CATATAN
4.8 Tuberkulosis
4. BATUK Cegah gizi kurang dengan asupan makanan adekuat, seperti yang dijelas-
kan pada perawatan penunjang.
Perdarahan dan hernia
Perdarahan subkonjungtiva dan epistaksis sering terjadi pada pertusis.
Tidak ada terapi khusus.
Hernia umbilikalis atau inguinalis dapat terjadi akibat batuk yang kuat.
Tidak perlu dilakukan tindakan khusus kecuali terjadi obstruksi saluran pencernaan, tetapi rujuk anak untuk evaluasi bedah setelah fase akut.
Tindakan Kesehatan masyarakat
Beri imunisasi DPT pada pasien pertusis dan setiap anak dalam keluarga yang imunisasinya belum lengkap.
Beri DPT ulang untuk anak yang sebelumnya telah diimunisasi.
Beri eritromisin suksinat (12.5 mg/kgBB/kali 4 kali sehari) selama 14 hari untuk setiap bayi yang berusia di bawah 6 bulan yang disertai demam atau tanda lain dari infeksi saluran pernapasan dalam keluarga.
114
4. BATUK
Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi jaringan. Kesulitan menegakkan diagnosis pasti pada anak disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (pauciba- cillary) dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.
Pertimbangkan Tuberkulosis pada anak jika:
Anamnesis:
Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh.
Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu.
Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze.
Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa.
Pemeriksaan fisis
Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal.
Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutut, falang.
Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bisa negatif pada anak dengan TB milier atau yang juga menderita HIV/AIDS, gizi buruk atau baru menderita campak.
Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat menurut panjang/tinggi badan.
Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai, seperti terlihat pada tabel 13.
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. pasien dengan jumlah skor ≥ 6 (sama atau lebih dari 6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis (oAT). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan dan lain-lainnya (yang mungkin tidak dapat di- lakukan di rumah sakit ini).
TUBerKUlosis
4. BATUK
Tabel 13. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak pArAmeTer0 1 2 3 sKor Kontak dengan pasien TBTidak jelasLaporan keluarga, kontak dgnKontak dengan pasien pasien BTA negatif atau tidakBTA positif tahu, atau BTA tidak jelas Uji Tuberkulin Negatif Positif (≥ 10 mm, atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi) Berat badan/Keadaan gizi Gizi kurang: BB/TB < 90% Gizi buruk: BB/TB <70% (dengan KMS atau tabel) atau BB/U < 80% atau BB/U < 60% Demam tanpa sebab jelas ≥ 2 minggu Batuk ≥ 3 minggu Pembesaran kelenjar ≥ 1 cm limfe koli, aksila, inguinal Jumlah ≥ 1, Tidak nyeri Pembengkakan tulang/Ada pembengkakan sendi panggul, lutut, falang Foto dada Normal/ tidak jelas Sugestif TB jUmlAH sKor
Catatan: o Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. o Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. o Berat badan dinilai saat pasien datang g lihat tabel berat badan pada lampiran 5. o Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi sesuai baku Puskemas. o Foto dada bukan alat diagnostik utama pada TB anak. o Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. o Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 13). o Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
TUBerKUlosis
116
4. BATUK
Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:
1. Tanda bahaya:
w Kejang, kaku kuduk w Penurunan kesadaran
w Kegawatan lain, misalnya sesak napas
2. Foto dada menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura.
3. Gibus, koksitis Tatalaksana
Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema di bawah ini.
Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cu- kup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjuk- kan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.
panduan obat TB pada anak
Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan.
SKOR ≥ 6
Beri OAT selama 2 bulan dan dievaluasi
Respons (+) Terapi TB diteruskan
Respons (-) Teruskan terapi TB sambil
mencari penyebabnya TUBerKUlosis
4. BATUK Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifam- pisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z); sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu Rifampisin (R) dan Isoniasid (H).
dosis
INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 250 mg/hari Streptomisin: 15–40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mg/hari Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC).
Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu:
Tablet rHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid) dan Z (Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.
Tablet rH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan.
Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi dari tablet KDT tersebut.
Tabel berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ adalah R = 75 mg, H = 50 mg, Z = 150 mg dan komposisi tablet RH adalah R = 75 mg dan H = 50 mg,
Tabel 14. Dosis KDT (R75/H50/Z150 dan R75/H50) pada anak BerAT BAdAn (Kg) 2 BUlAn TiAp HAri 4 BUlAn TiAp HAri
rHZ (75/50/150) rH (75/50)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet
Keterangan:
w Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit w Anak dengan BB ≥ 33 kg , disesuaikan dengan dosis dewasa
TUBerKUlosis
118
4. BATUK
w Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
w OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.
Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket oAT Kombipak Anak.
Dosisnya seperti pada tabel berikut ini.
Tabel 15a. Dosis OAT Kombipak-fase-awal/intensif pada anak jenis oBAT BB < 10 Kg BB 10 – 20 Kg BB 20 – 32 Kg
(KomBipAK)
Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg
Pirazinamid 150 mg 300 mg 600 mg
Tabel 15b. Dosis OAT Kombipak-fase-lanjutan pada anak jenis oBAT BB < 10 Kg BB 10 – 20 Kg BB 20 – 32 Kg
(KomBipAK)
Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg
Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB sendi dan tulang, dan lain-lain:
Pada tahap intensif diberikan minimal 4 macam obat (INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol atau Streptomisin).
Pada tahap lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 10 bulan.
Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1–2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2–4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu 2–6 minggu. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.
Perhatian: Hindarkan pemakaian streptomisin pada anak bila memungkin- kan, karena penyuntikan terasa sakit, dapat terjadi kerusakan permanen syaraf pendengaran, dan terdapat risiko penularan HIV akibat perlakuan yang tidak benar terhadap alat suntikan.
TUBerKUlosis
4. BATUK Tindak lanjut
Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respons pengobatan pasien harus dievaluasi. Respons pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam meng- hilang, dan batuk berkurang. Apabila respons pengobatan baik maka pem- berian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila respons pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan sambil mencari penyebabnya. Sistem skoring hanya digunakan untuk di- agnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan.
Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk anak
Bila anak balita sehat, yang tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA positif, mendapatkan skor < 5 pada evaluasi dengan sistem skoring, maka kepada anak balita tersebut diberikan isoniazid dengan dosis 5–10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.
Tindakan kesehatan masyarakat
Laporkan setiap kasus ke Dinas Kesehatan setempat. Pastikan bahwa dilakukan pemantauan pengobatan. Periksa semua anggota keluarga serumah (bila mungkin mungkin juga kontak di sekolah) untuk mendeteksi kemungkinan TB dan upayakan pengobatannya.