Pedoman Pengendalian Dokumen Dan Rekaman

(1)

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DAN REKAMAN PELAKSASANAAN

KEGIATAN

(2)

(3)

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

A.

A. Latar BelakangLatar Belakang

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer. Untuk maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer. Untuk memudahkan

memudahkan didalam didalam pengelolaan pengelolaan dokumen dokumen penting penting ditentukan ditentukan sistem sistem pengendalianpengendalian dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan

diberlakukan pelaksanaannya, pelaksanaannya, sebagai sebagai pedoman pedoman didalam didalam pengelolaan pengelolaan dokumen dokumen didi Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan

pengelolaan dokumen dokumen maka maka wajib wajib disusun disusun Pedoman Pedoman Pengendalian Pengendalian Dokumen Dokumen dandan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas.

Rekaman Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas.

B.

B. Tujuan PedomanTujuan Pedoman 1.

1. Tujuan Umum :Tujuan Umum : Pedoman

Pedoman ini ini menguraikan menguraikan cara-cara untucara-cara untuk k menangani menangani semua semua dokumen dokumen yangyang berhubungan

berhubungan dengan dengan Sistem Sistem Manajemen Manajemen Mutu Mutu dan dan kinerja, kinerja, sehingga sehingga dokumen- dokumen-dokumen

dokumen tersebut tersebut dapat dapat dikendalikan dikendalikan dengan dengan baik baik sebelum sebelum dan dan setelahsetelah penerbitannya.

penerbitannya. 2.

2. Tujuan Khusus:Tujuan Khusus:

a.

a. _{Terkendalinya kerahasiaan do}_{Terkendalinya kerahasiaan dokumen proses}_{kumen proses perubahan, penerbitan,}_{perubahan, penerbitan, distribusi dan}_{distribusi dan}

sirkulasi dokumen. sirkulasi dokumen.

b.

b. _{Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara rekaman-}_{Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara}

rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu dan kinerja rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu dan kinerja

C.

C. Sasaran PedomanSasaran Pedoman Dokumen yang

Dokumen yang dijadikan acuan oleh dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan seluruh upaya dan pelayanan di pelayanan di PuskesmasPuskesmas Kandanghaur, rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau Kandanghaur, rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

D.

D. Ruang Lingkup PedomanRuang Lingkup Pedoman

Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang diterapkan di Puskesmas Kandanghaur dan yang berhubungan dengan itu mencakup diterapkan di Puskesmas Kandanghaur dan yang berhubungan dengan itu mencakup

(4)

semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian kegiatan dan hasilnya pada semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian kegiatan dan hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang diterapkan di

persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang diterapkan di Puskesmas.Puskesmas.

E.

E. Batasan OperasionalBatasan Operasional

1.

1. _{Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Kandanghaur dengan sistem}_{Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Kandanghaur dengan sistem}

pengelolaan

pengelolaan dokumen/surat dokumen/surat menyurat menyurat dan dan rekamam rekamam implementasi, implementasi, yang yang meliputimeliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun doku

perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.men akreditasi Puskesmas.

2.

2. _{Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan,}_{Dokumen ekternal}_{adalah: buku, peraturan, standar, surat keputu}_{standar, surat keputusan, kebijakan}_{san, kebijakan yang}_yang

merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas, merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,

3.

3. _{Dokumen/arsip aktif dokumen y}_{Dokumen/arsip aktif}_{dokumen yang frekuensi pemakaian}_{ang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih dipakai}_{masih tinggi/masih dipakai}

didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan, didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,

4.

4. _{Dokumen/arsip inaktif}_{Dokumen/arsip in}_{aktif dokumen y}_{dokumen yang frekuensi p}_{ang frekuensi pemakaiannya sudah}_{emakaiannya sudah rendah/sudah}_rendah/sudah

tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.

sudah pindah.

5.

5. _{Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori, disahkan dan ditanda-}_{Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori, disahkan dan}

ditanda-tangani oleh Kepala Puskesmas. tangani oleh Kepala Puskesmas.

F.

F. Landasan HukumLandasan Hukum 1.

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 2.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 TentangPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.

