1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.” A”
DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRATORIK BBLASR DI RUANG NICU RS UMUM HERMINA SUKABUMI
DI SUSUN OLEH:
MASITOH
RUMAH SAKIT HERMINA SUKABUMI 2023
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah yg berjudul “ Asuhan Keperawatan Pada BY.NY. A dengan BBLASR Di Ruangan Nicu RS Hermina Sukabumi”.
Dalam penyusunan makalah ini penulis tidak lepas dari hambatan serta kesulitan. Namun, atas bimbingan, arahan serta bantuan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu,dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada:
1. Sr. Suci Nurhayati S.Kep.Ners
2. Orang tua, suami, dan anak yang senantiasa memberikan dukungan dan kasih sayang yang tak terhingga.
3. Rekan-rekan dan semua pihak yg membantu dalam penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari makalah ini memiliki keterbatasan dalam penyusunan dan bahasa. Maka dari itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis khususnya. Amin
Sukabumi,26 November 2023
ii
DAFTAR ISI
Halaman ……….. 1
KATA PENGANTAR .. ……….. i
DAFATAR ISI ………... ii
BAB I PENDAHULUAN ……….. 4
A. Latar Belakang ……… 4
B.Tujuan Penulisan ……….. 5
BAB II KONSEP DASAR ……… 6
A. MEDIS ……….. 6
1. Pengertian ……….. 6
2. Etiologi ……….. 8
3. Tanda dan Gejala/Gejala Klinis ………. 9
4. Pemeriksaan Penunjang ……….. . 9
5. Patofisioligi ……… 11
6. Penatalaksanaan Medis ……… 12
B. KEPERAWATAN ………. 12
1. Pengkajian ………..12
2. Diagnosa Keperawatan ………..13
3. Intervensi ………....14
4. Implementasi ……… 23
5. Evaluasi ………. 23
BAB III TINAJAUAN KASUS ……….. 24
A. PENGKAJIAN………. 24
B. WOC ……….. 35
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN ……….. 38
D. INTERVENSI KEPERAWATAN ……….. 38
E. IMPLEMENTASI ………..46
F. EVALUASI ………...48
BAB IV PEMBAHASAN ……… 51
1. Pengkajian ……….. 51
2. Diagnosa Keperawatan ………. 51
iii
3. Intervensi ……… 52
4. Implementasi ……….. 52
5. Evaluasi ……… 53
BAB V PENUTUP ……… 54
A. Kesimpulan ………. 54
B. Saran ……… 54
DAFTAR PUSTAKA ……… 55
4 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehidupan pada masa neonatus sangat rawan karena memerlukan penyesuaian fisiologis agar bayi di luar kandungan dapat hidup sebaik-baiknya. Peralihan kehidupan dari intrauerin ke ekstrauterin memerlukan berbagai perubahan biokimia dan faali. Banyak masalah pada bayi baru lahir yang berhubungan dengan gangguan atau kegagalan penyesuaian biokimia dan faali yang disebabkan oleh prematuritas, kelainan anatomik dan lngkungan yang kurang baik dalam kandungan , baik dalam proses persainan maupun sesudah lahir.
Bayi yang dilahirkan dalam keadaan berat badan lahir sangat amat rendah (BBLASR)merupakan hal yang tidak menyulitkan bila kelahirannya sesuai dengan masa gestasi karena memiliki struktur anatomik dan fungsi tubuh yang sama dengan bayi yang dilahirkan dengan berat badan yang normal tetapi mereka tetap memiliki kerentanan terhadap infeksi jauh lebih rendah daripada bayi yang dilahirkan dengan berat badan yang normal.
Penyebab utama kematian bayi baru lahir di dunia antara lain bayi lahir premature 29%, sepsis dan pneumonia 25% dan 23% merupakan bayi lahir dengan asfiksia dan trauma. Dalam laporan WHO yg dikutip dari stte of the world’s mother dikemukakan bahwa 27% kematian neonatus disebabkan oleh Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR). Dari hasil studi morbilitas Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukan bahwa proporsi penyebab kematian neonatal umur 0-7 hari tertinggi adalah premature dan BBLASR (35%), kemudian Asfiksia (33,6%). Penyakit penyebab kematian neonatal kelompok umur 8-28 hr tertinggi adalah infeksi sebesar 57,1% ( termasuk tetanus, sepsis, pneumonia, diare), kemudian problem feeding (14,3%).
Kasus BBLASR pada neonatus di ruang NICU Rumah Sakit Umum Hermina Sukabumi jarang ditemukan. Pada tahun 2023, jumlah bayi dengan BBLASR sebanyak 3 kasus. Sedangkan periode Januari – November 2023 jumlah bayi dengan BBLASR sebanyak
5
3 kasus. Apabila tidak diberikan penanganan yang cepat dan serius akan berpengaruh terhadap proses pertumbuhan dan perkembangan bayi selanjutnya.
Berdasarkan data tersebut maka penulis tertarik untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi dengan judul. “ ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.A DENGAN BBLASR DI RUANG NICU RUMAH SAKIT UMUM HERMINA SUKABUMI.”
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum yang ingin dicapai dalam penyusunan karya tulis ini adalah agar penuis dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada By. Ny. A lahir dengan BBLASR di Rumah Sakit Umum Hermina Sukabumi dengan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Sedangkan tujuan khusus yang ingin dicapai oleh penuls dalam melakukan asuhan keperawatan pada By. Ny. A lahir dengan BBLASR adalah agar penulis dapat:
a. Melakukan Pengkajian pada By. Ny. A lahir dengan BBLASR di ruang NICU Rumah Sakit Umum Hermina Sukabumi
b. Membuat diagnosa keperawatan pada By. Ny. A dengan BBLASR.
c. Membuat perencanaan tindakan yang akan dilakukan pada By. Ny. A lahir dengan BBLASR.
d. Melakukan tindakan keperawatan pada BY. Ny. A lahir dengan BBLASR.
e. Melakukan evaluasi pada By. Ny. A lahir dengan BBLASR.
6 BAB II KONSEP DASAR
I. MEDIS
A. DEFINISI
Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) atau biasa disebut juga dengan berat badan lahir ekstrim rendah (BBLER) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah normal (kurang dari 1000 gr). (Nic-Noc, 2015)
Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) atau biasa disebut juga dengan berat badan lahir ekstrim rendah (BBLER) adalah bayi lahir hidup dengan berat badan < 1000 gr.
