CATATAN
4.2. Pneumonia
86
4. BATUK
diAgnosis gejAlA yAng diTemUKAn
Tuberkulosis (TB) - Riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa - Uji tuberkulin positif (≥ 10 mm, pada keadaan imunosupresi ≥ 5 mm)
- Pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun - Demam (≥ 2 minggu) tanpa sebab yang jelas - Batuk kronis (≥ 3 minggu)
- Pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang spesifik. Pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul, lutut, falang
Pertusis - Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah, sianosis atau apnu
- Bisa tanpa demam
- Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap - Klinis baik di antara episode batuk Benda asing - Riwayat tiba-tiba tersedak
- Stridor atau distres pernapasan tiba-tiba
- Wheeze atau suara pernapasan menurun yang bersifat fokal
Pneumotoraks - Awitan tiba-tiba
- Hipersonor pada perkusi di satu sisi dada - Pergeseran mediastinum
4. BATUK pneumonia dalam buku ini dapat dibagi menjadi pneumonia berat yang harus di rawat inap dan pneumonia ringan yang bisa rawat jalan.
Tabel 9. Hubungan antara Diagnosis klinis dan Klasifikasi-Pneumonia (MTBS)
diAgnosis (Klinis) KlAsifiKAsi (mTBs) Pneumonia berat (rawat inap):
- tanpa gejala hipoksemia Penyakit sangat berat - dengan gejala hipoksemia (Pneumonia berat) - dengan komplikasi
Pneumonia ringan (rawat jalan) Pneumonia Infeksi respiratorik akut atas Batuk: bukan pneumonia 4.2.1. Pneumonia ringan
Diagnosis
Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja.
Napas cepat:
- pada anak umur 2 bulan – 11 bulan: ≥ 50 kali/menit - pada anak umur 1 tahun – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit
Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat (lihat 4.2.2)
Tatalaksana Anak di rawat jalan
Beri antibiotik: Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan selama 5 hari.
Tindak lanjut
Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak mem- buruk atau tidak bisa minum atau menyusu.
Ketika anak kembali:
• Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari.
pneUmoniA ringAn
88
4. BATUK
• Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.
• Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakit dan tangani sesuai pedoman di bawah ini.
4.2.2. Pneumonia berat Diagnosis
Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:
Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)
Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:
- Napas cepat:
o Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit o Anak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menit o Anak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit o Anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit - Suara merintih (grunting) pada bayi muda - Pada auskultasi terdengar:
o Crackles (ronki)
o Suara pernapasan menurun o Suara pernapasan bronkial
Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:
- Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya - Kejang, letargis atau tidak sadar
- Sianosis
- Distres pernapasan berat.
Untuk keadaan di atas ini tatalaksana pengobatan dapat berbeda (misalnya:
pemberian oksigen, jenis antibiotik).
Tatalaksana
Anak dirawat di rumah sakit pneUmoniA BerAT
4. BATUK Terapi Antibiotik
Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/
kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.
Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).
Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.
Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).
Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foto dada.
Apabila diduga pneumonia stafilokokal (dijelaskan di bawah untuk pneumonia stafilokokal), ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sehari) dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari –3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik, lanjutkan kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4 kali sehari sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral selama 2 minggu.
Terapi Oksigen
Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat
Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil
> 90%. Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal.
Penggunaan nasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direko- mendasikan. Oksigen harus tersedia secara terus-menerus setiap waktu.
Perbandingan terhadap berbagai metode pemberian oksigen yang berbeda pneUmoniA BerAT
90
4. BATUK
dan diagram yang menunjukkan penggunaannya terdapat pada Bab 10 Perawatan Penunjang bagian 10.7, halaman 302.
Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas > 70/menit) tidak ditemukan lagi.
Perawat sebaiknya memeriksa sedikitnya setiap 3 jam bahwa kateter atau prong tidak tersumbat oleh mukus dan berada di tempat yang benar serta memastikan semua sambungan baik.
Sumber oksigen utama adalah silinder. Penting untuk memastikan bahwa semua alat diperiksa untuk kompatibilitas dan dipelihara dengan baik, serta staf diberitahu tentang penggunaannya secara benar.
Perawatan penunjang
Bila anak disertai demam (> 390 C) yang tampaknya menyebabkan distres, beri parasetamol.
Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronkhodilator kerja cepat (lihat halaman 95)
Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak, hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan.
Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuai umur anak (Lihat Bab 10 Perawatan Penunjang bagian 10.2 halaman 290), tetapi hati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi.
- Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
- Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan rumatan dalam jumlah sedikit tetapi sering. Jika asupan cairan oral mencukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk meningkat- kan asupan, karena akan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi.
Jika oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik, pasang keduanya pada lubang hidung yang sama.
Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan.
Beri makanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam menerimanya.
