BAB III LAPORAN KASUS
B. Pengkajian (Assessment)
BAB III
mengeluh nyeri perut, mulas-mulas. Sehari ganti pembalut 3x penuh, warna merah segar, bau amis dan kemudian di bawa ke Rumah Sakit Tidar Magelang bangsal Budi Rahayu tanggal 2 Maret 2015 pukul 6.30 WIB oleh keluarganya.
Tanggal 3 Maret 2015 dilakukan tindakan kuretase atas advice dokter dari pukul 9.00 sampai pukul 9.30 WIB. Klien mengeluh nyeri perut pada saat di kaji tanggal 3 Maret 2015 pukul 12.30 WIB.
Klien sebelumnya sudah pernah di rawat di rumah sakit dengan operasi sectio caesaria (SC) pada saat melahirkan anak pertamanya (bayi aterm) dengan atresia ani satu tahun yang lalu dan meninggal dunia usia bayi 14 hari dengan BB bayi 2200 gram. Klien mengatakan belum pernah mengalami keguguran sebelumnya dan belum pernah dilakukan tindakan kuretase sebelumnya.
Keluarga klien (bapak klien) mempunyai penyakit asma dan ibu klien mempunyai riwayat penyakit jantung. Bapak dan ibu klien sudah meninggal dunia. Keluarga tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC dan lainnya.
Riwayat penikahan adalah klien menikah usia 41 tahun dan suami klien berusia 33 tahun. Ini merupakan pernikahan pertamanya dengan lama pernikahan 3 tahun.
Riwayat reproduksi klien pertama kali menarche pada usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus menstruasi 28 hari, banyak darah ± 50
cc/hari, warna merah segar, bau amis, termasuk lokhea rubra. Setiap menstruasi klien mengeluh nyeri perut kadang pegel-pegel.
Riwayat kehamilan klien : P1A1, Hari pertama haid terakhir (HPHT) 10 Desember 2014, hari perkiraan lahir (HPL) : 20 September 2015, klien melakukan test kehamilan di rumah tanggal 24 Februari 2015 dengan hasil positif dengan usia kehamilan 2 bulan. Riwayat persalinan : tahun 2015, klien mengalami keguguran pada kehamilan keduanya dengan umur kehamilan 2 bulan.
Riwayat seksual : aktivitas seksual klien normal, klien tidak menggunakan kontrasepsi.Riwayat pemakaian obat-obatan atau jamu : klien mengatakan jika sakit ringan seperti pusing atau batuk klien membeli obat di warung, klien mengkonsumsi jamu terkadang 2 bulan sekali. Pola psikologis : klien dapat menerima keguguran pada kehamilan keduanya, klien tidak terlarut dalam kesedihan dan berharap bisa hamil kembali.
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, tanda – tanda vital : tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 68 x/menit, respirasi rate 20 x/menit, suhu 36,40 C. Hasil pemeriksaan fisik secara head to toe diperoleh data sebagai berikut yaitu dari kepala mesochepal, rambut bersih warna hitam merata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik, telinga simetris, bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik, hidung bersih tidak ada
polip maupun sekret, fungsi penciuman baik, mulut bersih mukosa bibir kering, pada pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada distensi vena jugularis.
Pemeriksaan jantung diperoleh data berikut ini : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di intercostal ke 4 dan intercostal 5 mid clavikula sinistra, perkusi jantung redup, auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan (gallop). Pemeriksaan paru – paru diperoleh data ekspansi dada simetris, fokal fremitus teraba kanan dan kiri sama, perkusi paru resonan, auskultasi paru vesikuler.
Pemeriksaan payudara terdapat areola mamae yang masih menghitam dan payudara dalam bentuk normal. Pemeriksaan abdomen simestris, auskultasi bising usus 6 kali per menit, ada nyeri tekan abdomen bawah, perkusi tympani.
Ekstremitas kiri atas terpasang infus RL 20 tpm, kekuatan otot seluruh ekstremitas skala 5, tidak ada edema dan akral hangat.
Genetalia terpasang pembalut dengan jumlah lochea rubra ± 50 cc, warna lochea merah segar, tidak terdapat bau busuk, tidak ada bekuan darah dan nyeri pada porsio digoyang. Kulit teraba hangat, tidak sianosis, dan tidak ada perubahan warna.
3. Pengkajian fokus
Pengkajian sirkulasi diperoleh data obyektif terdapat perdarahan pervaginam ±50 cc, hematokrit 32,6%, TD 140/80 mmHg, N 68x/menit, S 36,4º C, RR 20x/menit, turgor kulit baik kembali <2 detik,
Capillary Refill Time (CRT) <2 detik, tidak ada edema/sianosis dan akral hangat.
