perabotan$

 emasang side rail tempat tidur

 enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

 enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

 embatasi pengunjung

 emberikan penerangan yang %ukup

 enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

 engontrol lingkungan dari kebisingan

 emindahkan barang4barang yang dapat membahayakan

 &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko In,ur&

aktor4faktor risiko : ;ksternal

-

isik !%ontoh : ran%angan struktur dan

arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan< mode transpor atau %ara perpindahan< anusia atau penyedia pelayanan$

-

&iologikal ! %ontoh : tingkat imunisasi

dalam masyarakat, mikroorganisme$

NOC : (isk ontrol Immune status Safety &ehavior

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. lien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:

 lien terbebas dari %edera

 lien mampu menjelaskan %ara/metode untukmen%egah

NIC : +n"ironment #anagement '#ana,emen lingkungan(

 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien

 enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnya memindahkan perabotan$

 emasang side rail tempat tidur

 enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

 enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

(16)

-

imia !obat4obatan:agen farmasi,

alkohol, kafein, nikotin, bahan penga"et, kosmetik< nutrien: vitamin, jenis makanan< ra%un< polutan$ Internal

-

Psikolgik !orientasi afektif$

-

al nutrisi

-

&entuk darah abnormal, %ontoh :

leukositosis/leukopenia

-

Perubahan faktor pembekuan,

-

5rombositopeni

-

Si%kle %ell

-

5halassemia,

-

Penurunan 3b,

-

Imun4autoimum tidak berfungsi.

-

&iokimia, fungsi regulasi !%ontoh :

tidak berfungsinya sensoris$

-

Disfugsi gabungan

-

Disfungsi efektor

-

3ipoksia jaringan

-

Perkembangan usia !fisiologik,

psikososial$

-

isik !%ontoh : kerusakan kulit/tidak

utuh, berhubungan dengan mobilitas$

injury/%edera

 lien mampu menjelaskan fa%tor risiko dari lingkungan/perilaku personal

 ampumemodifikasi gaya hidup untukmen%egah injury

 enggunakan fasilitas kesehatan yang ada

 ampu mengenali perubahan status kesehatan

 embatasi pengunjung

 emberikan penerangan yang %ukup

 enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

 engontrol lingkungan dari kebisingan

 emindahkan barang4barang yang dapat membahayakan

 &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi #ual berhubungan dengan:

-

Pengobatan: iritasi gaster, distensi

gaster, obat kemoterapi, toksin

-

&iofisika: gangguan biokimia !*D,

Eremia$, nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.

-

Situasional: faktor psikologis seperti

nyeri, takut, %emas. DS:

-

3ipersalivasi

-

Penigkatan reflek menelan

-

enyatakan mual / sakit perut

N*6

 Comfort level

 3idrasil

 1utritional Status Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:

 elaporkan bebas dari mual

 engidentifikasi hal4hal yang mengurangi mual

 1utrisi adekuat

 Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, 5D, 3C5 normal

NIC :

luid anagement

-

Pen%atatan intake output se%ara akurat

-

onitor status nutrisi

-

onitor status hidrasi !elembaban membran

mukosa, vital sign adekuat$

-

*njurkan untuk makan pelan4pelan

-

2elaskan untuk menggunakan napas dalam untuk

menekan reflek mual

-

&atasi minum 7 jam sebelum, 7 jam sesudah dan

selama makan

-

Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang

menyengat

-

&erikan terapi I) kalau perlu

-

elola pemberian anti emetik...

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi iare berhubungan dengan

-

psikologis: stress dan %emas

tinggi

-

Situasional: efek dari medikasi,

kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per 1'5

-

isiologis: proses infeksi,

inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS:

-

1yeri perut N*6 &o"l ;limination  luid &alan%e  3idration

 ;le%trolit and *%id &ase &alan%e Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:

 5idak ada diare

 eses tidak ada darah dan mukus

 1yeri perut tidak ada

 Pola &*& normal

NIC :

Diare anagement

-

elola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

-

;valuasi pengobatan yang berefek samping

gastrointestinal

-

;valuasi jenis intake makanan

-

onitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi

dan ulserasi

-

*jarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

-

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

men%atat "arna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

-

*jarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika