DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
BAGAn 3. Tatalaksana anak tersedak (Anak umur ≥ 1 tahun)
1.3. Catatan pada saat memberikan penanganan gawat-darurat pada anak dengan gizi buruk
Selama proses triase, semua anak dengan gizi buruk akan diidentifikasi sebagai anak dengan tanda prioritas, artinya mereka memerlukan pemerik- saan dan penanganan segera.
Pada saat penilaian triase, akan ditemukan sebagian kecil anak gizi buruk dengan tanda kegawatdaruratan.
• Anak dengan tanda kegawatdaruratan Jalan Napas, Pernapasan dan Koma atau Kejang harus mendapat penanganan gawat-darurat yang sama dengan yang tanpa gizi buruk (lihat bagan pada halaman 4 - 18) PenAnGAnAn GAwAT-DArurAT PADA AnAk DenGAn Gizi Buruk
1. PGD
• Anak dengan tanda dehidrasi berat tetapi tidak mengalami syok tidak boleh dilakukan rehidrasi dengan infus. Hal ini karena diagnosis dehidrasi berat pada anak dengan gizi buruk sulit dilakukan dan sering terjadi salah diagnosis. Bila diinfus berarti menempatkan anak ini dalam risiko over-hidrasi dan kematian karena gagal jantung. Dengan demikian, anak ini harus diberi perawatan rehidrasi secara oral (melalui mulut) dengan larutan rehidrasi khusus untuk gizi buruk (ReSoMal). lihat Bab Gizi Buruk
• Anak dengan tanda syok dinilai untuk tanda lainnya (letargis atau tidak sadar). Pada gizi buruk, tanda gawat darurat umum yang biasa terjadi pada anak syok mungkin timbul walaupun anak tidak mengalami syok.
~ Jika anak letargis atau tidak sadar, jaga agar tetap hangat dan berikan cairan infus (lihat Bagan 8, halaman 15, dan catatan di bawah ini) dan glukosa 10%
5 ml/kgBB iv (Lihat Bagan 10, halaman 17).
~ Jika anak sadar (tidak syok), jaga agar tetap hangat dan berikan glukosa 10% 10 ml/kgBB lewat mulut atau pipa nasogastrik dan laku- kan segera penilaian menyeluruh dan pengobatan lebih lanjut (untuk jelasnya Lihat Gizi Buruk).
Catatan: Ketika memberikan cairan infus untuk anak syok, pemberian cairan infus tersebut berbeda dengan anak yang dalam kondisi gizi baik.
Syok yang terjadi karena dehidrasi dan sepsis mungkin dapat terjadi secara bersamaan dan hal ini sulit untuk dibedakan dengan tampilan klinis semata.
Anak dengan dehidrasi memberikan reaksi yang baik pada pemberian cairan infus (napas dan denyut nadi lebih lambat, capillary refill lebih cepat). Anak yang mengalami syok sepsis dan tidak dehidrasi, tidak akan memberikan reaksi. Jumlah cairan yang diberikan harus melihat reaksi anak. Hindari ter- jadi over-hidrasi. Pantau denyut nadi dan pernapasan pada saat infus dimulai dan tiap 5–10 menit untuk melihat kondisi anak mengalami perbaikan atau tidak. Ingat bahwa jumlah dan kecepatan aliran cairan infus berbeda pada gizi buruk.
Semua anak dengan gizi buruk membutuhkan penilaian dan pengobatan segera untuk mengatasi masalah serius seperti hipoglikemi, hipotermi, infeksi berat, anemia berat dan kemungkinan besar kebutaan pada mata. Penting juga melakukan pencegahan timbulnya masalah tersebut bila belum terjadi pada saat anak dibawa ke rumah sakit.
PenAnGAnAn GAwAT-DArurAT PADA AnAk DenGAn Gizi Buruk
22
1. PGD
1.4. Beberapa pertimbangan dalam menentukan diagnosis pada
anak dengan kondisi gawat darurat
Wacana berikut memberikan panduan dalam menentukan diagnosis dan diagnosis banding terhadap kondisi gawat-darurat. Setelah penanganan gawat-darurat diberikan dan anak stabil, tentukan penyebab/masalah yang mendasarinya agar dapat memberikan tatalaksana yang tepat. Daftar dan tabel berikut memberikan panduan yang dapat membantu diagnosis banding dan dilengkapi dengan daftar gejala spesifik.
1. 4.1 Anak dengan masalah jalan napas atau masalah pernapasan yang berat
Anamnesis:
• Riwayat demam
• Terjadinya gejala: timbul secara perlahan/bertahap atau tiba-tiba
• Merupakan episode yang pernah terjadi sebelumnya
• Infeksi saluran pernapasan bagian atas
• Batuk: lamanya dalam hitungan hari
• Pernah mengalami tersedak sebelumnya
• Sudah ada sejak lahir atau didapat/tertular
• Riwayat Imunisasi: DPT, Campak
• Infeksi HIV yang diketahui
• Riwayat keluarga menderita asma.