(Muslimatun, 2010)
BBLR adalah berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa usia gestai. (Buku ajar perinatology, 2008)
Kejadian BBLASR pada dasarnya berhubungan dengan kurangnya pemenuhan nutrisi pada masa kehamilan ibu dan hal ini berhubungan dengan banyak faktor dan lebih utama pada masalah perekonomian keluarga sehingga pemenuhan kebutuhan konsumsi makanan pun kurang Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu (Merenstein, 2002):
1. Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan
Masa gestasi < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
Tanda- tanda bayi premature adalah sebagai berikut:
a. BB kurang dari 1500 gr, PB kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang 30 cm.
b. Umur kehamilan kurang dari 37 mg.
c. Umur kehamilan kurang dari 37 mg.
d. Kepala relatif lebih besar dari pada badannya.
e. Rambut tipis dan halus, ubun-ubun dan sutura lebar.
f. Kepala mengarah ke satu sisi.
7
g. Kulit tipis dan transparan, lanugo banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus.
a. Tulang rawan dan daun telinga imatur.
b. Puting susu belum terbentuk dengan baik.
c. Pergerakan kurang dan lemah.
d. Reflek menghisap dan menelan belum sempurna.
e. Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan masih belum teratur.
f. Otot-otot masih hipotonis sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki fleksi atau lurus.
g. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita), dan testis belum turun (pada laki laki).
1. Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut (KMK).
Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10 (kurva pertumbuhan intra uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2 Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan Mc. Lean). Adapun tanda-tanda bayi dismature adalah sebagai berikut:
a. Preterm sama dengan bayi premature b. Term dan post term :
1. Kulit pucat atau bernoda, keriput tipis.
2. Vernik caseosa sedikit/kurang atau tidak ada.
3. Jaringan lemak di bawah kulit sedikit.
4. Pergerakan gesit, aktif dan kuat.
5. Tali pusat kuning kehijauan.
6. Mekonium kering.
7. Luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibandingkan BB.
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam:
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.
2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.
3. Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.
8 B. ETIOLOGI
BBLASR disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu : 1. Faktor ibu
a. Penyakit
1) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
2) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.
3) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
b. Ibu
1) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
3) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
4) Keadaan sosial ekonomi c. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
d. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
e. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.
9 C. TANDA DAN GEJALA
A. Fisik
1. Bayi kecil
2. Pergerakan kurang dan masih lemah 3. Kepala lebih besar daripada badan 4. BB <1000 gr
b. Kulit dan Kelamin 1. Kulit tipis dan transparan 2. Rambut halus dan tipis 3. Genitalia belum sempurna
c. Sistem saraf: Reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/ PENUNJANG 1. Radiologi
a. Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan kurang bulan, dapat dimulai pada umur 8 jam. Gambaran foto thoraks pada bayi dengan penyakit membran hyalin karena kekurangan surfaktan berupa terdapatnya retikulogranular pada parenkim dan bronkogram udara. Pada kondisi berat hanya tampak gambaran white lung (Masjoer, dkk, 2007).
b. USG Kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu dimulai pada umur 2 hari untuk mengetahui adanya hidrosefalus atau perdarahan intrakranial dengan memvisualisasi ventrikel dan struktur otak garis tengah dengan fontanel anterior yang terbuka (Merenstein, 2002).
2. Laboratorium
a. Darah rutin : HRI, GDS, CRP, IT-Ratio, Elektrolit, AGD
10 b.Tes kocok/shake test
Sebaiknya dilakukan pada bayi yang berusia < 1 jam dengan mengambil cairan amnion yang tertelan di lambung dan bayi belum diberikan makanan. Cairan amnion 0,5 cc ditambah garam faal 0,5 c, kemudian ditambah 1 cc alkohol 95% dicampur dalam tabung kemudian dikocok 15 detik, setelah itu didiamkan 15 menit dengan tabung tetap berdiri.
Interpretasi hasil:
1) (+) : Bila terdapat gelembung-gelembung yang membentuk cincin artinya surfaktan terdapat dalam paru dengan jumlah cukup.
2) (-) : Bila tidak ada gelembung atau gelembung sebanyak ½ permukaan artinya paru- paru belum matang/tidak ada surfaktan.
3) Ragu : Bila terdapat gelembung tapi tidak ada cincin.
Jika hasil menunjukkan ragu maka tes harus diulang.
c. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus otot dan reflek)
d. Pemeriksaan fungsi paru sesuai indikasi e. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler : echo f. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
g. Pemantauan elektrolit : pemeriksaan lab elektrolit
h. Perhitungan balard score : pada bayi B BLASR skore 5 pada usia kehamilan 26 mgg (kulit licin, merah muda,vena membanyang, lanugo banyak, garis telapak kaki merah tipis, payudara aerola datar, recoil lambat, kelopak terbuka, genetalia testis kanal bagian atas, rugae jarang.
11
BBLASR
Fungsi Organ immatur Perubahan status kesehatan
Ot sering bertanya tentang kondisi anaknya
Dx VII.Defisit pengetahuan
Sistem Respirasi
System thermoregulasi
System integumen
System Imunitas
Sistem gastrointestinal
Sistem saraf
Imaturitas paru
Surfaktan belum terbentuk terbentuk
Tegangan permukaan &
resistensi serta kolaps alveoli
Pengenbangan paru terganggu
Dx I.Pola napas tidak efektif
Dx II.Gangguan Pertukaran gas Pusat pengaturan suhu
di hipotalamus immatur
Dx III Hipothermia
Struktur kulit immature
Lapisan subcutan
sedikit
Cadangan immunoglobulin maternal(IgM,iG g)menurun,sums
um tulang ,jaringan limfoid kelenjar timus immature
Kulit tipis/barrie
r tidak sempurna
Dx VI. Risiko infeksi
Immaturi tas produksi enzyme, melemah
nya reflek menelan,
otot2 abdome n lemah
Intake nutrisi inadekuat
Dx VI.Defisit nutrisi
Pusat reflek medulla
spinalis belum sempurna
Reflek fisiologis btergant ungan
Reflex hisap lemah
12 F . PENATALAKSANAAN
1. Termoregulasi
a. Suhu lingkungan harus hangat 26-28° C.
b. Pastikan alas tidur dan selimut bayi hangat.
c. Pastikan inkubator hangat. Sampai sekitar 29,4 0C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,2 0C untuk bayi yang lebih kecil.
d. Saat melakukan tindakan pastikan bayi hangat.
e. Pintu inkubator jangan sering di buka
f. Bila sudah stabil lakukan perawatan metode kangguru.
