DAFTAR CHECKLISTT PERTANYAAN UNTUK AKREDITASI DAFTAR CHECKLISTT PERTANYAAN UNTUK AKREDITASI
ADMINISTRAS
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN I DAN MANAJEMEN BAB IBAB I
Kriteria.1.1.1.
Kriteria.1.1.1. INDILATORINDILATOR DDOOKKUUMMEEN N YYAANNG G AADDAA KKEETT`` E P E P YYAA TTIIDDAAKK EP 2 EP 2 Ep 6 Ep 6 Kriteria 1.1.2. Kriteria 1.1.2. EP 1. EP 1. EP 3 EP 3 Kriteria 1.1.3. Kriteria 1.1.3. EP 1
EP 1 APAKAH ADA SOP PENGADUAN MASYARAKATAPAKAH ADA SOP PENGADUAN MASYARAKAT EP 2 EP 2 EP 3 EP 3 Kriteria 1.1.4. Kriteria 1.1.4. EP 1 EP 1 EP 2 EP 2 Kriteria 1.1.. Kriteria 1.1.. EP 1 EP 1 EP 2 EP 2 EP 4 EP 4 Kriteria 1.2.1 Kriteria 1.2.1 EP 1
EP 1 APAKAH ADA SK KA. PUSK TENTANG JENIS PELAYANANAPAKAH ADA SK KA. PUSK TENTANG JENIS PELAYANAN
EP 2 EP 2 Kriteria 1.2.2. Kriteria 1.2.2. EP 2 EP 2 Jumla Jumla ADA!TIDAK ADA!TIDAK ADA ADA AP
APAKAH SK AKAH SK KEPELA PUSKESMAS KEPELA PUSKESMAS TENTTENTANG JENIS"JENISANG JENIS"JENIS PELAYANAN PERNAH DIREN#ANAKAN DAN DI$UAT PELAYANAN PERNAH DIREN#ANAKAN DAN DI$UAT AP
APAKAH PERNAH AKAH PERNAH DI$AHAS DALAM DI$AHAS DALAM PERTEMUANPERTEMUAN TENTANG DOKUMEN %ISI DAN MISI
TENTANG DOKUMEN %ISI DAN MISI
APAKAH PERNAH DILAKUKAN RAPAT YANG MM$AHAS APAKAH PERNAH DILAKUKAN RAPAT YANG MM$AHAS TENT
TENTANG PEREN#ANAAN& IDENTI'IKASI ANG PEREN#ANAAN& IDENTI'IKASI DAN ANALISISDAN ANALISIS MENGENAI UMPAN $ALIK MASYARAKAT
MENGENAI UMPAN $ALIK MASYARAKAT
DAPATKAH SAUDARA MENUNJUKAN PADA KAMI $UKTI DAPATKAH SAUDARA MENUNJUKAN PADA KAMI $UKTI PERTEMUAN UMPAN $ALIK
PERTEMUAN UMPAN $ALIK
AP
APAKAH ADA AKAH ADA SOP KOMUNIKASI DENGANSOP KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
MASYARAKAT TUNJUKKAN PAD
TUNJUKKAN PADA KAMI A KAMI SOP #ARA SOP #ARA MEMOTI%MEMOTI%ASIASI PETUGAS UNTUK
PETUGAS UNTUK MELAKUKAN INO%MELAKUKAN INO%ASIASI
APAKAH PERNAH DIREN#ANAKAN PEM$UATAN APAKAH PERNAH DIREN#ANAKAN PEM$UATAN DOKUMEN RENSTRA& RUK DAN RPK
DOKUMEN RENSTRA& RUK DAN RPK
DAPATKAH SAUDARA MENUNJUKKAN SK PANITIA DAPATKAH SAUDARA MENUNJUKKAN SK PANITIA LOKAKARY
LOKAKARYA A PEREN#ANAAN PEREN#ANAAN PUSKESMASPUSKESMAS
TUNJUKKAN P
TUNJUKKAN PADA KAMI SK ADA KAMI SK KE$IJAKAN KA. PUSKKE$IJAKAN KA. PUSK TENTANG MKEANISME MONITORING
TENTANG MKEANISME MONITORING TUNJUKKAN PAD
TUNJUKKAN PADA KAMI A KAMI SK KA. SK KA. PUSK TENTANGPUSK TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORN
MONITORNG DAN #ARA G DAN #ARA MENILAI INERJAMENILAI INERJA AP
APAKAH ADA SOP RE%ISI& TUNJUKKAN AKAH ADA SOP RE%ISI& TUNJUKKAN PPADA KAMIADA KAMI SOP RE%ISI
SOP RE%ISI
AP
APAKAH ADA SK AKAH ADA SK KA. PUSK TENTANG SOSIALISASIKA. PUSK TENTANG SOSIALISASI PELAYANAN PUSKESMAS PADA SASARAN PROGRAM& PELAYANAN PUSKESMAS PADA SASARAN PROGRAM& PASIEN& KELUARGA PASIEN (