Pemantauan
Anak harus diperiksa oleh perawat paling sedikit setiap 3 jam dan oleh dokter minimal 1 kali per hari. Jika tidak ada komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis (bernapas tidak cepat, tidak adanya tarikan dinding dada, bebas demam dan anak dapat makan dan minum).
pneUmoniA BerAT
4. BATUK Komplikasi
Jika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau kondisi anak semakin memburuk, lihat adanya komplikasi atau adanya diagnosis lain.
Jika mungkin, lakukan foto dada ulang untuk mencari komplikasi. Beberapa komplikasi yang sering terjadi adalah sebagai berikut:
a) Pneumonia Stafilokokus. Curiga ke arah ini jika terdapat perburukan klinis secara cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau pneumotoraks dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya kokus Gram positif yang banyak pada sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai pus/pustula mendukung diagnosis.
Terapi dengan kloksasilin (50 mg/kg/BB IM atau IV setiap 6 jam) dan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM atau IV 1x sehari). Bila keadaan anak mengalami perbaikan, lanjutkan kloksasilin oral 50mg/kgBB/hari 4 kali sehari selama 3 minggu.
Catatan: Kloksasilin dapat diganti dengan antibiotik anti-stafilokokal lain seperti oksasilin, flukloksasilin, atau dikloksasilin.
b) Empiema. Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemu- kan tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung.
Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal.
Pekak pada perkusi.
Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada.
Jika terdapat empiema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotik dan cairan pleura menjadi keruh atau purulen.
Tatalaksana Drainase
Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 2-3 kali jika terdapat cairan lagi. Lihat lampiran 1 bagian A1.5.
halaman 344 untuk cara drainase dada.
Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada karakteristik cairan.
Jika memungkinkan, cairan pleura harus dianalisis terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel, pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan Gram dan Ziehl-Nielsen.
pneUmoniA BerAT
92
4. BATUK
Terapi antibiotik
Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, tatalaksana sebagai pneumonia, tetapi bila merupakan komplikasi dalam perawatan, terapi antibiotik sesuai dengan alternatif terapi pneumonia.
Jika terdapat kecurigaan infeksi Staphylococcus aureus, beri kloksasilin (dosis 50 mg/kgBB/kali IM/IV diberikan setiap 6 jam) dan gentamisin (dosis 7.5 mg/kgBB IM/IV sekali sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjutkan dengan kloksasilin oral 50-100 mg/kgBB/hari. Lanjutkan terapi sampai maksimal 3 minggu.
Gagal dalam terapi
Jika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antibiotik adekuat, lakukan penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis.
Tuberkulosis. Seorang anak dengan demam persisten ≥ 2 minggu dan gejala pneumonia harus dievaluasi untuk TB. Lakukan pemeriksaan dengan sistem skoring untuk menentukan diagnosis TB pada anak. Jika skor ≥ 6 berarti TB dan diberikan terapi untuk TB. Respons terhadap terapi TB harus dievaluasi (lihat bagian 4.8. halaman 113).
Anak dengan positif HIV atau suspek positif HIV. Beberapa aspek terapi antibiotik berbeda pada anak dengan HIV positif atau suspek HIV. Meskipun pneumonia pada anak dengan HIV/suspek HIV mempunyai gejala yang sama dengan anak non-HIV, PCP, tersering pada umur 4-6 bulan (Lihat Bab 8 HIV/
AIDS halaman 223), merupakan penyebab tambahan yang penting dan harus segera diterapi.
Beri ampisillin + gentamisin selama 10 hari, seperti pada pneumonia Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan seftriakson (80 mg/
kgBB IV sekali sehari dalam 30 menit) jika tersedia. Jika tidak tersedia, beri gentamisin + kloksasilin (seperti pada pneumonia).
Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan kotrimoksazol dosis tinggi (8 mg/kgBB TMP dan 40 mg/kg SMZ IV setiap 8 jam, oral 3x/hari) selama 3 minggu. Pada anak berusia 12-59 bulan, pemberian antibiotik seperti di atas diberikan jika ada tanda PCP (seperti gambaran pneumonia intersti- sial pada foto dada)
Untuk penatalaksanaan lebih lanjut, termasuk profilaksis PCP (lihat Bab 8 HIV/AIDS, hal 223).
pneUmoniA BerAT
4. BATUK foto dada (sinar X)
normal pneumonia lobar pada bagian bawah
kanan, terlihat sebagai suatu konsolidasi
pneumonia stafilokokus. Gambaran khas termasuk pneumatokel di bagian kanan gambar dan abses dengan batas cairan
dan udara di bagian kiri gambar..
pneumotoraks. Paru kanan (bagian kiri pada gambar) kolaps ke arah hilus, menimbulkan batas bulat yang transparan
tanpa struktur paru. Sebaliknya bagian kanan normal) menunjukkan batas yang
meluas sampai periferi.
Hiperinflasi. Gambar menunjukkan diameter transversal yang melebar, iga menjadi lebih horizontal, bentuk yang kecil
dari jantung dan diafragma menjadi rata.
TB milier. Bintik infltrat menyebar di kedua paru. Nampak seperti badai salju.
pneUmoniA BerAT
94
4. BATUK