2. Jaga patensi jalan nafas.
3. Monitor tanda-tanda vital.
4. Bila kemampuan menghisap dan menelan belum terkoordinasi berikan asupan melalui sonde atau nutrisi parenteral.
5. Pencegahan infeksi, perhatikan teknik aseptic dalam melakukan setian tindakan, meminimalkan tindakan invasive.
6. Pemberian vit K untuk mencegah pendarahaan
II. KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Biodata
- Pemeriksaan fisik - Keluhan utama
Menangis lemah, reflek hisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh rendah - Riwayat penyakit sekarang
13
Lahir spontan, SC, umur kehamilan antara 24 sampai 37 minggu, berat badan kurang dari 1000 gr, apgar pada 1 – 5 menit, 0 – 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4 – 6 kegawatan sedang, 7 – 10 normal
- Riwayat penyakit dahulu
Ibu memiliki riwayat kelahiran premature/BBLASR, kehamilan ganda, hidramnion
- Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM, TB paru, tumor kandungan, kista, hipertensi
b. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan darah lengkap hb, ht, leukosit, trombosit, GDS, AGD, bilirubin - Foto thorax
- Pemeriksaan kultur
2. Masalah/diagnosa keperawatan berdasarkan patoflow teori
1. Pola nafas tidak efektif b.d ketidak matangan paru karena kurang produksi surfaktan d.d Bayi sesak
2. Gangguan pertukaran gas b.d kurangnya ventilasi ( ekspansi paru ), lemahnya otot – otot pernafasan d.d bayi sesak
3. Risiko hipothermi atau hyperthermia b.d lemak permukaan tubuh lebih luas dibanding dengan masa tubuh, thermoregulasi belum sempurna d.d akral dingin 4. Risiko infeksi b.d peningkatan kerentanan bayi terhadap sistem imun yang menurun
d.d bayi kurang aktif
5. Risiko ggn integritas kulit b.d lapisan subcutan sedikit d.d terdapat cutis marmorata 6. Defisit nutrisi b.d dengan reflek menelan lemah akibat prematuritas d.d reflek hisap
belum kuat
7. Defisit pengetahuan OT b.d keterbatasan pengetahuan ot d.d OT sering bertanya tentang kondisi bayinya.
14 3. Rencana tindakan dan rasional
NO Diagnose keperawatan Tujuan dan kiteria hasil Tindakan 1 Pola nafas tidak efektif
(D.0005)b.d ketidakmatangan paru karena kurang produksi surfactant
Ditandai dengan :
• Data mayor
• Subjektif
- Dispneu
• Objektif
- bjektifPenggunaaan otot bantu pernapasan
- Fase ekspirasi memanjang - Pola napas
abnormal(mis.Takipneua, bradipnea,hiperventilasi,k usmaul,cheny-stokes)
• Data minor Subjektif - Ortopnea Objektif
• Pernapasan pursed lip
• Pernapasan cuping hidung
• Diameter thoraks anterior- posterior meningkat
• Ventilasi semenit menurun
• Kapasitas vital menurun
• Tekanan ekspirasi menurun
• Tekanan inspirasi menurun
• Ekskursi dada berubah
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil:
• Ventilasi semenit meningkat
• Kapasitas vital meningkat
• Penggunaan otot bantu napas menurun
• Pemanjangan fase ekspirasi menurun
• Pernafasan pursed-lip menurun
• Pernapasan cuping hidung menurun
• Frekuensi napas membaik
• Kedalaman napas membaik
• Ekskursi dada membaik
Manajemen jalan napas Observasi
• Monitor pola
napas(frekuensi,kedalaman, usaha napas)
• Monitor bunyi napas
tambahan(gargling,wheezing ,ronchi)
• Monitor
sputum(jumlah,warna ,arom a)
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head- tilt dan chin-lift
• Posisikan semi fowler atau fowler
• Berikan muinum air hangat
• Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
• Lakukan penghisapan lender kurang dari satu detik
• Berikan oksigen,jika perlu Edukasi
• Ajukan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak kontraindikasi
15
• Ajarkan Teknik batuk efektif Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronchodilator
2 Gangguan pertukaran gas (D.003)
Penyebab
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Penuruna membran alveolus kapiler
Gejala dan tanda:
Mayor Subjektif - Dyspneu Objektif
• PCO2 meningkat/menurun
• PO2 menurun
• Takikardia
• PH arteri meningkat/menurun
• Bunyi napas tambahan Minor
Subjektif - Pusing
- Penglihatan kabur Objektif
• Sianosis
• Diaporesis
• Gelisah
• Napas cuping hidung
• Pola napas abnormal
• Warna kulit abnormal
• Kesadaran menurun Kondisi klinis terkait
• PPOK
Respirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….x….jam,maka gangguan pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil:
Dispneu menurun
Bunyi napas tambahan menurun Gelisah menurun
PCO2 membaik PO2 membaik Takikardia membaik PH arteri membaik
Respirasi
Pemantauan respirasi Observasi
- Monitor
frekuensi,irama ,kedalaman,dan upaya napas
- Monitor pola napas(seperti
bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kusmaul, cheynea-stokes,ataksisk)
- Monitor saturasi oksigen - Auskultasi bunyi napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan ,jika perku
Terapi oksigen Observasi
- Monitor kecepatan aliran oks igen - Monitor alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang diberika cukup
- Monitor efektifitas terapi
oksigen(mis.Oksimetri,AGD),jika perlu Respirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….x….jam,maka gangguan pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil:
• Dispneu menurun
• Bunyi napas tambahan menurun
• Gelisah menurun
• PCO2 membaik
• PO2 membaik
• Takikardia membaik
• PH arteri membaik
Respirasi
Pemantauan respirasi 1. Observasi
• Monitor
frekuensi,irama ,kedalaman, dan upaya napas
• Monitor pola napas(seperti bradipnea,takipnea,hipervent ilasi,kusmaul,cheynea- stokes,ataksisk)
• Monitor saturasi oksigen
• Auskultasi bunyi napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan ,jika perku
• Terapi oksigen 1. Observasi
16
• GJK
• Ashma
• Pneumonia
• Tuberkulosis paru
• Penyakit membran hialin
• Asfiksia
• PPHN
• Prematuritas
• - Infeksi saluran napas
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi - Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada mulut,hidung, dan trakhea,jika perlu
- Siapkan adan atur peralatan pemberian oksigen
- Berika oksigen tambahan jika perlu - Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengantingkat mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mnggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen - Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
• Monitor kecepatan aliran oks igen
• Monitor alat terapi oksigen
• Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberika cukup
• Monitor efektifitas terapi oksigen(mis.Oksimetri,AGD ),jika perlu
• Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
• Monitor tanda-tanda hipoventilasi
• Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atektasis
• Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
• Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
• Bersihkan secret pada mulut,hidung, dan trakhea,jika perlu
• Siapkan adan atur peralatan pemberian oksigen
• Berika oksigen tambahan jika perlu
• Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
• Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengantingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
17
• Ajarkan pasien dan keluarga cara mnggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
• Kolaborasi penentuan dosis oksigen
• Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
3. Risiko tinggi hipothermi atau hiperthermi b.d lemak
subkutan tipis, thermoregulasi belum sempurna
Ditandai dengan:
• Suhu akral dingin
• Cutis mamorata
• Kulit dingin saat disentuh
• Klinis pucat
• -Sianosis perifer
Hipotermi atau hipertermi tidak terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Kriteria hasil:
• Suhu 36,5 – 37,5
• Akral hangat
• Cutis mamorata tidak ada
• Kulit hangat saat disentuh
• Klinis bayi merah
• Sianosis perifer tidak
• Jaga temperature suhu ruangan
• Ukur TTV
• Kaji adanya tanda-tanda hipotermi seperti akral dingin, sianosis perifer
• Atur suhu incubator sesuai masa gestas
• Libatkan OT untuk menghangatkan tangan sebelum memegang bayi
• Beri penkes pada OT tentang pentingnya menjaga kehangatan
• Kolaborasi dengan dokter untuk program kangguru 4. Resiko infeksi berhubungan
dengan
• Penyakit kronis
• Efek prosedur infasive
• Malnutrisi
• Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
• Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer,gangguan
Setelah dilakuakan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Tingkat infeksi menurun,dengan kriteria hasil:
• Kebersihan tangan meningkat
• Kebersihan badan meningkat
• Demam menurun
• Kemerahan menurun
Pencegahan infeksi Observasi
• Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik
• Batasi jumlah pengunjung
• Berikan perawatan kulit pada daerah edema
18 peristaltic,kerusakan
integritas kulit,ketuban pecah
lama,merokok,statis cairan tubuh
• Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder;penurunan hb,imuno
supresi,leukopenia,supres i respon
inflamasi,vaksinasi tidak adekuat
• Nyeri menurun
• Bengkak menurun
• Cairan tidak berbau busuk
• Sputup berwarna hijau
• Drainase purulent
• Periode malaise
• Periode mengigil
• Kadar sel darah putih membaik
• Cuci tangan sebelum
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
• Pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
• Ajarkan etika batuk
• Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
• Pemberian imunisasi 5. Gangguan integritas kulit /
jaringan berhubungan dengan:
• Perubahan sirkulasi
• Perubahan status nutrisi
• Kekurangan /kelebihan volume cairan
• Penurunan mobilitas
• Bahan kimia iritatif
• Suhu lingkungan yang ekstrim
• Faktor mekanis(penekana pada tonjolan tulang)
Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam
Diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat,dengan kriteria hasil:
• Elastisitas meningkat
• Hidrasi meningkat
• Perfusi jaringan meningkat
• Kerusakan jaringan menurun
• Lakukan perawatan tali pusat.
• Observasi tanda-tanda vital.
• Kolaborasi pemeriksaan darah rutin.
• Kolaborasi pemberian antibiotika.
• Kaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada daerah yang tertekan.
• Gunakan plester non alergi dan seminimal mungkin
19
• Efek samping terapi radiasi
• Kelembaban
• Neuropati perifer
• Perubahan pigmentasi
• Perubahan hormonal
• Kurang terpapar
informasi tentang Upaya mempertahankan
integritas jaringan Tanda dan gejala
DS:- DO:
• Kerusakan
jaringan/lapisan kulit
• Nyeri
• Perdarahan
• Kemerahan
• Hematoma
• Kerusakan lapisan kulit menurun
• Neri menurun
• Perdarahan menurun
• Kemerahan menurun
• Nekrosis menurun
• Suhu kulit membaik
• Sensasi membaik
• Tekstur membaik
• Ubah posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor.
6. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0009)
Gejala dan tanda mayor Subjektif:
Objektif:
• Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal gejala dan tanda minor
Status Nutrisi (I.03030) Ekspektasi: membaik Kriteria hasil:
• Porsi makan yang dihabiskan meningkat
• Kekuatan otot
mengunyah meningkat
• Kekuatan otot menelan meningkat
• Serum albumin meningkat
I.03119 Manajemen Nutrisi Observasi
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi alergi dan intoleransi nutrisi makanan
• Identifikasi makanan yang disukai
• Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
20 Subjektif:
• Cepat kenyang setelah makan
• Kram /nyeri abdomen
• Nafsu makan menurun Objektif:
• Bising usus hiperaktif
• Otot mengunyah lemah
• Otot menelan lemah
• Membran mukosa lemah
• Sariawan
• Serum albumin turun
• Rambut rontok berlebihan
• Diare
• Verbalisasai keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
• Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
• Pengetahuan tentang pilihan minum yang sehat meningkat
• Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
• Penyiapan dan
penyimpanan makanan yang aman meningkat
• Penyiapan dan
penyimpanan minuman yang tepat meningkat
• Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai dengan tujuan Kesehatan meningkat
• Perasaan cepat kenyang menurun
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
• Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
• Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis.Piramida makanan)
• Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
• Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
• Berikan makanan rendah protein
Edukasi
• Anjurkan posisi duduk ,jika mampu
• Anjurkan diet yang di programkan
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan(mis.pereda
nyeri,antiemetic),jika perlu
• Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,jika perlu
I03136 Promosi Berat Badan
21
Observasi
• Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
7. Defisit Pengetahuan (D.0111) Kategori:Perilaku
Subkategori: Penyuluhan dan pembelajaran
Definisi:Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
Gejala dan tanda mayor Subjektif:
• Menyakan masalah yang dihadapi
Objektif:
• Menunjukan perilaku yang tidak sesuai anjuran
• Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah.
Gejala dan tanda minor Subjektif:-
Objektif:
• Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
• Menunjukan perilaku berlebihan(mis.Apatis,be rmusuhan,agitasi,histeria)
Tingkat pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat ,dengan kriteria hasil:
• Perilaku sesuai anjuran meningkat
• Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
• Tidak sering bertanya tentang kondisi anaknya
• Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
• Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik
• Perilaku sesuai dengan pengetahuan
• Ket:1=Menurun 2=Cukup menurun 3 = Sedang
4 = Cukup meningkat 5 = Meningkat
• Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
Edukasi Kesehatan Observasi :
• Identifikasi kesiapan menerima informasi
• Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan perilaku hidup bersih dan sehat Terapetik
• Sediakan materi dan media pendiddikan kesehatan
• Jadwalkan pendeidikan kesehatansesuai kesepakatan
• Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
• Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
22
• Persepsi yang keliru terhadap masalah
• Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
Ket:1 = Meningkat 2= Cukup meningkat 3 = Sedang
4 = Cukup menurun 5 = Menurun
• Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari implementasi adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2016).
