PENANGANAN DEHIDRASI BERAT DENGAN CEPAT
6.4. Malaria
6.4.1. Malaria (tidak berat/tanpa komplikasi) Diagnosis
Demam (suhu badan ≥ 37.50 C) atau riwayat demam, dan
Apusan darah positif atau tes diagnosis cepat (RDT) positif untuk malaria Tidak ada tanda di bawah ini yang ditemukan pada pemeriksaan:
- perubahan kesadaran
- anemia berat (hematokrit < 15% atau hemoglobin < 5 g/dl) - hipoglikemia (gula darah < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl) - gangguan pernapasan
- ikterik.
Catatan: jika anak yang tinggal di daerah malaria mengalami demam, tetapi tidak mungkin untuk melakukan konfirmasi dengan apusan darah, obati anak untuk malaria.
Tatalaksana
Obati anak secara rawat jalan dengan obat anti malaria lini pertama, seperti yang direkomendasikan pada panduan nasional. Terapi yang direkomendasikan WHO saat ini adalah kombinasi artemisinin sebagai obat lini pertama (lihat rejimen yang dapat digunakan di halaman berikut). Klorokuin dan Sulfadoksin-pirimetamin tidak lagi menjadi obat anti malaria lini pertama maupun kedua karena tingginya angka resistensi terhadap obat ini di banyak negara untuk Malaria falsiparum.
MAlAriA (tiDAk bErAt/tAnpA koMplikAsi)
6. DEMAM Berikan pengobatan selama 3 hari dengan memberikan rejimen yang dapat dipilih di bawah ini :
Artesunat ditambah amodiakuin. Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 153 mg amodiakuin basa (saat ini digunakan dalam program nasional) Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari;
Dehidroartemisinin ditambah piperakuin (fixed dose combination).
Dosis dehidroartemisin: 2-4 mg/kgBB, dan piperakuin: 16-32 mg/kgBB/do- sis tunggal. Obat kombinasi ini diberikan selama tiga hari.
Artesunat ditambah sulfadoksin/pirimetamin (sp). Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin:
Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal
Artemeter/lumefantrin. Tablet kombinasi yang mengandung 20 mg artemeter dan 120 mg lumefantrin:
Artemeter : 3.2 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis Lumefantrin : 20 mg/kgBB
Tablet kombinasi ini dibagi dalam dua dosis dan diberikan selama 3 hari.
Amodiakuin ditambah sp. Tablet terpisah 153 mg amodiakuin basa dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin
Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal
Untuk Malaria falsiparum khusus untuk anak usia > 1 tahun tambahkan primakuin 0.75 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 1 hari. Untuk vivax, ovale dan malariae tambahkan primakuin basa 0.25 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 14 hari.
Komplikasi Anemia (tidak berat)
Pemberian zat besi pada malaria dengan anemia ringan tidak dianjurkan, kecuali bila disebabkan oleh defisiensi besi.
Jangan beri zat besi pada anak dengan gizi buruk pada fase akut.
telapak tangan pucat – tanda anemia MAlAriA (tiDAk bErAt/tAnpA koMplikAsi)
6. DEMAM 170
Tindak lanjut
Minta ibu untuk kunjungan ulang jika demam menetap setelah obat diminum berturut-turut dalam 3 hari, atau lebih awal jika kondisi anak memburuk. Ibu juga harus kembali jika demam timbul lagi.
Jika hal ini terjadi: periksa apakah anak memang minum obatnya dan ulangi apusan darah. Jika obat tidak diminum, ulangi pengobatan. Jika obat telah diberikan namun hasil apusan darah masih positif, berikan obat anti-malaria lini kedua. Lakukan penilaian ulang pada anak untuk mengetahui dengan jelas kemungkinan lain penyebab demam (lihat bagian-bagian lain dari bab ini).
Jika demam timbul setelah pemberian obat anti malaria lini kedua (kina dan doksisiklin untuk usia >8 tahun), minta ibu untuk kunjungan ulang untuk menilai kembali penyebab lain demam.
6.4.2. Malaria dengan komplikasi (Malaria Berat)
Malaria berat, yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, cukup serius mengancam jiwa anak. Penyakit ini diawali dengan demam dan muntah yang sering. Anak bertambah parah dengan cepat dalam waktu 1-2 hari, menjadi koma (malaria serebral) atau syok, atau mengalami kejang, anemia berat dan asidosis.
Diagnosis Anamnesis
Menjelaskan perubahan perilaku, penurunan kesadaran dan kondisi yang sangat lemah (prostration).
Pemeriksaan Demam
Letargis atau tidak sadar Kejang umum
Asidosis (ditandai dengan timbulnya napas yang dalam dan berat) Lemah yang sangat, sehingga anak tidak bisa lagi berjalan atau duduk
tanpa bantuan Ikterik
Distres pernapasan, edema paru Syok
MAlAriA bErAt
6. DEMAM Kecenderungan untuk terjadi perdarahan
Sangat pucat.