Pemeriksaan fisis :
• Batuk: kualitas batuk
• Sianosis
• Distres pernapasan (respiratory distress)
• Merintih (grunting)
• Stridor, suara napas yang tidak normal
• Pernapasan cuping hidung (nasal flaring)
• Pembengkakan pada leher
• Ronki (crackles)
• Mengi (wheezing): menyeluruh atau fokal
• Suara napas menurun: menyeluruh (generalized) atau setempat (focal).
AnAk DenGAn kOnDisi GAwAT DArurAT
1. PGD Tabel 1. Diagnosis banding anak dengan masalah jalan napas atau masalah
pernapasan yang berat
DiAGnOsis ATAu PenyeBAB GeJAlA DAn TAnDA klinis yAnG MenDAsAri
Pneumonia - Batuk dengan napas cepat dan demam - Terjadi dalam beberapa hari dan semakin berat - Pada auskultasi terdengar ronki (crackles)
Asma - Riwayat mengi (wheezing) berulang
- Ekspirasi memanjang
- Terdengar mengi atau suara napas menurun - Membaik dengan pemberian bronkodilator Aspirasi benda asing - Riwayat tersedak mendadak
- Stridor atau kesulitan bernapas yang tiba-tiba.
- Suara napas menurun (sebagian/menyeluruh) atau terdengar mengi
Abses Retrofaringeal - Timbul perlahan beberapa hari dan bertambah berat - Kesulitan menelan
- Demam tinggi
Croup - Batuk menggonggong
- Suara parau/serak
- Berhubungan dengan infeksi saluran napas atas Difteri - Pembengkakan leher oleh karena pembesaran
kelenjar limfe - Farings hiperemi
- Terdapat membran putih keabu-abuan pada tonsil dan atau dinding farings
- Belum mendapat vaksinasi DPT 1.4.2 Anak dengan syok
Anamnesis:
• Kejadian akut atau tiba-tiba
• Trauma
• Perdarahan
• Riwayat penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung rematik
• Riwayat diare
• Beberapa penyakit yang disertai demam
AnAk DenGAn MAsAlAh JAlAn nAPAs ATAu MAsAlAh PernAPAsAn BerAT
24
1. PGD • KLB Demam Berdarah Dengue
• Demam
• Apakah bisa makan/minum.
Pemeriksaan:
• Kesadaran
• Kemungkinan perdarahan
• Vena leher (vena jugularis)
• Pembesaran hati
• Petekie
• Purpura.
Tabel 2. Diagnosis banding pada anak dengan syok DiAGnOsis ATAu PenyeBAB GeJAlA DAn TAnDA klinis yAnG MenDAsAri
Syok karena perdarahan - Riwayat trauma - Terdapat sumber perdarahan
Dengue Shock Syndrome - KLB atau musim Demam Berdarah Dengue
(DSS) - Riwayat demam tinggi
- Purpura
Syok Kardiogenik - Riwayat penyakit jantung
- Peningkatan tekanan vena jugularis dan pembesaran hati
Syok Septik - Riwayat penyakit yang disertai demam - Anak tampak sakit berat
Syok yang berhubungan - Riwayat diare yang profus dengan dehidrasi berat - KLB kolera
1.4.3 Anak yang lemah/letargis, tidak sadar atau kejang Anamnesis:
Tentukan apakah anak memiliki riwayat:
• Demam
• Cedera kepala
• Over dosis obat atau keracunan
• Kejang: Berapa lama? Apakah pernah kejang demam sebelumnya?
Epilepsi?
AnAk DenGAn syOk
1. PGD Bila terjadi pada bayi kurang dari 1 minggu, pertimbangkan:
• Asfiksia pada waktu lahir
• Trauma lahir Pemeriksaan:
Umum:
• Ikterus
• Telapak tangan sangat pucat
• Edema perifer
• Tingkat kesadaran
• Bercak merah/petekie Kepala/Leher
• Kuduk kaku
• Tanda trauma kepala atau cedera lainnya
• Ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya
• Ubun-ubun besar tegang atau cembung
• Postur yang tidak normal Pemeriksaan laboratorium:
Jika dicurigai meningitis dan anak tidak menunjukkan gejala peningkatan tekanan intrakranial (pupil anisokor, spastik, paralisis ekstremitas atau tubuh, pernapasan yang tidak teratur), lakukan pungsi lumbal.
Pada daerah malaria, siapkan apusan darah.