• Evaluasi
Evaluasi adalah sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan, maka perawat dapat menentukan efektifitas asuhan keperawatan
(Nursalam,2016).
Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu : o Proses ( Formatif)
Fokus tipe evaluasi ini adalah aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan mencakup pengkajian respon dari tindakan yang telah diberikan
o Hasil Sumatif
Fokus evaluasi ini adalah perubahan prilaku atau setatus kesehatan klien pada ahir tindakan keperawatan dan dilaksanakan pada ahir asuhan keperawatan yang dijelaskan dalam hasil yang diterpkan dengan data- data berikut :
S : Subyektif, merupakan respon verbal yang perawat dapatkan dari ungkapan klien atau keluarga
23
O : Obyektif, merupakan respon yang perawat dapatkan dari hasil pemeriksaan fisk dengan mengguankan metode insfeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
A : Analisa, merupakan penilaian apakah masalah teratasi, belum teratasi dan teratasi sebagian.
P : Planning, merupakan proses lanjut dari perawat apakah intervensi perlu dilanjutkan atau tidak.
24 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian.
1. Nama bayi : Bayi.Ny.A G1
2. NRM : 1100250735
3. Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 25 November 2023 4. Jenis Kelamin : Perempan
5. Alamat :Kp.Situgantang, RT:015/RW:005 Desa
Cikaret,Kec:Kebonpedes,Sukabumi,kode pos:43194 6. Nama Penanggung jawab : Tn. A
7. Usia Penanggung jawab : 42 Tahun 8. Pekerjaan Penanggung jawab : Wiraswasta 9. Pendidikan Penanggung jawab : SMA 10. Suku/Bangsa : Indonesia
11. Nama DPJP : dr.R Sp.A
12. Diagnosa Medis : PTI(27Minggu) AGA,BBLSR, RD e.c HMD 13. Tanggal dan jam masuk rawat : 25 November 2023, Pukul : 15.18 WIB 14. Tanggal dan jam pengkajian : 25 November 2023, Pukul : 17.00 WIB 1. Anamnesa
o Resume:
Bayi perempuan lahir dari ibu G4P1A2 hamil 27 minggu spontan,Bayi lahir Sabtu tanggal 25 November 2023 jam 15.18 WIB, dr Edi Sp.Og / dr Rahayu Sp.A . Bayi lahir tidak langsung menangis, presesentasi bokong , lilitan tali pusat tidak ada, d/s:6,A/S:4/6, ketuban hijau encer, pasien terintubasi dengan Ett no 2,5 kedalaman 7,5 cm dibibir, retraksi berat,cyanosis hilang dengan oksigen, grunting terdengar dengan stetoskop, air entry masuk sebagian , RR 62x/mnt,down score 6.
25 1. Cara Masuk
Cara masuk : Menggunakan isolet transport Couve Infant Warmer
Digendong Box bayi
2. Asal masuk : IGD Poliklinik Rujukan dr spesial/RS Luar/bidan/klinik OK
VK
3. Diagnosa Medis : PTI(27Minggu) AGA,BBLSR, RD e.c HMD
4. Keluhan utama : Bayi lahir tidak langsung menangis, presentasi bokong lilitan tali pusat tidak ada, A/S:4/6, ketuban hijau encer, pasien terintubasi dengan Ett no 2,5 kedalaman 7,5 cm dibibir, retraksi berat,cyanosis hilang dengan oksigen, grunting terdengar dengan stetoskop, air entry masuk sebagian , RR 62x/mnt,down score:6.
5. Riwayat obstetrik : G4P1A2 Usia gestasi : 27 minggu
6. Pernah di rawat : Ya/Tidak Indikasi Rawat :dengan DM Status gizi ibu: Baik Buruk
7. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak ada Ada, jenis vitamin hamil,insulin
8. Kebiasaan ibu : Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol Tidak ada 9. Riwayat persalinan : SC Spontan Kepala/Bokong VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih keruh lain-lain Volume : Normal Oligohidramnion Poligohidramnion, APGAR SCORE: 4/5 10. Antropometri BBL: BB: 990 gr, PB: 35 cm, LK:25cm , LD:22cm ,LP:18 cm
11. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada Ada: Diabetes Kanker Asthma Hipertensi
Jantung Lain-lain demam 1 hari___________________________
12. Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi Tidak/Ya 13. Riwayat alergi obat / makanan: tidak ada Ada sebutkan __
14. Riwayat imunisasi : Tidak Ya, sebutkan
15. Riwayat tranfusi darah: Tidak Ya, kapan Timbul reaksi Tidak/Ya
26
B.Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan
a. 1.Pekerjaan penanggung jawab OT pasien : PNS/TNI/POLRI Swasta
PensiunWiraswasta
2. Pendidikan Suami/Penanggung Jawab/OT : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca Sarjana
3. Cara Pembayaran : Pribadi Perusahaan Asuransi Lain-lain JKN 4. Tinggal Bersama : Keluarga Orang Tua Anak Panti Asuhan
5. Spiritual (Agama) : Islam Protestan Katholik Hindu Budha Konghucu
6. 6. OT/ Keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
7. Tidak Ya:Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa
Perasaaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan
Bimbingan rohani 8. Suku / Budaya : Sunda
9. Nilai-nilai kepercayaan pasien/keluarga : Ada Tidak ada 10. Kebutuhan privasi pasien : Ya Tidak ada
Tidak mau dilakukan tranfusi
Tidak mau pulang dihari tertentu
Tidak mau di imunisasi
Lain-lain__
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat 2. Kesadaran :Compos Mentis Apatis SomnolenSopor Sopor Coma Coma 3. GCS :E4M6V1e
4. Tanda Vital:Sh:35.3 C, Nadi: 130x/mnt RR:60 x/mnt, Retraksi : Berat SpO2: 98% ,TD :tdd. Down Score: 6
27
5. Berat badan : BB:990gr, PB:35cm, LK:25 cm, LD:22 cm, LP:18cm 6. Gol darah/Rh (Bayi) :A B O AB Rh: Positif Negatif
7. Gol darah/Rh (Ibu) :A B O AB Rh: Positif Negatif 8. Gol darah/Rh (Ayah) :A B O AB Rh: Positif Negatif Pengkajian Persistem :
Sistem Susunan Syaraf Pusat
Gerak bayi: Aktif Tidak Aktif
UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain Kejang : Tidak Ada Ada kejang
Reflek : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting
Lain-lain
Tangis bayi: Kuat Melengking Lain-lain:Terpasang ETT Sistem Penglihatan Posisi mata: Simetris Asimetris
Besar Pupil: Isokor Anisokor
Kelopak mata: TAK Edema Cekung Lain-lain Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain
Sistem Pendengaran TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada Lubang Drum Lain-lain
Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain Sistem
Cardiovaskuler
Warna Kulit: Kemerahan Sianosis Pucat Lain-Lain Denyut Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 130 X/Mnt Sirkulasi :Akral Hangat Akral Dingin CRT: <3 Detik Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