PASIEN& KELUARGA PASIEN (
TUNJUKAN P
TUNJUKAN PADA KAMI REKAM $UKTI ADA KAMI REKAM $UKTI PEM$ERIANPEM$ERIAN IN'ORMASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTORAL IN'ORMASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTORAL TUNJUKKAN PADA KAMI HASIL E%ALUASI DAN RTL TUNJUKKAN PADA KAMI HASIL E%ALUASI DAN RTL PENYAMPAIAN IN'ORMASI PADA SASARAN PROGRAM PENYAMPAIAN IN'ORMASI PADA SASARAN PROGRAM DAN
Ep * Ep * Ep 6
Ep 6 APAPAKAH ADA MEDIA AKAH ADA MEDIA KOMUNKOMUNIKASI IKASI DAN REKAM $UKTIDAN REKAM $UKTI Kriteria 1.2.4. Kriteria 1.2.4. EP 1 EP 1 Kriteria 1.2.. Kriteria 1.2.. EP 1 EP 1 EP 2
EP 2 APAKAH ADA SK KETENTUAN TATA NASKAHAPAKAH ADA SK KETENTUAN TATA NASKAH EP * EP * EP + EP + EP 1, EP 1, Kriteria 1.2.!. Kriteria 1.2.!. EP 1 EP 1 EP 4 EP 4 Kriteria 1.3.1. Kriteria 1.3.1. EP 1 EP 1 Kriteria 1.3.2. Kriteria 1.3.2. EP * EP *
TUNJUKAN SK DAN SOP TENTANG STRATEGI TUNJUKAN SK DAN SOP TENTANG STRATEGI KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
APAKAH ADA JAD-AL PELAKSANAAN KEGIATAN APAKAH ADA JAD-AL PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS SEPERTI POSYANDU& POS$INDU& POS PUSKESMAS SEPERTI POSYANDU& POS$INDU& POS LANSIA
LANSIA
TUNJUKAN PAD
TUNJUKAN PADA KAMI A KAMI SOP DAN KERANGKA SOP DAN KERANGKA A#UANA#UAN MINILOKAKARYA PUSKESMAS
MINILOKAKARYA PUSKESMAS
AP
APAKAH ADA AKAH ADA SK PELAKSANAAN SK PELAKSANAAN MONITORINGMONITORING KEGIATAN UKM DAN UKP
KEGIATAN UKM DAN UKP
APAKAH ADA SOP KEGIATAN KONSULTASI PETUGAS APAKAH ADA SOP KEGIATAN KONSULTASI PETUGAS KEPADA PENANGGUNG JA-A$ OELH PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG JA-A$ OELH PELAKSANA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM DAN PEAYANAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM DAN PEAYANAN APAKAH ADA SK KA. PUSK TENTANG KE-AJI$AN APAKAH ADA SK KA. PUSK TENTANG KE-AJI$AN MENJALANKAN TATA TERTI$ ADMINISTRASI MENJALANKAN TATA TERTI$ ADMINISTRASI
APAKAH ADA SOP KELUHAN DAN UMPAN $ALIK DARI APAKAH ADA SOP KELUHAN DAN UMPAN $ALIK DARI MASYARAKAT
MASYARAKAT
APAKAH ADA SK TENTANG PERTEMUAN E%ALUASI APAKAH ADA SK TENTANG PERTEMUAN E%ALUASI REN#ANA TINDAK LANJUT
REN#ANA TINDAK LANJUT
AP
APAKAH ADA SOP AKAH ADA SOP PENILAIAN KINERJA PIMPINAN DANPENILAIAN KINERJA PIMPINAN DAN PENANGGUNG JA-A$
PENANGGUNG JA-A$ AP
APAKAH ADA LAPORAN AKAH ADA LAPORAN PENILAIAN KINERJA DANPENILAIAN KINERJA DAN RTLNYA KE DIN
DAFTAR CHECKLISTT PERTANYAAN UNTUK AKREDIT ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN BAB II
NO 2.1. INDIKATOR YA 2.1.1 EP ADA 1 KRITERIA 2.1.1.
