LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL) DI RUANG RAWAT INAP ANGSANA RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah PPN XIII
Disusun Oleh : YUSNITA HEIDI LAURA
PPN 14273
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
A. PENGKAJIAN 1. Biodata
a. Identitas klien
1) Nama : Ny. E
2) Tempat tanggal lahir/umur : Bandung, 14-05-1989/25tahun 3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Suku bangsa : Sunda
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjan : Ibu Rumah Tangga 8) Status perkawinan : Menikah
9) Alamat : Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2 10) Tanggal masuk RS : 22-04-2015
11) No.Medrec : 0001446xxx
12) Diagnosa medis : Space Occupying Lesion b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Tn. H
2) Hubungan dengan klien : Suami klien
3) Alamat : Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2 2. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama : Nyeri kepala b. Riwayat kesehatan sekarang
12 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang untuk ke 4 kalinya. Kejang dengan mata ke kiri, menoleh ke lain diikuti dengan tangan membuka dan kaku seluruh tubuh, kejang sekitar 2 menit. Sebelum kejang pasien sadar dan saat kejang pasien tidak sadar. Adanya nyeri kepala sudah 3 minggu lalu terasa semakin lama semakin hebat terutama pagi hari. Lemah anggota gerak.
c. Riwayat penyakit masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah operasi dan mengalami penyakit serupa sebelumnya dan klien tidak mempunyai penyakit menular.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit berat, kronis dan menurun. Keluarga juga tidak ada yang pernah operasi.
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Meninggal dan menderita hepatitis : Garis keturunan
: Tinggal satu rumah : Klien
3. Pola aktifitas sehari-hari
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Pola Makan Dan Minum a. Makan: 1) Jenis makanan 2) Frekuensi 3) Jumlah makanan 4) Bentuk makanan 5) Makanan pantangan 6) Gangguan/keluhan b. Minum : 1) Jenis minuman 2) Frekuensi 3) Jumlah minuman 4) Gangguan/keluhan Masakan rumah 3xsehari 1 porsi Padat Asin Tidak ada Air putih 8 gelas/hari 1 gelas Tidak ada Masakan RS 3xsehari 1 porsi Padat Asin Tidak ada Air putih 8 gelas/hari 1 gelas Tidak ada 2 Pola Eliminasi a. BAB 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Konsistensi/warna 4) Bau 5) Gangguan/keluhan b. BAK 1x sehari Tidak tahu Kuning Berbau Tidak ada 1x sehari Tidak tahu Kuning Berbau Tidak ada
1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Warna 4) Bau 5) Gangguan/keluhan Tidak tentu Tidak tahu Jernih Tidak berbau Tidak ada 3x sehari Tidak tahu Jernih Tidak berbau Tidak ada 3 Pola Istirahat/Tidur a. Siang b. Malam
Tidak tentu, 2jam 9malam, 7jam Tidak tidur Sulit tidur 4 Personal Hygiene a. Mandi b. Cuci rambut c. Gosok gigi d. Ganti pakaian e. Gunting kuku f. Gangguan/masalah 2x sehari 1x sehari 2x sehari 2x sehari 1x sehari Sulit bergerak karena sakit 2x sehari 1x sehari 2x sehari 2x sehari 1x sehari Sulit bergerak karena sakit 5 Pola Aktifitas/Latihan Fisik
a. Mobilisasi/jenis aktifitas b. Waktu/lama/frekuensi c. Gangguan/masalah Banyak aktifitas 12jam Nyeri kepala Berbaring Tidak banyak Nyeri kepala 6 Kebiasaan Lain a. Merokok b. Alkohol Tidak merokok Tidak alkohol Tidak merokok Tidak alkohol 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum 1) Tingkat kesadran
Compos Mentis. GCS : E4,M6,V5
2) BB : 54 Kg TB : 155 Cm Skala Nyeri : 4/10 3) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : 120/70 mmHg b) Nadi : 84 x/menit c) Suhu : 36,8 C d) Respirasi : 20 x/menit b. Data Fisik (system)
1) System respirasi dan oksigenisasi
Obstruksi saluran nafas tidak ada, sesak nafas tidak ada, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak batuk, bunyi nafas normal, thorax simetris, sputum tidak ada.