Pemeriksaan Laboratorium
anemia berat (hematokrit < 15%; hemoglobin < 5 g/dl) hipoglikemia (glukosa darah < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl).
Pada anak yang mengalami penurunan kesadaran dan/atau kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah.
Selain itu, pada semua anak yang dicurigai malaria berat, lakukan pemeriksaan:
Tetes tebal (dan apusan darah tipis untuk identifikasi spesies) Hematokrit
Bila dicurigai malaria serebral (misalnya pada anak yang mengalami koma tanpa sebab yang jelas) dan bila tidak ada kontra-indikasi, lakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan meningitis bakteri —(lihat halaman 342). Jika meningitis bakteri tidak dapat disingkirkan, beri pula pengobatan untuk hal ini (lihat halaman 177).
Jika hasil temuan klinis mencurigai malaria berat dan hasil asupan darah negatif, ulangi apusan darah.
Tatalaksana
Tindakan gawat darurat – harus dilakukan dalam waktu satu jam pertama:
Bila terdapat hipoglikemia atasi sesuai dengan tatalaksana hipoglikemia Atasi kejang sesuai dengan tatalaksana kejang
Perbaiki gangguan sirkulasi darah (lihat gangguan pada keseimbangan cairan, halaman 172)
Jika anak tidak sadar, pasang pipa nasogastrik dan isap isi lambung secara teratur untuk mencegah risiko pneumonia aspirasi
Atasi anemia berat (lihat halaman 173)
Mulai pengobatan dengan obat anti malaria yang efektif (lihat bawah).
Pengobatan Antimalaria
Jika konfirmasi apusan darah untuk malaria membutuhkan waktu lebih dari satu jam, mulai berikan pengobatan antimalaria sebelum diagnosis dapat dipastikan atau sementara gunakan RDT.
MAlAriA bErAt
6. DEMAM 172
Artesunat intravena. Berikan 2.4 mg/kgBB intravena atau intramusku- lar, yang diikuti dengan 2.4 mg/kg IV atau IM setelah 12 jam, selanjutnya setiap hari 2.4 mg/kgBB/hari selama minimum 3 hari sampai anak bisa minum obat anti malaria per oral. Bila artesunat tidak tersedia bisa diberi- kan alternatif pengobatan dengan:
Artemeter intramuskular. Berikan 3.2 mg/kg IM pada hari pertama, diikuti dengan 1.6 mg/kg IM per harinya selama paling sedikit 3 hari hingga anak bisa minum obat. Gunakan semprit 1 ml untuk memberikan volume suntikan yang kecil.
kina-dehidroklorida intravena. Berikan dosis awal (20 mg/kgBB) dalam cairan NaCl 0.9% 10 ml/kgBB selama 4 jam. Delapan jam setelah dosis awal, berikan 10 mg/kgBB dalam cairan IV selama 2 jam dan ulangi tiap 8 jam sampai anak bisa minum obat. Kemudian, berikan dosis oral untuk menyelesaikan 7 hari pengobatan atau berikan satu dosis SP bila tidak ada resistensi terhadap SP tersebut. Jika ada resistensi SP, berikan dosis penuh terapi kombinasi artemisinin. Dosis awal kina diberikan hanya bila ada pengawasan ketat dari perawat terhadap pemberian infus dan pengaturan tetesan infus. Jika ini tidak memungkinkan, lebih aman untuk memberi obat kina intramuskular.
kina intramuskular. Jika obat kina melalui infus tidak dapat diberikan, quinine dihydrochloride dapat diberikan dalam dosis yang sama melalui suntikan intramuskular. Berikan garam kina 10 mg/kgBB IM dan ulangi setiap 8 jam. Larutan parenteral harus diencerkan sebelum digunakan, karena akan lebih mudah untuk diserap dan tidak begitu nyeri.
Perawatan Penunjang Pada anak yang tidak sadar:
Jaga jalan napas
Posisi miring untuk menghindari aspirasi Ubah posisi pasien setiap 2 jam
o Pasien harus berbaring di alas yang kering o Perhatikan titik-titik yang tertekan.
Lakukan tindakan pencegahan berikut dalam pemberian cairan:
• Jika dehidrasi, lihat halaman 134.
• Selama rehidrasi, pantau tanda kelebihan cairan. Tanda yang paling mudah adalah pembesaran hati. Tanda lainnya adalah irama derap, fine MAlAriA bErAt
6. DEMAM crackles (ronki) pada dasar paru dan/atau peningkatan JVP. Edema kelopak mata merupakan tanda yang berguna.
• Jika, setelah rehidrasi, diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam, berikan furosemid intravena dengan dosis awal 1 mg/kgBB. Jika tidak ada reaksi, gandakan dosis dengan interval tiap jam hingga maksimal 8 mg/kgBB (diberikan selama 15 menit).
