BAB II TINJAUAN PUSTAKA
B. Proses Keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Judith M. Wilkinson (2013) : a. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Definisi : berisiko terhadap invasi organism patogen
Faktor risiko : penyakit kronis, penekanan system imun, ketidakadekuatan imunitas dapatan, pertahanan primer tidak adekuat ( misal kulit luka, trauma jaringan, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, perubahan pH sekresi dan gangguan peristaltik), pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (misal hemoglobin turun, leukopenia, dan supresi respons inflamasi), peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen, pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen, prosedur invasif, malnutruisi, agens farmasi (misal obat imunosupresi), ketuban pecah, kerusakan jaringan, trauma.
b. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat
Definisi : pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti (International Association for the Study of Pain); awitan dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
Batasan Karakteristik : 1) Subyektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat.
2) Obyektif
Posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot, respons autonomic (misal perubahan tekanan darah, penafasan, atau nadi;
dilatasi pupil), perubahan selera makan, perilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan/atau aktivitas berulang), perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsangan, dan menghela nafas panjang), wajah topeng (nyeri), perilaku menjaga atau sikap melindungi, fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan orang lain menurun), bukti nyeri yang dapat diamati, berfokus pada diri sendiri, gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur dan menyeringai), dan pucat.
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
Definisi : penurunan cairan intravascular, interstisial, atau intrasel.
Diagnosis ini merujuk pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.
Batasan Karakteristik :
1) Subyektif Haus 2) Obyektif
Perubahan status mental, penurunan turgor kulit dan lidah, penurunan haluaran urine, penurunan pengisian vena, kulit dan membrane mukosa kering, hematokrit meningkat, suhu tubuh meningkat, peningkatan frekuensi nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume dan tekanan nadi, konsentrasi urine meningkat, penurunan berat badan tiba-tiba, kelemahan.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, kepekaan uterus Definisi : ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologi untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan.
Batasan Karakteristik : 1) Subyektif
Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas dan melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal
2) Obyektif
Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas dan perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
e. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen
Definisi : penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai pengeluaran feses yang sulit atau tidak lampias atau pengeluaran feses yang sangat keras dan kering.
Batasan Karakteristik : 1) Subyektif
Nyeri abdomen, nyeri tekan abdomen, anoreksia, perasaan penuh pada rektum, kelelahan umun, sakit kepala, peningkatan tekanan abdomen, indigesti, mual, nyeri saat defekasi.
2) Obyektif
Darah merah segar menyertai pengeluaran feses, perubahan suara abdomen (borborigmi), perubahan pola defekasi, penurunan frekuensi, penurunan volume feses, distensi abdomen, feses kering keras padat, bising usus hipoaktif, masa abdomen dapat di palpasi, bunyi pekak pada perkusi abdomen, flatus berat, mengejan saat defekasi, tidak mampu mengeluarakan feses, dan muntah.
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
Definisi : asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik : 1) Subyektif
Kram abdomen, nyeri abdomen, menolak makan, indigesti, persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan, melaporkan
perubahan sensasi rasa, merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan.
2) Obyektif
Pembuluh kapiler rapuh, diare, bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat, menolak untuk makan.
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi yang diperoleh.
Definisi : tidak ada atau kurang informasi kognitif tentang topil tertentu.
Batasan karakteristik : 1) Subyektif
Mengungkapkan masalah secara verbal 2) Obyektif
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat, perfoma uji tidak akurat, dan perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan
h. Ansietas berhubungan dengan defisiensi pengetahuan mengenai prosedur dan perawatan pasca prosedur.
Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekahawatiran yang samar disertai respons autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan
memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik :
Perilaku (penurunan produktivitas, gelisah, memandang sekilas, insomnia, kontak mata buruk, resah, menyelidik dan tidak waspada);
afektif (gelisah, kesedihan yang mendalam, distress, ketakutan, gugup, perasaan tiak adekuat, gembira berlebihan, marah, menyesal, perasaan takut, ketidakpastian, dan khawatir); fisiologis (wajah tegang, peningkatan keringat, peningkatan ketegangan, terguncang, gemetar, dan suara bergetar); parasimpatis (diare, pingsan, keletihan, gangguan tidur, mual, nyeri abdomen, dan urgensi berkemih); simpatis (anoreksia, mulut kering, jantung berdebar-debar, peningkatan nadi, peningkatan refleks, dan dilatasi pupil); kognitif (konfusi, blocking pikiran, penurunan lapang pandang, dan kesulitan berkonsentrasi).
i. Berduka berhubungan dengan kematian janin sekunder akibat kehilangan, rasa bersalah.
Definisi : proses kompleks yang normal yang mencakup respond an perilaku emosi, fisik, spiritual, sosial, dan intelektual ketika individu, keluarga, dan komunitas menghadapi kehilangan aktual, kehilangan yang di antisipasi, atau persepsi kehilangan ke dalam kehidupan mereka sehari-hari.
Batasan karakteristik : 1) Subyektif
Marah, menyalahkan, merasa terpisah, putus asa, mengalami peredaan, nyeri, pertumbuhan personal, distress psikologis, dan kepedihan.
2) Obyektif
Perubahan tingkat aktivitas, perubahan pola mimpi, perubahan fungsi imun, perubahan fungsi neuroendokrin, perubahan pola tidur, disorganisasi, member makna terhadap kehilangan, serta perilaku panik.