Nadi 84 x/menit, konjungtiva merah muda, kulit tidak pucat, temperature hangat, bunyi jantung normal, CRT 2 detik, tidak ada edema,
3) System gastrointestinal
Makan frekuensi 2x sehari jumlah 1 porsi, ada mual, tidak ada muntah, BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek, sklera tidak ikterik, mukosa lembab, lidah merah muda, reflek menelan dan mengunyah dapat, abdomen bising usus 6x /menit, bentuk datar, stoma tidak ada, drain tidak ada.
4) System musculoskeletal
Tidak ada fraktur, mobilitas mandiri 5) System neurologi
Tidak ada kesulitan bicara, kelemahan alat gerak tidak ada 6) System urogenital
Perubahan pola BAK ada, frekuensi BAK 3x sehari warna bening, alat bantu tidak ada, stoma tidak ada.
7) System integument
Luka tidak ada, benjolan tidak ada, suhu hangat. 8) Hygiene
Aktifitas sehari-hari mandiri, penampilan bersih 9) Koping
Ekspresi wajah tenang, kemampuan bicara baik, koping mekanisme selalu dibantu bila ada masalah
10) Spiritual
Agama islam, tidak ada perubahan pola ibadah, respon akibat sakit cobaan hidup, dukungan dri lingkungan sangat mendukung
5. Data Psiko-Sosial-Spiritual a. Data psikoogis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis : Kecemasan 2) Persepsi terhadap penakit : takut akan proses penyakit 3) Harapan terhadap pelayanan keperawatan : dilayani baik b. Data social
1) Hubungan klien dengan orang lain sangat baik
2) Peran dan fungsi dalam keluarga berkurang karna tidak bisa menjaga dua orang anak
c. Data spiritual
B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (23-04-2015) MIKROBIOLOGI
Preparat BTA
Jenis sample : Sputum
Tanggal pemeriksaan : 23-04-2015 Volume sputum : 1 ml
Kualitas visual sputum : Liur 1. BTA tidak ditemukan Lekosit : <25/LpB Epitel : <10/LpB HEMATOLOGI
Laju endap darah : 20 mm/Jam (0-20) C. THERAPY
1. Dexametasone 4x1 amp IV 2. Ranitidine 2x1 amp IV 3. Fer 100gr tab 3x1 PO D. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Klien mengeluh Nyeri kepala Pusing Gelisah DO : Klien tampak Perubahan perilaku Mual
Bicara tidak jelas
Peningkatan tekanan intracranial
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal
O2 ke jaringan otak menurun Gangguan perfusi jaringan
serebral Gangguan perfusi jaringan serebral 2. DS : Klien mengeluh Nyeri kepala DO :
Wajah tampak kesakitan Skala nyeri lebih dari 4
Tekanan pada daerah dan lintasan motorik didekat
tumor
(0-10)
Perilaku berhati-hati
Hemiparese
Ujung bawah korteks prasentralis
Traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam
rongga intrakranial Merangsang cortex selebri Melapasken mediator kimia
(bradikinin dan histamin) Nyeri akut
3. DS : Klien mengeluh Mual
Nafsu makan berkurang DO :
Tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan
Muntah BB menurun Mukosa bibir pucat
Peningkatan tekanan intracranial
Terbentuknya edema sekitar tumor
Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal
Herniasi unkus atau serebellum
Kompresi medula oblongata
nausea, muntah proyektil
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh E. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b.d obstruksi ventrikel 2. Nyeri akut b.d peningkatan TIK
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSE TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan perfusi jaringan serebral b. d obstruksi ventrikel
Tupan: Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal
Tupen: Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal dengan kriteria: TTV normal, kesadaran pasien kembali seperti sebelum sakit, gelisah hilang, ingatanya kembali seperti sebelum sakit
1. Pantau status neurologis
dengan teratur dan
bandingkan dengan keadaan normalnya seperti GCS 2. Pantau frekuensi dan irama
jantung
3. Pantau suhu juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan selimut dan lakukan kompres hangat jika terjadi demam
4. Pantau masukan dan
pengeluaran, catat
karakteristik urin, tugor kulit dan keadaan membrane mukosa
5. Gunakan selimut hipotermia 6. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi seperti steroid, klorpomasin,
1. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensi TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan perkembangan dari kerusakan
