Dok Kualifikasi Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial

(1)

Nomor:

239/DK-JKK/BPPBJ-HS/XI/2023 Tanggal: 02 Nopember 2023

untuk

Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi

Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial

Kelompok Kerja Pemilihan Penyedia Barang dan Jasa

Bagian Pengelolaan Pengadaan Barang dan Jasa Setda Kabupaten Halmahera Selatan

Tahun Anggaran 2023

(2)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Taufiq Ramadhan, S.T

No.Identitas : 7371110901990002

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak Untuk : PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA Alamat : BTP Blok AD, Jl. Keberkahan No. 375 Telepon/HP : 0823-5014-0244

Email : anindyarekaciptautama@gmail.com

Dalam rangka Pengadaan Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial. Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Halmahera Selatan, 06 November 2023 Hormat Kami,

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

Muhammad Taufiq Ramdhan, S.T Direktur Utama

(3)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Taufiq Ramadhan, S.T

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

Alamat : BTP Blok AD, Jl. Keberkahan No. 375

Telepon/HP : 0823-5014-0244

Email : anindyarekaciptautama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Pendirian/Perubahan Dari Notaris ANDI MALLOMBASI AT, S.H., M.Kn. Nomor Perusahaan: 02, Tanggal 01 Desember 2021 Dan Perubahan Akta Notaris Iwan Ampulembang, SH. Nomor Perusahaan: 23, Tanggal 29 Agustus 2023;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

(4)

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Badan Usaha : PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA 2 Status Badan Usaha : Pusat Cabang

3

Alamat Kantor Pusat : BTP Blok AD, Jl. Keberkahan No. 375 No. Telepon : 0823-5014-0244

No. Fax : -

E-Mail : anindyarekaciptautama@gmail.com 4

Bukti Kepemilikan/

Penguasaan Tempat Usaha/Kantor

: Sertifikat

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

Nomor : 02

Tanggal : 01 Desember 2021

Nama Notaris : Andi Mallombasi AT, SH., M.Kn.

Nomor

Pengesahan/pendaftaran

: AHU-0076793.AH.01.01.Tahun 2021 Tanggal 02 Desember 2021

2 Perubahan Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

Nomor : 23

Tanggal : 29 Agustus 2023

Nama Notaris : Iwan Ampulembang, SH.

Nomor

Pengesahan/pendaftaran

: AHU-AH.01.09-0158107

C. PENGURUS BADAN USAHA 1. Direktur Utama

No Nama

Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan

Domisili Tinggal

Jabatan Dalam Perusahaan 1 Muhammad Taufiq

Ramadhan, S.T 7371110901990002 Direktur Utama 2. Direktur

No Nama

Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal

Jabatan Dalam Perusahaan

1 Andi Arkam, S.T 7311040207930001 Direktur

2 Moh. Hasbi Assiddiqi, S.T 7205062304000001 Direktur 3 Nobtrius Hambuako 7201043101930001 Direktur

√

(5)

D. NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

1 Nomor Induk Berusaha (NIB) : Nomor : 0212210042288 Tanggal : 29 Maret 2023 Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup

Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal/OSS E. IZIN LAINNYA

1 Nama Asosiasi : IKATAN NASIONAL KONSULTAN INDONESIA (INKINDO)

Nomor Anggota : 18650/P/0679.SLS

Tanggal : 15 September 2023

Berlaku Sampai Dengan : 31 Desember 2023

2 Nama Asosiasi : KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI (KADIN) SULAWESI SELATAN

Nomor KTA KADIN : 40401 – 23062746011 Masa Berlaku KTA : 29 September 2024 Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil 3 Izin Usaha Jasa Konsultansi Konstruksi

Nomor SBU / PB-UMKU 0211221004228800140001

Tanggal SBU 18 Oktober 2023

Masa Berlaku SBU 17 Oktober 2026

Lembaga Pemberi SBU Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Kualifikasi Usaha Kecil