• Pada anak tanpa dehidrasi, pastikan anak mendapatkan cairan sesuai kebutuhan.
Hindari menggunakan obat-obatan tambahan yang tidak berguna dan mem- bahayakan seperti kortikosteroid (dan obat anti radang lainnya), heparin, adrenalin, prostasiklin dan siklosporin.
Komplikasi
Malaria serebral (koma)
Nilailah derajat kesadaran sesuai dengan AVPU atau PGCS.
Berikan perawatan seksama dan beri perhatian khusus pada jalan napas, mata, mukosa, kulit dan kebutuhan cairan.
Singkirkan penyebab lain koma yang dapat diobati (misalnya hipoglikemia, meningitis bakteri).
Kejang umumnya terjadi sebelum dan sesudah koma. Jika timbul kejang, berikan antikonvulsan.
Bila terdapat syok segera lakukan tatalaksana syok.
Bila dicurigai adanya sepsis, berikan antibiotik yang sesuai.
Anemia Berat
Anemia berat ditandai dengan kepucatan yang sangat pada telapak tangan, sering diikuti dengan denyut nadi cepat, kesulitan bernapas, kebingungan atau gelisah. Tanda gagal jantung seperti irama derap, pembesaran hati dan, terkadang, edema paru (napas cepat, fine basal crackles dalam pemeriksaan auskultasi) bisa ditemukan.
Berikan transfusi darah sesegera mungkin (lihat halaman 298) kepada:
• semua anak dengan hematokrit ≤ 15% atau Hb ≤ 5 g/dl
• anak yang aneminya tidak berat (hematokrit >15%; Hb > 5 g/dl) dengan tanda berikut:
- dehidrasi - syok
- penurunan kesadaran
MAlAriA bErAt
6. DEMAM 174
- pernapasan Kusmaull - gagal jantung
- parasitamia yang sangat tinggi (>10% sel darah merah mengandung parasit).
Berikan packed red cells (10 ml/kgBB), jika tersedia, selama 3–4 jam. Jika tidak tersedia, berikan darah utuh segar (fresh whole blood) 20 ml/kgBB selama 3–4 jam.
Periksa frekuensi napas dan denyut nadi setiap 15 menit. Jika salah satu- nya mengalami kenaikan, berikan transfusi dengan lebih lambat. Jika ada bukti kelebihan cairan karena transfusi darah, berikan furosemid intravena (1–2 mg/kgBB) hingga jumlah maksimal 20 mg/kgBB.
Setelah transfusi, jika Hb tetap rendah, ulangi transfusi.
Pada anak dengan gizi buruk, kelebihan cairan merupakan komplikasi yang umum dan serius. Berikan fresh whole blood 10 ml/kgBB hanya sekali.
Hipoglikemia
Hipoglikemia (gula darah: < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl) lebih sering ter- jadi pada pasien umur < 3 tahun, yang mengalami kejang dan/atau hiperpara- sitemia, dan pasien koma.
Berikan 5 ml/kgBB glukosa 10% IV secara cepat. Periksa kembali glukosa darah dalam waktu 30 menit dan ulangi pemberian glukosa (5 ml/kgBB) jika kadar glukosa rendah (< 2.5 mmol/litre atau < 45 mg/dl).
Cegah agar hipoglikemia tidak sampai parah pada anak yang tidak sadar dengan memberikan glukosa 10% intravena. Jangan melebihi kebutuhan cairan rumatan untuk berat badan anak (lihat bagian 10.2, halaman 290).
Jika anak menunjukkan tanda kelebihan cairan, batasi cairan parenteral;
ulangi pemberian glukosa 10% (5 ml/kgBB) dengan interval yang teratur.
Bila anak sudah sadar dan tidak ada muntah atau sesak, stop infus dan berikan makanan/minuman per oral sesuai umur. Teruskan pengawasan ka- dar glukosa darah dan obati sebagaimana mestinya.
Distres Pernapasan (Asidosis)
Distres pernapasan ditandai dengan pernapasan yang cepat dan dalam (Kusmaull) – kadang disertai dengan tarikan dinding dada bagian bawah.
Hal ini disebabkan oleh asidosis metabolik (sering lactic acidosis) dan sering terjadi pada pasien malaria serebral atau anemia berat. Atasi penyebab reversibel asidosis, terutama dehidrasi dan anemia.
MAlAriA bErAt
6. DEMAM Pemantauan
Anak dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat.
Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, ke- jang, atau perubahan perilaku anak.
Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah setiap 6 jam, selama setidaknya dalam 48 jam pertama.
Pantau kadar gula darah setiap 3 jam hingga anak sadar sepenuhnya.
Periksa tetesan infus secara rutin.
Catat semua cairan masuk (termasuk cairan intravena) dan cairan keluar.