SYARAT MENGAJUKAN ETHICAL CLEARANCE:
1. Proposal Penelitian (dijilid)
2. Mengisi Formulir Isian oleh Peneliti (ditanda tangani ka.dep. & stempel)
3. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek penelitian (dengan bahasa AWAM)
4. Lembar Persetujuan Subjek (Informed Consent) 5. Curriculum Vitae
6. Surat Pengantar dari Departemen 7. Rician Biaya Penelitian
8. Tanda tangan pengesahan di proposal penelitian
SEMUA SYARAT DIBUAT RANGKAP 2
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA TEL: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62 -61-8216264 Email:
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama Lengkap Anda:
1 SADDAM AKBAR
Alamat (harap ditulis dengan lengkap):
2 Jl. Sei Belutu No. 103 Telp/Fax/Hp/E-mail/lain-lain:
3 087868842408
Alamat lain yang dapat dihubungi:
4 -
Telp/Fax/Hp/E-mail/lain-lain:
5 061-8217588
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya):
6 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (JL. DR. MANSYUR No. 5 MEDAN)
Judul Penelitian:
7 GAMBARAN PERILAKU TENTANG SEKS BEBAS PADA PELAJAR SMA KEMALA BHAYANGKARI 1 MEDAN PADA TAHUN 2012
DAFTAR PERTANYAAN:
1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda:
Penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 60 (orang/ekor/lain - lain)*
3. Keterangan:
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek: (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alas an/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Manfaat:
- Sebagai masukan bagi pihak sekolah agar dapat mengenalkan pendidikan kesehatan reproduksi pada siswa dan s iswinya.
- Sebagai masukan bagi pihak -pihak yang membutuhkan baik dari kalangan akademis dan peneliti.
- Sebagai masukan bagi pelaksana pelayanan kesehatan sekolah agar dapat memberikan dan mengenalkan pendidikan seks remaja kepada anak didik.
Tujuan:
Tujuan Umum :
- Untuk mengetahui gambaran perilaku siswa tentang hubungan seks bebas Tujuan Khusus :
- Untuk mengetahui gambaran tentang hubungan seks bebas.
- Untuk mengetahui gambaran sikap siswa tentang hubungan seks bebas - Untuk mengetahui gambaran tindakan siswa ten tang hubungan seks bebas 6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.
- Tidak ada
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah per nah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti).
- Tidak pernah
Karena penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran perilaku seks bebas pada pelajar
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
- Tidak ada
9. Bahaya potensial yang lang sung atau tidak langsung, segera atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
- Tidak ada
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).
- Tidak ada
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
- Penelitian ini tidak dilakukan pad a orang sakit
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
- Secara acak/ ad random
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi subjek/objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula be rapa jumlah yang diberikan!
- Kewajiban merahasiakan identitas objek
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan penelitian (checklist yang benar):
a. Hubungan dokter-pasien
b. Hubungan guru-murid
c. Hubungan majikan-anak buah d. Mitra
e. Keluarga f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
Menggunakan kuesioner penelitian, kemudian melakukan metode wawancara kepada responden. Setelah melakukan wawancara kemudian menandai atau mencontreng pada pilihan jawaban yang tertera di kuesioner sesuai dengan jawaban responden.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu ha l penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
- Dengan menggunakan inform consent
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
b. Tidak
Medan,
Mengetahui: Menyatakan:
Dosen Pembimbing KTI Peneliti Utama
(DR. dr. Muhammad Fidel Ganis Siregar, M.Ked (OG),Sp.OG(K) ) (Saddam Akbar)
NIP. 196405301989031019 NIM. 0900100199
INFORMED CONSENT
Saya adalah mahasiswa program S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Gambaran Perilaku Tentang Seks Bebas Pada Pelajar SMA Kemala Bhayangkari 1 Pada tahun 2012
Setiap data yang ada pada kuesioner ini tidak akan disebarluaskan. Data - data tersebut hanya a kan digunakan untuk kepentingan penelitian dan segala kerahasiaan menjadi tanggungjawab peneliti. Sehingga saya mengharapkan jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara dan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Perilaku Tentang Seks Bebas Pada Pelajar SMA Kemala Bhayangkari 1 Pada tahun 2012”.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya sampaikan dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun
Responden Peneliti
( ) (Saddam Akbar)