Praktik Dokter Gigi. 3.

(5)

BAB II

STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas Kandanghaur yang melaksanakan pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai Puskesmas dan Kepala Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian dokumen dan rekaman Puskesmas Kandanghaur. 1. Kualifikasi sumber daya manusia di Puskesmas Kandanghaur untuk Pelayanan

Klinis

No Jenis Ketenagaan Jumlah Keterangan

1 Dokter Umum : 1 Pelaksana Medis (PNS)

2 Dokter Gigi : 1 (PNS)

3 Perawat : 25 7 Perawat (PNS), 5 Perawat Honorer, 13 Perawat Magang

4 Perawat Gigi : 1 1 perawat Gigi (PNS)

5 Bidan : 24 15 Bidan PNS, 3 Bidan PTT, 6 Bidan Magang

6 Sanitarian :

-7 Pelaksana Gzi : 1 (PNS)

8 Promkes : 2 (PNS) 1 Promotor Kesehatan

9 Analis Lab. : 1 (magang)

7 Farmasi : 1 (PNS) 8 Pengandministrasia n umum : 4 4 (PNS) 12 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 3 3 (PNS)

13 Tenaga umum : 6 Supir Ambulance 1, Kebersihan 1, Penjaga Malam 2

(6)

2. Berikut ini kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial yang ada di Puskesmas Kandanghaur dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan yang ada di Puskesmas Kandanghaur:

3. K u a l i f i k a s i S D M

Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi

Pelayanan Promosi Kesehatan

Pendidikan Minimal D III

Pelaksana oleh 3 orang dengan latar belakang pendidikan S2 Kesehatan Promkes ,1 orang pendidikan S1 Kesehatan Gizi dan 1 orang pendidikan S1 Kesehatan Lingkungan.

Pelayanan Kesehatan Lingkungan

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan S1 Kesehatan Lingkungan.

Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

Pelaksana oleh 4 orang dengan latar belakang pendidikan D III Kebidanan 2 orang dan 2 orang D4 Kebidanan

Pelayanan Gizi Pendidikan Minimal D III

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan D4 Gizi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Pendidikan Minimal D III

Pelaksana oleh 7 orang dengan latar belakang pendidikan S1 Kesehatan Epidemiologi 2 orang, SPK 2 orang, S1 Ners Keperawatan 2 orang dan DIII Kebidanan 1 orang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Pendidikan Minimal D III

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan S1 Kesehatan Epidemiologi

Perawatan Kesehatan Masyarakat

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan SPK Keperawatan

(7)

Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi Pelayanan Kesehatan

Jiwa

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan S1 Ners Keperawatan

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Pelaksana oleh 2 orang dengan latar belakang pendidikan dokter gigi 1 orang dan 1 orang D III perawat gigi Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer Pendidikan Minimal D III

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan SPK

Pelayanan Kesehatan Olahraga

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan S1 Kesmas

Pelayanan Kesehatan Indra

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar

belakang pendidikan S1 Ners Keperawatan

Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan D4 Kebidanan Pelayanan Kesehatan Kerja Pendidikan Minimal D III

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan DIII Kebidanan

Usaha Kesehatan Sekolah

Pelaksana oleh 1 orang dengan latar belakang pendidikan S1 Ners Keperawatan

(8)

B. Distribusi Ketenagaan

Penanggung jawab program upaya kesehatan dan latar belakang profesinya adalah sebagai berikut:

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Promosi Kesehatan St.Nurmaidah , SKM.M.Kes.