Sistem Pernafasan Pola nafas:Normal:x/mnt Bradipneu:x/menit
Takipneu:62x/mnt
Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Alat bantu nafas:ventilator
Irama Nafas: Teratur Tidak Teratur
Retraksi : Tidak Ada Ringan Sedang Berat
Air Entri : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak ada udara masuk
Merintih :Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Pencernaan Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain :Tidak ada
28
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain- lain
Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus: x/mnt BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy Diare, frekuensi: 24jam Meco pertama, tgl/jam:25/11/2023 jam 15.18 wib
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-lain meco Sistem
Genitourinaria
BAK : Normal Urin menetes Sakit Ya/Tidak Oliguri
BAK pertama, tgl/jam: 25/11/2023 jam 06.00 wib Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain
Sistem Reproduksi Laki-laki :Normal Hipospadia Epispadia Fimosis
Hidrokel Lain-lain:
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag Lain- lain:BBL
Sistem Integument Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat Ikterik kr.I Sianosis Normal Lain- lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar:
Pada daerah ekstremitas bawah Ptechie Bulakering
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit kurang
Immobilisasi Dirawat di NICU
(Bila satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Muskuloskeletal
Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan kurang aktif Lain-lain________
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan kurang aktif Lain-lain________
Rekoil telinga: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2/3
anterior Seluruh telapak kaki
29
C. Spiritual
Agama :Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Lain- lain____________
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:
Tidak Ya, sebutkan alasannya: trauma karena kedua anaknya meninggal
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan
Bimbingan rohani Lain-lain ___________________________________
D. Status psikologi (orangtua)
Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain- lain __
E. Kenyamanan /pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 0-1bulan(NIPS)Nyeri : tidak ada
Indikator Kategori Skor Hasil skor
Ekpresi wajah Santai 0 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0 0
Merengek 1
Menangis keras 2
pola nafas
Rileks 0
Pola nafas lengan Perubahan pola nafas 1 1
Tertahan 0 0
Lengan tungkai Flexi/ekstensi 1
Tertahan/rileks 0 0
Flexi/ekstensi 1
30 Tungkai keadaan
terangsang
Tidur/bangun 0 0
Kedaan terangsang
Rewel Total skor
1
1
*keterangan skor : 0 bebas nyeri, 1-2 nyeri ringan s/d sedang, 3-4 nyeri sedang, >4 nyeri berat
Bila terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir
F. Kebutuhan komunikasi /pendidikan dan pengajaran orangtua 1. Bicara : Normal Tidak gangguan
2. Bahasa sehari-hari : Sunda
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan _____________Bahasa isyarat : Ya Tidak 4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana Lain- lain
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Gizi/nutrisi
Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan Lain-lain:perawatan bayi G. Kebutuhan privasi orangtua : Tidak Ya
Keinginan waktu/tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi, Lain-lain__
ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT 1. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0) ≥10% dari BBL (1)
2. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diarhoe Lain-lain Tidak ada Total score
Jika <2 :diet yang diberikan ASI PASI PER OGT Jika >2 :Lapor DPJP Asesmen lanjut oleh ahli gizi
31
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d kurangnya ventilasi ( ekspansi paru ), lemahnya otot – otot pernafasan d.d bayi sesak
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d immaturitas system endokrin d.d GDS:107 mg/dl
3. Resiko Hipothermi b.d immaturitas system thermoregulasi d.d bayi di rawat diinkubator
4. Defisit pengetahuan ot b.d keterbatasan pengetahuan d.d ot sering bertanya tentang kondisi bayinya
H. Rencana Keperawatan
1. Monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha napas) 2. Monitor bunyi napas tambahan(gargling,wheezing,ronchi) 3. Monitor sputum(jumlah,warna ,aroma)
4. Kolaborasi pemberian bronchodilator I. Perencanaan Perawatan Interdisiplin/Referal 1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya 2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya
4. Perawatan luka : Tidak Ya 5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ? Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : 7 hari 2. Tanggal perencanaan pulang : 01/12/2023 3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:
32
Hygiene (mandi, BAB/BAK)
Perawatan luka
Perawatan bayi
Pemberian obat
Lain-lain_______________________
Pemberian minum NGT/Sendok/Dot bayi
Nutrisi
Latihan gerak/Exercise
Pemeriksaan laboratorium lanjut
Penyakit/diagnosa______________
4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga
5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda dua dll)
Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain _____
Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan pengkajian
Tanda tangan
Tanggal : 25/11/2023 j17.30wib
Waktu selesai : Sr.Masitoh
33 A. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal & Jam Hasil laboratorium Hasil radiologi 25-11-2023 Jam
20.27 wib
Hemoglobin 13,3 g/dl Hematokrit 40,5 % Leukosit 8,4/mm3
Trombosit 272.000/ mm3
Hitung Jenis Basofil 2 Eosinofil 1 Neutrofil 34 Limposit 49 Monosit 14
GDS 107 gr/dl Natrium 133 mEq/l Kalium 4,08 mEq/l Calcium 6,6 mg/dl 27/11/2023
Cenderung Hyaline Membrane Disease Grade I DD/ Neonatal Pneumonia
29-11-2023 jam 13.23 WIB