Klasifikasi Usaha Aktivitas Arsitektur - 71101

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Arsitektur Bangunan Gedung Hunian dan Non Hunian – AR001

Nomor SBU / PB-UMKU 021221004228800150001

Tanggal SBU 18 Oktober 2023

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Arsitektural Lainnya – AR002

Nomor SBU / PB-UMKU 021221004228800050003

Lembaga Pemberi SBU Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Kualifikasi Usaha Kecil

Klasifikasi Usaha Rekayasa - 71102

(6)

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian dan Non Hunian - RK001

Nomor SBU / PB-UMKU 0221224228800090001

Klasifikasi Usaha Rekayasa - 71102

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Sumber Daya Air - RK002

Nomor SBU / PB-UMKU 0221221004228800070002

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi - Air - RK003

Nomor SBU / PB-UMKU 02212210042288000100001

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Rekayasa Lainnya – RK005

Nomor SBU / PB-UMKU 022020616156800050001

Tanggal SBU 16 Oktober 2023

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Pengembangan Pemanfaatan Ruang - AL001

Nomor SBU / PB-UMKU 021221004228800110002

Tanggal SBU 13 November 2023

Masa Berlaku SBU 12 November 2026

Lembaga Pemberi SBU Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Kualifikasi Usaha Kecil

(7)

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Pengembangan Wilayah – AL002

Nomor SBU / PB-UMKU 021221004228800120001

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Pengembangan Perkotaan – AL003

Nomor SBU / PB-UMKU 021221004228800130001

Sub Klasifikasi Usaha Jasa Pengembangan Lingkungan Bangunan dan Lanskap – AL004

4 Izin Usaha Jasa Konsultansi Non Konstruksi

Nomor 40401-1.SI-00070

Tanggal 29 September 2023

Masa Berlaku 28 September 2024

Lembaga Pemberi Kamar Dagang Dan Industri (KADIN) Sulawesi Selatan

Kompetensi Jasa Studi, Penelitian Dan Bantuan Teknik

Nomor 40401-1.SS-00070

Kompetensi Jasa Survey

Nomor 40401-1.03-00070

Kompetensi Telematika

Nomor 40401-1.02-00070

(8)

Tanggal 29 September 2023 Masa Berlaku 28 September 2024

Kompetensi Transportasi

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

Kepemilikan Saham /(Lembar) 1. Muhammad Taufiq

Ramadhan, S.T 737110901990002 Taman Bunga Sudiang Blok

E/17 50%

2. Nobtrius Hambuako 7201043101930001 Jl. TG. Jepara No.61 50%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 53.445.996.1-801.000 2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahun Terakhir Nomor

Tanggal

: 2022

: 02961016515233525800

: 25-10-2023

(9)

G. DATA PERSONALIA (TENAGA TETAP)

No N a m a Jabatan Tingkat

Pendidikan Kehalian /

Spesialisasi Pengalaman

Kerja (thn) Kemampuan Manajerial

1 2 3 4 5 6 7

1 Mohammad Taufiq

Ramadhan, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik

Perencanaan Wilayah

& Kota. - 2 Ahli Perencanaan

Wilayah dan Kota 2 Andi Arkam, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik

Perencanaan Wilayah

& Kota - 4 Ahli Perencanaan

Wilayah dan Kota

3 Moh. Hasbi Assiddiqi, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik

Perencanaan Wilayah

& Kota. - 1 Ahli Perencanaan

Wilayah dan Kota

4 Andi Akram Taqwa, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik

Perencanaan Wilayah

& Kota Ahli Muda 3 Ahli Perencanaan

Wilayah dan Kota 5 Dio Kurniawan Ramadhan, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik Geodesi Ahli Muda 3 Ahli Survey Terestris 6 Alfian Wiratama, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik Sipil Ahli Muda 2 Ahli Geoteknik 7 Muhammad Rafli Asrul, S.T Tenaga Ahli S1. Teknik Sipil Ahli Muda 3 Ahli Bangunan