Pengkajian eliminasi diperoleh data suyektif, klien mengatakan selama masuk RS klien BAB sehari sekali pada pagi hari. Tanggal 3 Maret 2015 klien mengatakan belum BAB karena puasa menjelang kuretase dan klien BAK 3-4x dalam satu hari. Sebelum tindakan kuretase BAK satu kali pada pagi hari, setelah kuretase (pukul 9.30- 12.30) klien BAK 2 kali warna kuning jernih dan tidak ada darah.
Pengkajian makanan/cairan didapatkan data subyektif yaitu klien mengatakan sebelum klien sakit berat badannya 43 kg dan tinggi badan 148 cm. Klien juga mengatakan nafsu makan menurun karena lidah terasa pahit, malam hari tanggal 3 Maret 2015 klien merasa mual tapi tidak muntah, klien menghabiskan makan seperempat porsi rumah sakit dan minum habis ±100 cc setelah tindakan kuretase. Data Obyektif dari pengkajian makanan/cairan di dapatkan data yaitu berat badan klien tanggal 3 Maret 2015 adalah antropometri : BB sebelum sakit 43 kg, BB saat sakit 42,3 kg, berat badan ideal (BBI) sebesar 42,3 kg.
Biokimia yaitu hemoglobin 11,4 g/dl, hematokrit 32,6%. Clinis (Clinical Sign) yaitu mukosa bibir kering. Diit nasi (tinggi kalori tinggi protein/TKTP) habis seperempat porsi rumah sakit.
Pengkajian aktivitas atau istirahat secara subyektif, didapatkan data klien mengatakan tidur malam dari jam 24.00 bangun pukul 05.00 WIB dan klien tidak biasa tidur siang. Data secara obyektif yaitu klien
tampak lebih banyak di tempat tidur dan semua kegiatan di lakukan klien secara mandiri dengan skala ketergantungan 0.
Pengkajian nyeri diperoleh data subyektif, klien merasakan nyeri dan mulas di daerah perut bawah dan, nyeri hilang timbul dan saat di tekan, kualitas nyeri terasa perih, skala 4, diakibatkan adanya kontraksi uterus. Data obyektif didapatkan data klien terlihat menghindari nyeri ketika abdomen ditekan dan tindakan kuretase dari pukul 09:00 sampai 09:30 WIB pada tanggal 3 maret 2015.
Pengkajian keamanan didapatkan data obyektif yaitu sudah tidak keluar jaringan hasil konsepsi, hanya keluar perdarahan pervaginam.
Pengkajian seksualitas secara obyektif didapatkan data hari perkiraan lahir (HPL) 20 September 2015, sedangkan data suyektif didapatkan data klien mengatakan mules di perut bawah. Klien mengatakan belum pernah mengalami riwayat abortus sebelumnya dan belum mengganti pembalut setelah tindakan kuretase sampai pukul 12.30 WIB dan keluar darah merah segar ±50cc setelah tindakan kuretase.
Pengkajian integritas ego didapatkan data subyektif, klien dan suami sudah merencanakan kehamilan kedua ini, klien mengatakan sedih atas keguguran ini tetapi tidak mau terlarut. Klien dapat menerima dengan ikhlas keguguran ini dan berharap cepat hamil lagi.
Pengkajian penyuluhan atau pembelajaran secara subyektif didapatkan data yaitu klien kurang mengetahui tentang keguguran, penyebab keguguran dan penanganan pasca keguguran, serta klien
berharap cepat mempunyai anak lagi. Data obyektif yaitu klien mengajukan pertanyaan mengenai abortus dan pencegahannya dan minta untuk dijelaskan saat di kaji tingkat pengetahuan.
4. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 3 Maret 2015 diperoleh data sebagai berikut : hemoglobin 11,4 g/dl; leukosit 8,1 x 103/ ul; eritrosit 4,4 x 106/ uL; hematokrit 32,6%; trombosit 348 x 103/ ul; MCV 74,4 fL; MCH 26 pg; MCHC 35 g/dL. Pemeriksaan USG tanggal 2 maret 2015 dengan hasil tidak terbaca dan pemeriksaan USG lagi pada tanggal 3 Maret 2015 pukul 7.00 WIB dengan hasil klinis abortus inkomplit. Program terapi tanggal 3 Maret 2015 adalah infus RL 20 tpm, cefadroxil 3 x 500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg, metil ergometrin 3 x 0,1 mg, dan albion 2 x 20 mg.