Penyuluh Kesehatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Andi Imelda Atjo,SKM Sanitarian Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak,

dan Keluarga Berencana

Nasriyanty, S.ST Bidan

Pelayanan Gizi Hj.St.Kartini, S.SiT Nutrisionis

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

Hj.Sri Arfawati,SKM Epidemiologi

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

St.Rohani, SKM Epidemiologi

Perawatan Kesehatan Masyarakat Hj.Rosmiati Perawat

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Pelayanan Kesehatan Jiwa Noviana E.P,S.Kep, NS Perawat Pelayanan Kesehatan Gigi

Masyarakat

Drg. Hj. Melfina Syamsuddin Dokter Gigi

Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

Abidah Perawat

Pelayanan Kesehatan Olahraga

Andi Imelda Atjo,SKM Sanitarian

Pelayanan Kesehatan Indra dr.Hj.Fatimah Radhi,M.Kes Dokter Umum Pelayanan Kesehatan Usia

Lanjut

Dorkas Kendek , S.Tr.Keb Kebidanan

Pelayanan Kesehatan Kerja

Any Hardianti, Amd. Keb Kebidanan

(9)

3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan

Pelayanan Pemeriksaan dr. Hj.Fatimah Radhi,M.Kes Dokter Umum Pelayanan Kesehatan

Gigi dan Mulut

drg. Hj.Melfina Syamsuddin Dokter Gigi

Pelayanan KIA/KB Nasriyanty,S.ST Bidan

Pelayanan Ruang

Tindakan

Pratiwi Haruna,S.Kep,Ns. Perawat

Pelayanan Gizi Hj.St.Kartini,S.SIT Nutrision

Pelayanan Kefarmasian Sulastry Umar,Apt Apoteker Pelayanan

Laboratorium

SriHartini,Amd.AK Pranata Lab

Pelayanan Kesehatan Perorangan

(10)

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Puskesmas Kandanghaur sebagai salah satu puskesmas rawat jalan yang ada di Kota Makassar, berada di jalan Abd. Dg. Sirua No. 158 Kelurahan Masale Kecamatan Panakkukang dengan luas wilayah 362 km2, luas tanah 322 m2 dan luas bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m2 sedangkan lantai bawah seluas 186 m2 1. Lantai Bawah

(11)

2. Lantai Atas B. Standar Fasilitas

Standar Fasilitas Puskesmas Kandanghaur dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan prasarana yang berupa :

1. Gedung

Pada tanggal 16 Januari 2017 Puskesmas Kandanghaur menempati gedung berlantai 2 yang sudah direnovasi dengan luas tanah 322 m2 dan luas bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m2 Sedangkan lantai bawah seluas 186 m2.

2. Transportasi

Transportasi yang dimiliki Puskesmas Kandanghaur terdiri dari kendaraan roda dua ( sepeda motor ) sebanyak empat ( 4 ) buah dan ambulance satu ( 1 ) buah serta 1 buah mobil home care.

A. Sarana Prasarana Ruangan 1) Ruangan Loket

Dilengkapi dengan sarana :

- _{Mesin antian 1} _{- keyboard 2 buah} - _{komputer 3 buah} _{- printer 2 buah}

- _{CPU 2 buah} _{- Ac 1 buah}

2) Ruang Apotik

- _{Komputer 1 buah - printer 1 buah} - _{Ac 1 buah}

3) Ruang Poli Umum

- _{Komputer 2 buah} _{- Ac 1 buah}

- _{Printer 1 buah} _{- Keybord 2 buah}

4) Ruang Poli Gigi

- _{Komputer 1 buah - Ac 1 buah}

- _{Printer 1 buah} _{- Keybord 1 buah} - _{Sterilisator 1 buah} _{- CPU 1 buah} - _{Dispenser 1 buah - Kompressor 1 buah} - _{Dental unit 1 buah}

5) Ruang Laboratorium

- _{Komputer 1 buah} _{- Kipas angin 1 buah} - _{Kulkas 1 buah} _{- Keybord 1 buah}

(12)

- _{Mikroskope 1 buah} _{- Centrifuge 1 buah}

6) Ruang Sterilisator

- _{Ice lined refrigerator}

7) Ruang KIA

- _{Komputer 1 buah} _{- Ac 1 buah}

- _{CPU 1 buah} _{- Pemusnahan jarum suntik 1 buah}

8) Ruang KB/ imunisasi :

- _{Kipas Angin 1 buah} _{- Laptop 1 buah} - _{Sterilisator 1 buah}

9) Ruang Telemedicine :