KUESIONER
GAMBARAN PERILAKU TENTANG SEX BEBAS PADA PELAJAR SMA KEMALA BHAYANGKARI 1 MEDAN PADA
TAHUN 2012 No. Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
I. Pengetahuan remaja tentang hubungan seksual 1. Yang dimaksud dengan hubungan seksual ialah...
a. Pengetahuan mengenai berhubungan kelamin antara laki -laki dan perempuan
b. Kekuatan/dorongan hidup yang ada d iantara laki-laki dan perempuan yang memungkinkan terjadinya keturunan/kelangsungan hidup manusia
c. Persenyawaan, persetubuhan & aktivitas merangsang dari sentuhan kulit secara keseluruhan, sampai mempertemukan alat kemaluan laki -laki kedalam organ vital wanita
2. Yang dimaksud dengan hubungan seksual pranikah adalah….
a. Tindakan yang dilakukan seseorang untuk memuaskan nafsunya baik dengan lawan jenis maupun sesama jenisnya
b. Tindakan yang melibatkan sentuhan secara fisik anggota badan antara pri a dan wanita yang telah mencapai pada tahap hubungan intim tanpa ikatan perkawinan
c. Masuknya penis ke dalam vagina dengan dasar suka sama suka
3. Hubungan kelamin sebelum menikah dapat berakibat…..
a. Menyebabkan ketidaksuburan / kemandulan b. Menyebabkan penyakit kandungan
c. Menyebabkan kehamilan yang tidak diinginkan
4. Kehamilan dapat terjadi karena…..
a. Bertemunya antara sperma dan ovum
b. Bercumbu/bermesraan antara laki -laki dan perempuan c. Hubungan kelamin antara laki -laki dan perempuan
5. Yang dimaksud dengan Penyakit Menular Seksual adalah….
a. Penyakit yang diderita akibat ganti -ganti pasangan
b. Penyakit yang diderita orang -orang yang mempunyai perilaku seks menyimpang
c. Sekelompok penyakit yang ditularkan/menular m elalui hubungan seksual
6. Pada usia berapa melakukan hubungan sexual yang meningkatkan resiko terkena kanker rahim…
a. <17 tahun b. 17-20 tahun c. >20 tahun
7. Dampak psikologis yang dapat ditimbulkan akibat hubungan seksual pranikah adalah....
a. Pendiam, kaku, lebih suka menyendiri dan tidak mau berteman dengan orang lain
b. Putus sekolah c. Aborsi
8. Gangguan yang sering timbul pada seorang pria akibat melakukan hubungan seksual pranikah adalah….
a. Kemandulan
b. Akan terserang penyakit k elamin c. mpotensi dan ejakulasi dini
Sikap tentang Seks Pranikah Keterangan: S = setuju
TS = tidak setuju
Pertanyaan S TS
Perilaku seksual pranikah adalah hal yang tidak wajar untuk remaja yang bersekolah seperti kamu
Berhubungan kelamin dengan lawan jenis tanpa ikatan perkawinan adalah hal yang sah-sah saja asalkan dengan dasar rasa saling suka sama suka:
Sebaiknya memakai alat kontrasepsi ketika melakukan hubungan seksual pranikah
Berpegangan tangan merupakan hal yang wajar bagi saat berpacaran Berciuman adalah hal yang wajar dalam berpacaran
Kurangnya informasi yang tepat tentang kesehatan reproduksi dan seksualitas dapat menimbulkan kejadian hubungan seksual pranikah Remaja dipandang belum pantas mendapatkan pengetahuan tentang seksual
Menikah akibat kehamilan yang tidak diinginkan akan mengakibatkan kualitas hidup dan keluarga menurun
Bergonta-ganti pasangan merupakan hal yang wajar saat berpacaran Melakukan hubungan sexual di laur nikah didasari cinta sama cinta merupakan hal yang wajar
Film porno bukan salah satu pemicu untuk melakukan hubungan seksual pranikah
Menikah dini merupakan hal yang wajar
Kurangnya informasi yang tepat tentang kesehatan reproduksi dan seksualitas dapat menimbulkan kejadian hubungan seksual pranikah
Tingkat Kelas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Kelas X 19 27.1 27.1 27.1
Kelas XI 27 38.6 38.6 65.7
Kelas XII 24 34.3 34.3 100.0
Total 70 100.0 100.0
Jenis Kelamin
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid laki-laki 42 60.0 60.0 60.0
perempuan 28 40.0 40.0 100.0
Total 70 100.0 100.0
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 14 tahun 11 15.7 15.7 15.7
15 tahun 19 27.1 27.1 42.9
16 tahun 23 32.9 32.9 75.7