Hemoglobin 10,3 g/dl Hematokrit 28,7 % Leukosit 7,93/mm3 Trombosit 187.000/ mm3 30-11-2023 jam
21.41 WIB
Jam 17.25 wib
Hemoglobin 12,4 g/dl Hematokrit 34,8 % Leukosit 4,46/mm3
Trombosit 105.000/ mm3
Billirubin bayi 11,82 mg/dl Gol darah O +/positif
34
Keterangan : gambar rontgen tgl 27/11/2023
Web Of Caution BBLSAR
35
Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) atau biasa disebut juga dengan berat badan lahir ekstrim rendah (BBLER) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah
normal (kurang dari 1000 gr). (Nic-Noc, 2015)
Factor ibu
• Penyakit ibu : DM, trauma fisik, Perdarahan pervaginam
Factor janin :
• Premature
• Kehamilan ganda
Factor plasenta :
• Solusio plasenta
• Kpd
Factor lingkungan :
• Dataran tinggi
•
Komplikasi :
• Sindrom aspirasi meconium
• Asfiksia neonatorum
• Penyakit membrane hialin
• Hiperbilirubinemia
• Hipoglikemia
• Sepsis
BBLASR
Klasifikasi:
• BBLASR (Bayi berat lahir Amat Sangat rendah <1000 GR)
• BBLSR (Bayi berat lahir sangat rendah:1000-1500 gr)
• BBLR (Bayi lahir rendah <2500 gr) Sistem
thermoregulasi
Sistem Endokrin
Fungsi organ immatur Sistem
Respirasi
Termoregulasi tubuh tidak efektif Gangguan
pertukarangas Pengembangan paru terganggu
Tegangan permukaan &
resitensi serta kolaps alveoli
Surfactan belum terbentuk Immaturitas
paru
Peningkatan kebutuhan
kalori Kehilangan panas melalui
kulit Sedikitnya lemak dibawah jaringan lemak
Sistem endokrin immature Pusat
pengaturan suhu di hipotalamus immatur
Hipoglikemi
Ketidakstabilan kadar glukosa
dalam darah Kurang Cadangan
nutrisi
Perubahan status kesehatan
Hospitalisasi
Kurang terpapar informasi
Cemas OT
Defisit pengetahuan
SDKI : Resiko Gangguan pertukaran gas bd Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi(D.0003)
• SLKI:Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus kapiler dalam batas normal(L.01003)
Dengan kriteria hasil:
• Dispneu menurun
• Bunyi napas tambahan menurun
• Gelisah menurun
• PCO2 membaik
• PO2 membaik
SDKI:Ketidakstabilan glukosa dalam darah b.d Immaturitas sistem endokrin
SLKI:
• Gula darah dalam batas normal
• Tidak ada jiternes
• Tidak ada tanda - tanda hipoglikemi
• hasil gds >47 mg/dl
• lemas tidak KRITERIA HASIL
• Jumlah urin normal
• Kadar glukosa
• darah normal
Pemeriksaan Penunjang :
1.Rontgen dada untuk menentukan adanya atelectasis
2. Analisa gas darah untuk mengidentifikasi asidosis metabolic atau respiratorik dengan penurunan PO2 dan peningkatan PCO2
Pengobatan : 1. Antibiotik (untuk mengatasi infeksi)
3. Menempatkan bayi diruang yang hangat
4. Ventilasi Mekanik
36
SDKI : Defisit pengetahuan ot b.d keterbatasan pengatahuan SLKI : Tingkat pengetahuan ot meningkat
Dengan Kriteria Hasil:
• Pasien dan keluarga kooperatif dalam menjalani program perawtan
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan oleh perawat/tim kesehatan
• Pasien dan keluarga secara verbal dapat memahami SDKI:Risiko tinggi hipothermi atau hiperthermi b.d
lemak subkutan tipis, thermoregulasi belum sempurna SLKI: Hipotermi atau hipertermi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil:
• Suhu 36,5 – 37,5
• Akral hangat
• Cutis mamorata tidak ada
• Kulit hangat saat disentuh
37 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas tidak efektif b/d imaturitas otot otot pernafasan d.d bayi sesak
Tim pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik(ist.ed). Jakarta:Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim pokja SIKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawtan Indonesia:Definisi dan Tindakan(1st ed).Jakarta:Dewan Pengurus pusat PPNI
Tim pokja SLKI DPP PPNI.2018.Standar Luaran Kperawatan Indonesia:Definisi dan kriteria Hasil Keperawatan(1st ed).Jakarta :Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Nic-Noc jilid 3.2015. Panduan penyusunan askep professional.Mediaction publishing
38
2. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b/d Immaturitas sistem endokrin d.d GDS:107 mg/dl
3. Resiko hipothermi b/d pusat pengaturan suhu dihipotalamus immature d.d bayi dirawat diinkubator
4. Defisit pengetahuan OT b/d keterbatasan pengetahuan d.d OT sering bertanya tentang kondisi anaknya
C. INTERVENSI KEPERAWATAN NO
DX
DIAGNOSA
TGL DITEGA
KKAN
PERENCANAAN
TTD &
PERAWA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN T
I Gangguan
pertukaran gas b/d imaturitas otot otot pernafasan
DS:
DO:
- Terpasang ventilator seting P- CMV - TTV : HR
112- 129x/mnt.
Suhu 35- 35,30C. RR 60x/mnt.Spo 2 85-98%.
- Retraksi berat - Granting
terdengar
25/11/2 023 J 17.30 Sr M
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 7x24jam,ma ka gangguan pertukaran gas
meningkat
Respirasi dengan kriteria hasil:
• Dispneu menurun
• Bunyi napas tambahan menurun
• Gelisah menurun
• PCO2 membaik
• PO2 membaik
Respirasi
Pemantauan respirasi Observasi
• Monitor
frekuensi,irama ,kedala man,dan upaya napas
• Monitor pola napas(seperti
bradipnea,takipnea,hip erventilasi,kusmaul,che ynea-stokes,ataksisk)
• Monitor saturasi oksigen
• Auskultasi bunyi napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Monitor nilai AGD
.Sr.M
39 dengan
stetoskop - Terpasang
ETT no 2,5cm kedalaman 7,5cm dibibir
• Takikardia membaik
• PH arteri membaik
• Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan ,jika perku
• Terapi oksigen Observasi
• Monitor kecepatan aliran oks igen
• Monitor alat terapi oksigen
• Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberika cukup
• Monitor efektifitas terapi
oksigen(mis.Oksimetri, AGD),jika perlu
• Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
• Monitor tanda-tanda hipoventilasi
40
• Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atektasis
• Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
• Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik
• Bersihkan secret pada mulut,hidung, dan trakhea,jika perlu
• Siapkan adan atur peralatan pemberian oksigen
• Berika oksigen tambahan jika perlu
• Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
• Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengantingkat
mobilitas pasien Edukasi
• Ajarkan pasien dan keluarga cara mnggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
• Kolaborasi penentuan dosis oksigen
41
• Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
2. Ketidakstabilan glukosa dalam darah b.d Immaturitas sistem endokrin Ds:
DO:
- Usia gestasi 32 minggu - BB 990 gram - Suhu: 35-
35,30C - GDS:107mg/
dl
- Kulit tipis
25/11/2 023 J 17.30 Sr M
Ketidakstabi lan glukosa dalam darah b.d
Immaturitas sistem endokrin
Terat asi
Tida k terja di
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x 24 jam
• Gula darah dalam batas normal
• Tidak ada jiternes
• Tidak ada tanda - tanda hipoglikemi
• hasil gds >47 mg/dl
• lemas tidak KRITERIA HASIL
• Berkeringat menurun
• Jumlah urin normal
• Kadar glukosa darah normal
• kadar glukosa urin normal
• Keadaan umum baik
• Kesadaran meningkat
• Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian infus
• Libatkan ortu dalam pemberian minum adekuat
• anjurkan istirahat
• beri minum secara adekuat
• beri penkes tentang tanda-tand hipoglikemi
• kolaborasi dengan dpjp cek
gds secara berkala
• libatkan ortu dalam mengenali tanda-tanda hipoglikemi
• libatkan tanda -tanda hiperglikemi
• observasi tanda-tanda hipoglikemi
Edukasi :
• Jelaskan pada keluarga
• tanda- tanda hiperglikemia
• dan penanganannya
• Kolaborasi :
• Kolaborasi untuk
• pemeriksaan kadar gula
• arah
Sr.M
42
Observasi :
• Identifikasi pasien yang
• beresiko mengalami
• hipoglikemia/hiperglik emia
• Monitor keadaan umum
• Monitor tanda- tanda vital
• Monitor kadar gula darah
• sesuai indikasi
• Monitor status cairan
• termasuk input dan output
• sesuai kebutuhan
• Monitor tanda dan gejala
• hipoglikemia
• Monitor tanda dan gelaja
• hiperglikemia RENCANA TINDAKAN
• Terapeutik :
• Berikan glukosa intra vena sesuai indikasi
• Libatkan keluarga dalam
• memantau intake dan output peroral
• Lindungi dari trauma
• Motivasi untuk asupan cairan peroral
43
• Pertahankan akses intra vena
• Pertahankan kepatenan jalan nafas jika diperlukan
3 Resiko hipothermi b/d imaturitas sistem thermoregulasi Ds:
DO:
- Usia gestasi 32 minggu - BB 990
Gram - Suhu: 35-
35,30C - Setingan
suhu inkubator 330C - Kulit tipis
25/11/2 023 J 17.30 Sr.M
Termoregula si tidak efektif
Terat asi
Tidak terjadi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
• Akral hangat
• Kutis marmorata tidak
• Letargi tidak
• Klinis merah
• Sianosis tidak ada
•
• Jaga temperature suhu ruangan
• Ukur TTV
• Kaji adanya tanda- tanda hipotermi seperti akral dingin, sianosis perifer
• Atur suhu incubator sesuai masa gestas
• Libatkan OT untuk menghangatkan tangan sebelum memegang bayi
• Beri penkes pada OT tentang pentingnya menjaga kehangatan
• Kolaborasi dengan dokter untuk program kangguru
4. Defisit pengetahuan OT b/d Keterbatasan pengetahuan
Ds:
Ot bertanya perkembangan bayinya,apakah sudah ada kemajuan atau tidak,untuk kadar oksigen sudah menurun atau
25/11/2 023 J 17.30 Sr.M
Setelah diberikan penjelasan selama 6x pertemuan OT tahu dan mengerti tentang kondisi bayinya
KRITERIA HASIL
• Pasien dan Keluarga
kooperatif dalam menjalani program
EDUKASI :
• Berikan leaflet tentang
• penyuluhan yang akan diberikan
• Jelaskan tentang rencana
• perawatan yang akan
• dilakukan OBSERVASI :
1. Identifikasi kemungkinan
Sr.M
44 belum,sampai kapan
bayinya di rawat Do:
• Ekspresi wajah ot tampak cemas dan bingung dengan kodisi bayinya
• Ayah bayi sering bertanya tentang kondisi bayinya
perawatan
• Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
• Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan oleh
perawat/tim kesehatan lain
• Pasien dan keluarga
Penyebab ketidaktahuan 2. Identifikasi
pengetahuan pasien dan keluarga TERAPEUTIK :
3. Berikan gambaran tanda
dan gejala yang biasa muncul dengan cara yang tepat
4. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk bertanya
5. Diskusikan pilihan perawatan dengan cara yang tepat
6. Libatkan keluarga dalam proses perawatan KOLABORASI :
7. Kolaborasi dengan Dokter
untuk menjelaskan kondisi pasien dan program
pengobatan
45
secara verbal dapat
memahami tentang penyakit, prognosa dan kebutuhan pengobatan
D. IMPLEMENTASI Tanggal
dan jam
Tindakan dan Respon Nama&TTD perawat
46 25/12/23
17.30
16.00
18.00
20.00
Mengkaji tanda tanda vital DS:
DO:Keadaan umum Berat, kesadaran compos mentis, GCS:11E E4M6V1E,terpasang ETT NO 2.5 kedalaman 7,5cmVentilator mode P-CMV PEEP 8 PC 14 fio2 50% .Rate 60x/mnt.TTV : HR 134x/mnt. Suhu 37-380C.
RR 64x/mnt. Spo2 92%.
Merawat bayi inkubator
Respon : bayi nyaman suhu bayi 35.30C di suhu inkubator 340C
Mengatur posisi pasien semi ekstensi
Respon: pasien tampak nyaman dengan posisi miring ke kanan.
Mempertahankan pemberian oksigen adekuat
Respon:Terpasang oksigen via Ventilator,mode: P-CMV
Sr.M
26/12/23 21.30
22.00
Melakukan Assesmen ulang DS:
DO:ku bayi berat, kec cm, terpasang Ventilator mode P- CMV PEEP 7 PC 12 Fio2 40% Rate 60x/mnt
TTV : HR 144- 158 x/mnt Suhu 36,80C RR 60x/mnt Spo2 97-100% retraksi ringan, cyanosis hilang dengan oksigen,grunting tidak,air antri masuk,d/s:2
Mengatur posisi bayi semi ekstensi
Respon: posisi bayi tampak nyaman,posisi semi ekstensi
Sr.M
47 00.00
03.00
06.00
Mengobservasi DOPE
Respon:data terlampir di follow sheet Mempertahankan o2 adekuat
Respon:terpasang o2 via ventilator mode P- CMV,Sao2:99%
Mempertahankan suhu incubator
Respon: suhu incubator 32 suhu bayi 36.80C 27/11/23
21.30
22.00
00.00
06.00
Melakukan Assesmen ulang DS:
DO:ku bayi berat, kec cm, terpasang Ventilator mode P- CMV PEEP 8 PC 14 Fio2 50% Rate 40x/mnt,TTV : HR 144- 158 x/mnt Suhu 35,80C RR 48x/mnt Spo2 97-99%
retraksi ringan, cyanosis hilang dengan oksigen,grunting tidak,air antri masuk,d/s:2
Mengatur posisi bayi semi ekstensi
Respon: posisi bayi tampak nyaman,posisi semi ekstensi Mengobservasi DOPE
Respon:data terlampir di follow sheet Mempertahankan o2 adekuat
Respon:terpasang o2 via ventilator mode P- CMV,Sao2:99%
Sr.M
E. EVALUASI