- _{Komputer 1 buah - kipas 1 buah}

- _{CPU 1 buah} _{- USG}

- _EKG

10) Ruang UGD

- _{Kipas Angin 1 buah} - _{Sterilisator 1 buah}

11) Ruang Pertemuan

- _{Ac 2 buah}

12) Ruang TB/Kusta

- _{Kipas 1 buah}

13) Ruang Promkes dan Haji

- _{CPU 1 buah} _-TV

- _LCD _{- Sound Sistem}

14) P2PL

15) Ruang Tata Usaha (Administrasi)

- _{Komputer 1 buah - Ac 1 buah}

(13)

- _{Komputer 1 buah} _{- Ac 1 buah} - _{Printer 2 buah} _{- Keybord 1 buah} - _{Mesin laminating 1 buah}

17) Ruang Kapus

- _{TV1 buah} _{- Ac 1 buah}

(14)

BAB IV

TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan

1. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Kandanghaur a. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas Kandanghaur dan di simpan/dikendalikan oleh administrasi (TU)

b. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”

c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar Puskesmas Kandanghaur digunakan untuk keperluan insidentil, tidak tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab Manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen Tidak Terkendali.

Terkendali Copy No: Dikeluarkan Oleh: Tgl.Dikeluarkan: Diterima Tidak Terkendali Copy No: Dikeluarkan Oleh: Tgl.Dikeluarkan: Diterima

(15)

d. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk

diidentifikasi dan dokumen sisanya di musnahkan

2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut : a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:

1) Kebijakan Kepala Puskesmas 2) Rencana Lima tahunan Puskesmas 3) Pedoman/manual mutu

4) Pedoman/Panduan tekhnis yang terkait dengan manajemen 5) Standar Operasional Prosedur (SOP)

6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): 7) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

8) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

9) Kerangka Acuan Kegiatan Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

b. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM): 1) Kebijakan Kepala puskesmas

2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun Pengembangan) 3) Standar Operasional Prosedur (SOP)

4) Rencana tahunan untuk masing-masing UKM 5) Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM c. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)

1) Kebijakan tentang Pelayanan Klinis. 2) Pedoman Pelayanan Klinis.

3) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.

4) Kerangka Acuan terkait dengan program /kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

KADALUWARSA Tgl :

(16)

5) Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksananan kegiatan pelayanan, Puskesmas dan Puskesmas Kandanghaur perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen - dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi: 1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

2. Dokumen level 2 : Pedoman , panduan,KAK,Perencanaan 3. Dokumen level 3 : Standar Prosedur operasional (SOP)

4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/ Dokter Gigi Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen.

c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas Kandanghaur dengan mekanisme. sebagai berikut :

1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu /tim akreditasi

2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kandanghaur

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali

(17)

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Kandanghaur format-format sebagai berikut:

1) Format Surat Keterangan Istirahat 2) Format Surat Keterangan Berobat 3) Format Pemeriksaan Laboratorium

4) Format Surat Rujukan External Pasien Jamkesda 5) Format Surat Rujukan External Pasien BPJS 6) Format Surat Rujukan Internal

7) Format Resep Pasien Jamkesda/Luar Wilayah 8) Format Resep Pasien BPJS

9) Format Kartu Rawat Jalan

10) Format Kartu Rawat Jalan Lansia 11) Format Odontogram

12) Format Tabel Perawatan Pasien Gigi 13) Format Persetujuan Tindakan Medis 14) Format Penolakan Tindakan Medis

15) Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna 16) Format Kartu Stok Obat

17) Format Aturan Obat

18) Format Pelayanan Informasi Obat 19) Format Kartu Stok Obat

20) Format Nama Pasien yang di Beri Obat 21) Format Hasil Laboratorium

22) Format Resep KIA 23) Format Kartu Ibu

(18)

25) Format IMS Infeksi Menular Seksual C. Langkah kegiatan

1. Penomoran

a) Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK) dan Stadar Prosedur Operasional (SOP)

1) Kesehatan : 440

2) Kepegawaian : 800

3) Keuangan : 900

b) Pengkodean dokumen

1) Administrasi Manajemen dengan kode : A a. Bab I, (A)

b. Bab II, (A) c. Bab III, (A) Contoh SK

Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas :

440/004/SK/A/PKM-KDH/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi, 004 : No Surat Keputusan SK : Surat Keputusan, A : Kode admen, PKM : Puskesmas KDH : Kandanghaur II : Bulan 2017 : Tahun Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

: 440/038/SOP/A/PKM-KDH/II/2017 Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi

038 : No Surat Standar Operasional Prosedur SOP : Standar Operasional Prosedur,

(19)

A : Kode admen, PKM :Puskesmas KDH : Kandanghaur, II : Bulan

2017 : Tahun 2) Upaya (UKM/UKP) kode : B

a. Bab IV, (B) b. Bab V, (B)

c. Bab VI, (B)

3) Pelayanan Klinis kode : C a. Bab VII, (C)

b. Bab VIII, (C) c. Bab IX, (C)

d. Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk penomorannya ditambahkan upaya puskesmas.

c) Pemberian nomor secara terpusat.

d) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2M

Promkes PK Laboratorium Lab Gizi GZ Tata Usaha TU Apotek APO Poli Umum PU Poli Gigi PG Loket LK

(20)

Kesling KL UGD UGD P2M P2M PUSKEL PKL KIA KIA Imunisasi IM UKS UKS KB KB LANSIA LS PERKESMAS PKM BATTRA BTR Kesehatan Mata KM Kesehatan Jiwa KJ Kesehatan Keselamatan Kerja K3 PTM PTM Posbindu PBD Kesehatan olahraga KO Home Care HC

Contoh : SOP Injeksi Intra Muskular

SOP Imunisasi : 443.32/92/SOP/IM/PKM-TMM/II/2017 Keterangan : 443.32 : Nomor Pola Klasifikasi

(21)

92 : No Surat Standar Operasional Prosedur SOP : Standar Operasional Prosedur,

IM : Kode Imunisasi, PKM : Puskesmas TMM : Tamamaung, II : Bulan 2017 : Tahun 2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kandanghaur 3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumenyang sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas Kandanghaur sesuai pedoman tata naskah. b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi

(22)

disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang foto copy dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.

c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas Kandanghaur dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan

7. Penarikan dokumen

a) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti.

b) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.

(23)

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang bersangkutan. 2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan mengatur

pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa simpan.

3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.

4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.

5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

(24)

BAB V LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanan pengendalian pedoman dan rekaman direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini program.

(25)

BAB VI KESELAMATAN SASARAN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP LAMPIRAN

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL I

No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen No.

Revisi

Tanggal Berlaku

1. SK

(26)

3. 4

BAGIAN : -LEVEL II

Revisi Tanggal Berlaku 1. Pedoman 2. Panduan 3. KAK 4 Perencanaan

BAGIAN : -LEVEL III

Revisi

Tanggal Berlaku

(27)

2. 3. 4

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL (REKAMAN) (LEVEL IV)

BAGIAN :

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL BAGIAN :

No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen _No. _Tanggal

No Judul Nomor No. Rev Lokasi PIC Lama Simpan Disposisi

(28)

Revisi Berlaku 1 Dokumen Eksternal DISTRIBUSI DOKUMEN NO NAMA DOKUMEN NOMOR DOKUMEN DIDISTRIBUSIKAN OLEH TANGGAL DISTRIBUSI PENERIMA DOKUMEN

(29)

DAFTAR ISI DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 4 B. Tujuan Pedoman ...5

C. Ruang Lingkup Pedoman ...6

D. Batasan Operasional ...7

E. Landasan Hukum ...9

BAB II STANDAR KETENAGAAN ...10

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia...10

B. Distribusi Ketenagaan ...10

C. Jadwal Kerja ...11

(30)

A. Denah Ruang ...12

B. Standar Fasilitas...13

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ...14

BAB V LOGISTIK ...16

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ...17

BAB VII KESELAMATAN KERJA ... 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU... 21

BAB IX PENUTUP...29

PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS KANDANGHAUR

PUSKEMAS TAMAMAUNG

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR PEMERINTAH KOTA MAKASSAR