Jika anak tidak sadar, periksa kadar gula darah. Periksa tekanan darah dan lakukan pemeriksaan urin mikroskopis jika memungkinkan.
Penting untuk mengetahui berapa lama anak tidak sadar dan nilai AVPU- nya (lihat halaman 19). Parameter keadaan koma ini harus dipantau terus- menerus. Pada bayi muda (kurang dari 1 minggu), catat waktu antara lahir dan ketika terjadi ketidaksadaran.
Penyebab lain yang dapat menyebabkan keadaan lemah/letargis, tidak sadar atau kejang di beberapa daerah adalah Japanese Encephalitis, Demam Berdarah Dengue dan Demam Tifoid.
AnAk yAnG leMAh/leTArGis, TiDAk sADAr ATAu keJAnG
26
1. PGD
AnAk yAnG leMAh/leTArGis, TiDAk sADAr ATAu keJAnG
Tabel 3. Diagnosis banding pada anak dengan kondisi lemah/letargis, tidak sadar atau kejang
DiAGnOsis ATAu PenyeBAB GeJAlA DAn TAnDA klinis yAnG MenDAsAri
Meningitis a, b - Sangat gelisah/iritabel
- Kuduk kaku atau ubun-ubun cembung Malaria Serebral (hanya - Pemeriksaan apusan darah positif parasit malaria pada anak yang terpajan - Ikterus
Plasmodium Falsiparum; - Anemia sering terjadi musiman) - Kejang
- Hipoglikemi
Hipoglikemi (cari penyebab, - Glukosa darah rendah; memberikan perbaikan dengan misalnya malaria berat, terapi glukosa.c
dan obati penyebabnya untuk mencegah kejadian ulang)
Cedera kepala - Ada gejala dan riwayat trauma kepala
Keracunan - Riwayat terpajan bahan beracun atau overdosis obat Syok (dapat menyebabkan - Perfusi yang jelek
letargis atau hilangnya - Denyut nadi cepat dan lemah kesadaran, namun jarang
menyebabkan kejang)
Glomerulonefritis akut - Tekanan darah meningkat dengan ensefalopati - Edema perifer atau wajah
- Hematuri
- Produksi urin menurun atau anuri Ketoasidosis Diabetikum - Kadar gula darah tinggi
- Riwayat polidipsi dan poliuri - Pernapasan Kussmaul
a Diagnosis banding untuk meningitis adalah ensefalitis, abses serebri atau meningitis TB. Jika penyakit ini umum terjadi di wilayah saudara, lihat buku pedoman standar pediatri untuk panduan lebih lanjut.
b Pungsi lumbal jangan dilakukan jika terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (lihat halaman 176, 342). Pungsi lumbal positif bila CSF tampak keruh. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya leukosit (>100 sel polimorfonuklear per ml). Jika mungkin, lakukan uji penghitungan sel.
Jika ini tidak memungkinkan, keadaan CSF yang keruh sudah dianggap positif. Konfirmasi keadaan ini dapat dilihat dari glukosa CSF yang rendah (> 1.5 mmol/liter), protein CSF tinggi (> 0.4 g/liter), ditemukan adanya kuman dari pengecatan Gram atau kultur jika tersedia fasilitas.
c Glukosa darah yang rendah adalah < 2.5 mmol/liter (< 45 mg/dl), atau < 3.0 mmol/liter (< 54 mg/dl) pada anak dengan gizi buruk.
1. PGD Tabel 4. Diagnosis banding pada bayi muda (kurang dari 2 bulan) yang
mengalami lemah/letargis, tidak sadar atau kejang DiAGnOsis ATAu PenyeBAB GeJAlA DAn TAnDA klinis yAnG MenDAsAri
Asfiksia pada waktu lahir - Terjadi dalam 3 hari pertama kehidupan Ensefalopati hipoksi - Riwayat persalinan sulit
iskemik (HIE) Trauma lahir
Perdarahan intrakranial - Terjadi dalam 3 hari pertama kehidupan pada BBLR atau bayi kurang bulan
Penyakit hemolitik pada - Terjadi dalam 3 hari pertama kehidupan bayi baru lahir, kern-ikterus - Ikterus
- Pucat
- Infeksi bakterial yang berat Tetanus neonatorum - Terjadi pada usia 3 – 14 hari
- Bayi rewel - Kesulitan menyusu - Mulut mencucu/trismus - Otot-otot mengalami kekakuan - Kejang
Meningitis - Lemah/letargis
- Episode apnu - Kejang
- Tangisan melengking
- Ubun-ubun besar tegang/cembung
Sepsis - Demam atau hipotermi
- Syok
- Sakit berat tanpa sebab yang jelas