17 tahun 17 24.3 24.3 100.0
Total 70 100.0 100.0
Pengetahuan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid cukup 38 54.3 54.3 54.3
baik 32 45.7 45.7 100.0
Total 70 100.0 100.0
Pty 1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 66 94.3 94.3 94.3
salah 4 5.7 5.7 5.7
Total 70 100.0 100.0
Pty 2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 64 91.4 91.4 91.4
salah 6 8.6 8.6 8.6
Total 70 100.0 100.0
Pty 3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 61 87.1 87.1 87.1
salah 9 12.9 12.9 12.0
Total 70 100.0 100.0
Pty 4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 57 81.4 81.4 81.4
salah 13 18.6 18.6 18.6
Total 70 100.0 100.0
Pty 5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 49 70.0 70.0 70.0
salah 21 30.0 30.0 30.0
Total 70 100.0 100.0
Pty 6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 49 70.0 70.0 70.0
salah 21 30.0 30.0 30.0
Total 70 100.0 100.0
Pty 7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 46 65.7 65.7 65.7
salah 24 34.3 34.3 34.4
Total 70 100.0 100.0
Pty 8
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 55 78.6 78.6 78.6
salah 15 21.4 21.4 21.4
Total 70 100.0 100.0
Sikap
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid cukup 37 52.9 52.9 52.9
baik 33 47.1 47.1 100.0
Total 70 100.0 100.0
Skp 1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 52 74.3 74.3 74.3
salah 18 25.7 25.7 25.7
Total 70 100.0 100.0
Skp 2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 48 68.6 68.6 68.6
salah 22 31.4 31.4 31.4
Total 70 100.0 100.0
Skp 3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 51 72.9 72.9 72.9
salah 19 27.1 27.1 27.1
Total 70 100.0 100.0
Skp 4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 50 71.4 71.4 71.4
salah 20 28.6 28.6 28.6
Total 70 100.0 100.0
Skp 5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 46 65.7 65.7 65.7
salah 24 25.7 25.7 25.7
Total 70 100.0 100.0
Skp 6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 51 72.9 72.9 72.9
salah 19 27.1 27.1 27.1
Total 70 100.0 100.0
Skp 7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 55 78.6 78.6 78.6
salah 15 21.4 21.4 21.4
Total 70 100.0 100.0
Skp 8
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 54 77.1 77.1 77.1
salah 16 22.9 22.9 22.9
Total 70 100.0 100.0
Skp 9
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 48 68.6 68.6 68.6
salah 22 31.4 31.4 31.4
Total 70 100.0 100.0
Skp 10
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 53 75.7 75.7 75.7
salah 17 25.3 25.3 25.3
Total 70 100.0 100.0
Skp 11
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 44 62.9 62.9 62.9
salah 26 37.1 37.1 37.1
Total 70 100.0 100.0
Skp 12
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar 53 75.7 75.7 75.7
salah 17 25.3 25.3 25.3
Total 70 100.0 100.0
Jenis Kelamin * Hasil Pengetahuan Crosstabulation
Hasil Pengetahuan
Total cukup baik
Jenis Kelamin laki-laki Count 25 17 42
% within Hasil Pengetahuan
65.7% 53.1% 60.0%
perempuan Count 13 15 28
% within Hasil Pengetahuan
34.3% 46.9% 40.0%
Total Count 38 32 70
% within Hasil Pengetahuan
100.0% 100.0% 100.0%
Tingkatan kelas * Hasil Pengetahuan Crosstabulation
Hasil Pengetahuan
Total cukup baik
Tingkat Kelas
X Count 10 9 19
% within Hasil Pengetahuan
26.3% 28.1% 27.1%
XI Count 16 11 27
% within Hasil Pengetahuan
42.1% 34.4% 38.6%
XII Count 12 12 24
% within Hasil Pengetahuan
31.6% 37.5% 34.3%
Total Count 38 32 70
% within Hasil Pengetahuan
100.0% 100.0% 100.0%
Usia * Hasil Pengetahuan Crosstabulation
Hasil Pengetahuan
Total cukup baik
Usia 14 Count 6 5 11
% within Hasil Pengetahuan
15.8% 15.6% 15.8%
15 Count 12 7 19
% within Hasil Pengetahuan
31.6% 21.9% 27.1%
16 Count
% within Hasil Pengetahuan
14 36.8%
9 28.1%
23 32.9%
17 Count
% within Hasil Pengetahuan
6 15.8%
11 34.4%
17 24.2%
Total Count 38 32 70
% within Hasil Pengetahuan
100.0% 100.0% 100.0%