Gedung

8 Nobtrius Hambuako Administrasi SMA - 5 -

(10)

H. DATA PERALATAN

No Jenis Fasilitas/Peralatan

/

Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk dan

Tipe Tahun

Pembuatan Kondisi

( % ) Lokasi

Sekarang

Bukti Status Kepemilikan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Ruang Kantor 2 Peralatan Kantor

- Drone 1 Unit Baik DJI Phantom 4 Pro

Obsidian 2018 100%

Terpakai Makassar Kwitansi

- UAV 1 Unit Baik UAV Fixed Wing VTOL PPK 2023 100%

- Laptop 1 Unit Ram 16 GB Asus Tuf Gaming 2020 100%

- Laptop 1 Unit Ram 8 GB MSI GL62M 7REX Gaming 2018 100%

- Komputer / PC 1 Unit Ram 64 GB Komputer/PC Rakitan 2021 100%

- GPS Map 1 Unit 8 Gb Garmin 62 S 2017 100%

- GPS Map 2 Unit 8 Gb Germin Montana 680 2017 100%

- GPS Geodetik 1 Set L2 – L5 Geodetic CHC i50 2019 100%

- Kamera 2 Unit 8 Gb Canon Ixus 185 2018 100%

- Scanner 1 Unit - Canon Lide 120 2017 100%

- Printer 1 Unit A4 Epson L120 2017 100 %

(11)

3 Kendaraan

- Sepeda Motor 1 Unit Baik Yamaha Mio M3 2018 100 %

Terpakai Makassar STNK/BPKB

- Sepeda Motor 1 Unit Baik Honda Scoopy 2018 100 %

Terpakai Makassar STNK/BPKB

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 3 TAHUN TERAKHIR

No NAMA PAKET

PEKERJAAN BIDANG/SUB

BIDANG LOKASI

PEMBERI TUGAS/PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK

NAMA ALAMAT NOMOR DAN

TANGGAL NILAI

TAHUN ANGGARAN 2022

- - - -

(12)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nama : Muhammad Taufiq Ramadhan, S.T

Bertindak Untuk

dan atas nama : PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur Utama

Alamat Perusahaan : Jl. Keberkahan No.375 – BTP Blok AD.

Sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam mengikuti pelelangan pekerjaan Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial. Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN BADAN USAHA INI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

Muhammad Taufiq Ramadhan, S.T Direktur Utama

(13)

SURAT PERNYATAAN

PERUSAHAN DAN MANAJEMENNYA TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, DAN KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG

DIHENTIKAN

Bertindak Untuk

Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan PERUSAHAAN DAN MANAJEMENNYA TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, DAN KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN. Sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam mengikuti pelelangan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

(14)

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN/ATAU ANGGOTA TNI/POLRI

Bertindak Untuk

Jabatan dlm Perusahaan : Direktur Utama

Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN/ATAU ANGGOTA TNI/POLRI. Sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam mengikuti pelelangan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

(15)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI DALAM PROSES PENGADAAN INI

Nama : Muhammad Taufiq Ramdhan, S.T

Bertindak Untuk

Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI DALAM PROSES PEGADAAN INI. Sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam mengikuti pelelangan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

(16)

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN DAN SIAP

BERTANGGUNG JAWAB ATAS KEBENARANNYA

Nama : Muhammad taufiq Ramadhan, S.T

Bertindak Untuk

dan atas nama : PT. ANINDYA REKA CIPTA UTAMA

Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan KEBENARAN DOKUMEN DAN SIAP BERTANGGUNG JAWAB ATAS KEBENARANNYA. Sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam mengikuti pelelangan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Kawasan Anjungan UMKM Milenial. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA

(17)

Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.

PT. ANINDYA REKACIPTA UTAMA