EP 1 Apaa a/a /0um Su/ la5aa a p/7a pu88ma8 KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Mapa $aua 98 pu88ma8 :/a p7ma EP 3
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Apaa a/a /0um 7apa 5 mm;aa8 a paaa 7uaa EP 2 Apaa /a pu88ma8 / pa<a / //
KRITERIA 2.1.4. EP 1
KRITERIA 2.1..
EP 1 $aamaa ma8m pm;la /a p7maa ;a7a KRITERIA 2.2.1.
EP 1
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 Apaa /laua aa aal88 ;uua aa KRITERIA 2.3.1.
EP 1 Apaa a/a 87uu7 07a8a8 pu88ma8 KRITERIA 2.3.2. EP 1 KRITERIA 2.3.3. KRITERIA 2.3.4. EP 1 KRITERIA 2.3..
EP 1 Apaa a/a ;u: pla8aaa aa 07a8 ;a a75a=a KRITERIA 2.3.!.
EP 1
KRITERIA 2.3.". EP 1
KRITERIA 2..3.#
EP 1 apaa a/a /0um pla8aaa SMD /a MMD KRITERIA 2.3.$. EP 1 KRITERIA 2.3.1%. EP 1 KRITERIA 2.3.11. EP 1 KRITERIA 2.3.12. TIDAK ADA
Apaa a/a /aa ?alua8 ;aua 98 pu88ma8 88ua /a 85a7a lua 8a
Apaa a/a a/a 7apa ?alua8 /a :/a la<u a 78/aa 8a7p7a8
Apaa a/a aal88 a u7aa ua8 pala pu88ma8& SK paaa Kapu8
Apaa /laua 808al8a8 u7aa ua8 0l pala pu88ma8& apaa a/a SK apu8
Apaa 8mua aa 8aa 88ua /a 8a/a7 0mp8 p70>85a
apaa a/a ;u: pla8aa l0aa75a pm;aa8a ?8 m8 u<ua aala 87a R7a
apaa a/a ;u: /0um pla8aaa pa7aa ;a a75a=a /alam mla8aaa ua8 /a au <a=a;
apaa a/a ;u: /0um pla8aaa 7<a pau <a=a; 88ua ?8 m8
Apaa /laua l0aa75a m& 0l0 u<ua /0um aa 78;u.
Apaa a/a ;uu pa/ua ;uu maual /alam mla8aaa pla5aa pu88ma8
KRITERIA 2.3.1. EP 1 KRITERIA 2.3.1!. EP 1 KRITERIA 2.3.1". EP 1 KRITERIA 2.4.1. EP 1 KRITERIA 2.4.2.
EP 1 apaa a/a SK pala Pu88ma8 a p7au7a 7al ;a 8a> KRITERIA 2..1.
EP 1
apaa a/a SK 07a uu pa :a a pl0la 07a KRITERIA 2..2.
EP 1
KRITERIA 2.!.1.
