Askep TB Paru Aplikasi Nanda NIC NOC

Askep TB Paru Aplikasi Nanda NIC NOC

Ana Nurkhasanah Sunday, October 18, 2015 Askep KMB

Askep Tb Paru aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah penyakit tb paru atau TBC paru. Pada konsep askep tb paru pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.

Data Fokus Pengkajian Keperawatan menggunakan 13 domain nanda

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan Keperawatan TB Paru Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat adanya penyakit pernapasan seperti pneumonia dan lain-lain ada atau tidak.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP TB PARU MENGGUNAKAN 13 DOMAIN NANDA

PROMOSI KESEHATAN Data Subjektif:

Klien biasanya tidak tahu apa penyakitnya dan bagaimana cara mencegahnya.

DO:

KU klien tergantung dari derajat berat atau ringannya penyakit tb paru tersebut, ada yang KUnya baik da nada juga KUnya sudah memburuk.

TD bisa naik atau normal Nadi juga bisa naik atau nirmal

RR biasanya jika sudah kronis akan meningkat atau sesak Suhu tubuh biasanya tinggi atau juga dapat normal

NUTRISI DS:

BB biasanya mengalami penurunan dalam beberapa bulan terakhir. Perubahan selera makan biasanya menjadi anoreksia

DO:

BB biasanya turun dari sebelumnya

Intake atau output setiap hari biasanya kurang jika sudah parah

ELIMINASI

Sistem Urinarius DS:

BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal.

DO:

Sistem Gastrointestinal DS:

BAB biasanya normal

DO:

Pengkajian abdomen: Inspeksi perut datar Palpasi perut lembek Perkusi tidak ada distensi

Auskultasi bising usus biasanya normal

Sistem Integuman DS:

Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak

DO:

Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur dan istirahat DS:

Klien biasanya susah tidur karena sesak atau sering batuk dan demam di malam hari

DO:

Klien biasanya tampak susah tidur

Aktivitas DS:

Klien biasanya sering kelelahan dan sesak ADLsnya biasanya ada yang perlu bantuan

Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting bagaimana

DO:

Respon terhadap aktifitas biasanya takikardi, takipneau, kelelahan dan sesak.

DS:

BB menurun

DO:

Nadi cepat atau lambat TD biasanya naik atau turun

Auskultasi jantung, bunyi jantung normal atau tidak

Respirasi DS:

Sering batuk-batuk dan kadang juga hingga sesak

Karakteristik sputum biasanya kental dan jumlahnya banyak Klien biasanya mengeluh sesak jika kondisi berat

DO:

RR biasanya meningkat

Kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal Pola napas biasanya terkadang tidak teratur Pemeriksaan dada:

Inspeksi dada biasanya normal

Perkusi dada biasanya ada bagian yang suara redup Auskultasi dada biasanya juga timbul wheezing jika kronis Sputum biasanya keluar terus

PERSEPSI ATAU KOGNISI

Perhatian dan orientasi DS:

Tingkat pendidikan sampai dimana

Kesiapan untuk mendapatkan informasi kesehatan bagaimana Kurang pengetahuan tentang penyakit biasanya

DO:

Memori jangka panjang atau pendek bagaimana? Kesiapan belajar?

Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi?

DO:

Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu ada atau tidak Kelemahan fisik

Komunikasi DS:

Ungkapan pasien tentang masalahnya atau rasa takut dan kegelisahannya ada atau tidak?

DO:

Bahasa yang digunakan apa Kejelasan pengucapan bagaimana

Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran atau kata-kata

PERSEPSI DIRI DS:

Rasa cemas biasanya muncul saat sesak

DO:

Biasanya tampak cemas

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS DS:

Kemampuan untuk mengatasi rasa cemas bagaimana

DO:

Perilaku yang menampakkan rasa cemas seperti gelisah

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN DS:Kebutuhan akan selimut?

Panas atau dingin?