2. Perubahan pada frekuensi dan disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma atau tekanan batang otak tentang ada tidaknya penyakit
3. Demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus
4. Hipertermi meningkatkan kehilangan air dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun
asetaminofen 6. Dapat menurunkan permebilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema, mengatasi menggigil yang dapat meningkatkan TIK, menurunkan metabolisme seluler/ menurunkan konsumsioksigen
2 Nyeri akut b. d peningkatan TIK
Tupan: nyeri berkurang selama perawatan
Tupen: Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam nyeri hilang dengan criteria: Nyeri hilang, pasien tenang, tidak terjadi mual muntah, pasien dapat beristirahat dengan tenang
1. Berikan lingkungan yang tenang
2. Tingkatkan tirah baring, bantu perawatan diri pasien 3. Letakkan kantung es pada
kepala, pakaian dingin diatas mata
4. Dukung pasien untuk menemukan posisi yang nyaman
5. Berikan ROM aktif/pasif
6. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung yang tidak ada demam
7. Kolaborasi pemberian obat analgetik seperti
1. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat
2. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
3. Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori akan menurunkan nyeri
4. Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut
5. Membantu merelaksasi ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri
6. Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit
asetaminofen, kodein sesuai indikasi. 3 Ketidakseimba ngan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d intake inadekuat
Tupan: Nutrisi terpenuhi dan adekuat.
Tupen: Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat dengan kriteria: mual/muntah hilang, nafsu makan meningkat, BB kembali seperti sebelum sakit
1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan 2. Beri makanan dalam jumlah
kecil dan sering 3. Timbang berat badan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Menentukan pemilihan terhadapjenis makanan sehingga pasien terlindungi dari aspirasi
2. Meningkatkan proses pencernaan dan kontraksi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan
3. Mengevaluasi keefektifan/ kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
4. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori\nutrisi
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Tgl dan jam Implementasi Evaluasi Nama dan
paraf 1 27-04-2015
Jam 07.45
Jam 08.15 Melakukan operan pagiMembereskan lingkungan dan tempat
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing O: Keadaan umum lemah
A: Masalah Nyeri, Perfusi dan Nutrisi
Jam 09.00 Jam 09.30 Jam 10.00 Jam 11.00 Jam 12.00 Jam 13.00 Jam 14.00 tidur pasien
Menyiapkan terapi obat di ruangan obat
Memantau Intake Output
Memberikan obat PO dan IV Dexametasone 4x1 amp IV Ranitidine 2x1 amp IV Fer 100gr tab 3x1 PO
Mengantar pasien ke EEG
Melakukan pengkajian keperawatan kasus (SOL 4.4)
TD : 110/80 N : 80x /menit R : 20x /menit S: 36,7 C
Memantau keadaan pasien : Pasien mengeluh nyeri kepala masih terasa
Memberikan lingkungan yang nyaman, memberikan posisi yang nyaman, menganjurkan tirah baring dan melatih ROM pasif dan aktif
Operan dengan shift ssore
belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 28-04-2015 Jam 14.00 Jam 15.00 Jam 16.00 Jam 16.30
Melakukan operan sore
Membereskan lingkungan dan tempat tidur pasien
Menyiapkan terapi obat di ruangan
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing, pasien mengatakan ada penurunan berat badan, pasien mengatakan ingin pulang. O: Keadaan umum lemah
A: Masalah Nyeri, Perfusi dan Nutrisi belum teratasi
Jam 17.00 Jam 17.30
Jam 19.00
Jam 21.00
obat
Memantau Intake Output
Memberikan obat PO dan IV Dexametasone 4x1 amp IV Ranitidine 2x1 amp IV Fer 100gr tab 3x1 PO
Memantau kedan umum pasien : keadaan umum pasien baik
Mengkaji Tanda vital TD : 120/80
N : 80x /menit R : 20x /menit S: 36,5 C
Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, memantau penurunan berat badan, memberikan lingkungan yang nyaman,
Melakukan operan malam
P : Lanjutkan intervensi