EP 1
apaa a/a /0um 7apa pla8aa ml0aa75a p7@aaa uu m5u8u p707am aa7a
apaa a/a SK papa pua8 pau<a=a; uaa /a /0um la 8;aa ;u:
apaa a/a SK pala pu88ma8 a pl0la >07ma8 /a a al88 /aa
apaa a/a SK pala pu88ma8 a a /a =a<;a 8a8a7a p707am pa/a pa8
apaa a/a /0um 07a a m007 pa :a 87a SOP 5a
apaa a/a SK ua8 pau<a=a; pl0la ;a7a /a >a78 87a /0um la
SI
DOKUMEN YAN& ADA KET. ADA ' YA TIDAK
DAFTAR CHECKLISTT PERTANYAAN UNTUK KE&IATAN AKREDITASI DI ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN BAB III
NO 3.1. INDIKATOR YA 3.1.1 EPE ADA
1 1 Apaa a/a SK Pau Ja=a; Muu 4 Apaa a/a SK K;<aa muu
31.6 Apaa a/a SKPapa I/a07 muu /a K7<a Pu88ma8 Apaa a/a SK Kpala Da8 Papa I/a07 muu /a K7<a Apaa a/a SK Kpala Da8 a SPM
3.1.1
2 Apaa a/a u7aa ua8& ==a /a au Maa<m Maa<m Muu
3 Apaa a/a P5u8ua P/0ma Paa muu l0aa75a /a 7<a 4 Apaa a/a L0aa75a P5u8ua K;<aa muu /a aa Nla
* Apaa a/a L0aa75a Palaa K0mm 3.1.2
1
2 Apaa a/a Upa5a p7;aa muu /:ap 5u pla5aa 3 Apaa a/a P7mua :<aua maa<m
4 Apaa a/a pla8aaaa :/a la<u Ha8l mua :<aua maa<m 3.1.3
1
a 7<a/ pmaama p7 /a paa a75a=a 2
uu m/:9a8 Pa Pa 7a 3
UKM /a UKP /a :/ala<u 3`1.4
1 Apaa a/a /aa I/a07 Muu!7<a ;a a/m&um&/a up
Apaa / aal88 /a a/a :/a la<u 7a/ap a8l aal88 /aa 7<a 2 Apaa a/a :m au/ 7al
apaa a/a pla8aaa au/ 7al Apaa a/a pla:a :m au/ 7al 3 Apaa a/a lap07a a8l au/ 7al 4
pla5aa pau <a=a; muu /a pala pu88ma8 * Apaa a/a lap07a :/a la<u mua au/ 7al
TIDAK ADA
Apaa a/a l0aa75a p5u8ua p707am muu pu88ma8 /a 8lamaa Pa8
Apaa a/a 808al8a8 ;<aa /a p707am muu /a p7a ma8 ma8 Ka75a=a
Apaa /alam l0aa75a a/a pm;aa8a p7a /alam Paa muu /a 7<a
Apaa a/a L0aa75a /a la8 S07 /a pua Pla5aa Pu88ma8&Ka/7
T00 Ma85a7aa Uu mla aau mm;7 / / u5u paa muu A/m
Apaa a/a RTL 7a/ap mua /a 70m/a8 a8l au/ 7al ma82 u
3.1.