DO:

Suhu biasanya naik atau turun

KENYAMANAN DS:

Klien biasanya sesak jika sudah kronis

DO:

Tampak sering batuk-batuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU

Laboratorium : Biasanya diperiksa kuman BTA dari BTA I hingga III.

Radiologi : biasanya dilakukan foto thorak untuk melihat paru-paru klien apakah masih bagus atau sudah infeksi

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN TB PARU

1. Bersihanjalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.

2. Ketidakefektifanpola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai dengan takipneau atau RR lebih dari normal

3. Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang darikebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial.

4. Kurangpengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU

Diagnose 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

 Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas

 Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 Gangguan eksterm 2 Berat

3 Sedang 4 Ringan

5 Tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5 Kemudahan bernapas

Frekuensi dan irama pernapasan Pergerakan sputum keluar dari jalan napas

Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas

Pasien akan:

 Batuk efektif

 Mengeluarkan secret secara efektif

 Mempunyai jalan napas yang paten

 Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih

 Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal

 Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

 Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:

 Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain

 Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia

 Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan

 Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan

 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

Pengisapan jalan napas (NIC):

 Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal

 Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan

 Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung

 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan

 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam

 Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum

 Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas kolaboratif

 Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu

 Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung

 Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi

 Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol

 Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

 Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret

 Anjurkan penggunaan spirometer insentif

 Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam

 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri

 Berikan pasien dukungan emosi

 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada

 Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….

 Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu

 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret

 Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan dirumah

 Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah

 Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen

 Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan anak-anak

 Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat

 Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan

 Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Diagnose 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai dengan takipneau atau RR lebih dari normal

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

 Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan, status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital

 Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 gangguan eksterm 2 berat

3 sedang 4 ringan

5 tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5 Kedalaman inspirasi dan

kemudahan bernapas Ekspansi dada simetris Penggunaan otot aksesoris Suara napas tambahan Pendek napas

Pasien akan:

 Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 Mempunyai kecepatana dan irama napas normal

 Mempunyai paru dalam batas normal

 Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan

 Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah

 Mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Pantau adanya pucat dan sianosis

 Pantau efek obat pada status pernapasan

 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga

 Kaji kebutuhan insersi jalan napas

 Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator

Pemantauan pernapasan

 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

 Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta

 Pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur

 Pantau pola pernapasan

 Perhatikan lokasi trakea

 Auskultasi suara napas

 Pantau peningkatan kegelisahan

 Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik

 Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas

 Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:

 Memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah

 Tidak menggnakan karpet dilantai

 Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC

 Ajarkan teknik batuk efektif

 Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan

Aktivitas kolaboratif

 Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

 Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai gda, sputum, dan sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol

 Berikan obat bronkodilator sesuai program

 Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program

 Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas lain

 Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian

 Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu

 Tenagkan pasien selama periode gawat napas

 Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa

 Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret

 Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….

 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali

 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,

 Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

 Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan dirumah

 Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi rumah untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk bayi dan anak-anak

 Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi telungkup

 Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi jalan napas

Diagnose 3 : Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 Tidak adekuat

2 Sedikit adekuat

3 Cukup adekuat

4 Adekuat

5 Sangat adekuat

Indicator 1 2 3 4 5 Makanan oral, pemberian

makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total

Asupan cairan oral atau IV

 Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)

 Menjelaskan komponen gizi adekuat

 Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet

 Menoleransi diet yang dianjurkan

 Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal

 Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal

 Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi:

Pengkajian

 Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

 Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

Manajemen nutrisi:

 Ketahui makanan kesukaan pasien

 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

 Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Ajarkan metode untuk perencanaan makan

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal

 Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif

 Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein

 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan

 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi

 Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat

 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

 Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien

 Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’

 Suapi pasien jika perlu

 Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat jadwal makan jika perlu

Itulah tadi konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tb Paru mudah-mudahan dapat bermanfaat bagi anda.

Sumber:

Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domain-nanda/ di edit oleh admin portalperawat.com.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif ,dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI Media Aescullapius.

Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 6.Jakarta:EGC