1 Apaa a/a 7@aa a<;a/
2 Apaa a/a 87um a< ;a/ 7<a
3 Apaa a/a pla8aaa aa a<;a/ 7<a 4 Apaa a/a a8l aal88 a< ;a/
* Apaa a/a p5u8ua RTL a<;a/ 6 Apaa a/a pla8aaa RTL a<;a/
USKESMAS
NO 2.1. 2.1.1 EP 1 KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 1, EP3 1, EP4 1, Jumla 3, KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP 2 EP3 1, Jumla 2, KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 1, EP3 , Jumla 1* KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 * EP3 * EP4 * EP* * Jumla 2* KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 * EP3 , EP4 , EP* , EP6 , EP , Jumla 1, KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 1, EP3 1, EP4 1,
Jumla 4, KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 , EP3 * EP4 , EP* * Jumla 1* KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 1, EP3 , Jumla 2, KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 1, EP3 , Jumla 2, KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 , Jumla , KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 , EP3 , EP4 , EP* , EP6 , Jumla 1, KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 * EP3 1, Jumla 1* KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 , EP3 , EP4 , Jumla *
KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 , EP3 * EP4 1, Jumla 2, KRITERIA 2.. SKOR EP1 , EP2 , EP3 * Jumla * KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 , EP3 , Jumla , KRITERIA 2.3 SKOR EP1 1, EP2 * EP3 , EP4 , Jumla 1* KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 1, EP3 * EP4 * EP* 1, Jumla 4, KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 * EP3 1, EP4 1, EP* , Jumla 3* KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 , EP3 ,
Jumla , KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 , EP3 , EP4 , EP* , Jumla , KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 1, EP3 1, EP4 1, EP* 1, EP6 1, Jumla 6, KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 * EP3 * EP4 1, EP* , Jumla 3, KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 , EP3 , EP4 , EP* , Jumla * KRITERIA 2. SKOR EP1 * EP2 , EP3 , Jumla * KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 , Jumla , KRITERIA 2. SKOR
EP1 , EP2 , EP3 , Jumla , KRITERIA 2. SKOR EP1 , EP2 , EP3 , Jumla , KRITERIA 2. SKOR EP1 1, EP2 1, EP3 , EP4 , EP* * EP6 1, EP , EP+ , EPB , EP 1, 1, Jumla 4*
DAFTAR CHECKLISTT PERTANYAAN UNTUK PRAKTEK LAPAN&AN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN BAB II
INDIKATOR ADA'YA
Apaa a/a /0um Su/ la5aa a p/7a pu88ma8
Mapa $aua 98 pu88ma8 :/a p7ma
Apaa a/a /aa ?alua8 ;aua 98 pu88ma8 88ua /a 85a7a lua 8a
Apaa a/a /0um 7apa 5 mm;aa8 a paaa 7uaa Apaa /a pu88ma8 / pa<a / //
Apaa a/a a/a 7apa ?alua8 /a :/a la<u a 78/aa 8a7p7a8
$aamaa ma8m pm;la /a p7maa ;a7a
Apaa /laua aa aal88 ;uua aa
Apaa a/a 87uu7 07a8a8 pu88ma8
Apaa /laua 808al8a8 u7aa ua8 0l pala pu88ma8& apaa a/a S K apu8
Apaa 8mua aa 8aa 88ua /a 8a/a7 0mp8 p70>85a
Apaa a/a ;u: pla8aaa aa 07a8 ;a a75a=a
apaa a/a /0um pla8aaa SMD /a MMD
apaa a/a ;u: /0um pla8aaa 7<a pau <a=a; 88ua ?8 m8
Apaa /laua l0aa75a m& 0l0 u<ua /0um aa 78;u.
Apaa a/a ;uu pa/ua ;uu maual /alam mla8aaa pla5aa pu88ma8
Apaa mlaua aa 0mua8 7al / :a Maa<m
Apaa /laua p7mua a Am/al Pu88ma8
apaa a/a ;u: /0um pla8aaa pa7aa ;a a75a=a /alam mla8aaa ua8 /a au <a=a;
apaa /laua /:9a8 <a7a /a <<a7 >a8la8 5a8
apaa a/a SK papa pua8 pau<a=a; uaa /a /0um la 8;aa ;u:
apaa a/a SK pala pu88ma8 a pl0la >07ma8 /a aal88 /aa
apaa a/a SK pala pu88ma8 a a /a =a<;a 8a8a7a p707am pa/a pa8
apaa a/a SK pala Pu88ma8 a p7au7a 7al ;a 8a>
apaa a/a /0um 7apa pla8aa ml0aa75a p7@aaa uu m5u8u p707am aa7a
apaa a/a SK 07a uu pa :a a pl0la 07a
apaa a/a /0um 07a a m007 pa :a 87a SOP 5a
DOKUMEN YAN& ADA KET. TIDAK