DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERWATAN
OLEH : DEVI ARDILA, S.KEP., NERS., M.
BIOMED
Brain
Storming
!
Apa yang dimaksud dengan Pengkajian?
Bagaimana Cara melakukan Pengkajian?
What is the meaning of Dokumenta
si
Pengkajian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. Dengan demikian hasil pengkajian
sangat mendukung untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat.
Dokument asi
Pengkajian
Tujuan
Pengkajian
Hasil dokumentasi
pada pengkajian akan menjadi dasar
penulisan rencana asuhan keperawatan.
Mengidentifikasi
kebutuhan dan respons klien terhadap masalah- masalah yang dialami klien
Data yang diperoleh dari klien dapat terdokumentasi dengan baik sehingga dapat digabungkan dan diorganisasikan sesuai hasil pengkajian.
Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan klien, untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien
Jenis
Dokumentasi Pengkajian
Ongoingassess
emen reassesseme Initialassesse n
men
Tahapan
Pengkajian
2. Validasi Data
3. Identifikasi Pola/ Divisi
1.
Pengumpulan Data
Observasi
Wawancara
Konsultasi
Pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen
Proses
Pengumpulan
Data
Jenis Data
Data Subjektif
Persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Klien mengungkapkan persepsi
dan perasaan subjektif seperti harga diri atau nyeri.
Contoh data subjektif :
“Saya sedang sakit kepala” “Saya merasa sesak napas”
“Perut saya terasa panas” “Kaki saya terasa lemah”
Data Objektif
Data dapat diamati (observasi) dan diukur.
Informasi di mana perawat dapat (a). Melihat (observasi)
(inspeksi), (b). Merasakan (palpasi), (c). Mendengar (auskultasi) (perkusi), atau (d) menghidu.
Contoh data objektif :
Observasi / inspeksi : hidung mengembang, wajah meringis, pernapasan
30 x / menit dangkal, Hb 7,8 g/dl, K+ 2,5 eEq/L Palpasi : kandung kemih teraba, nyeri tekan di
abdomen kuadran
kanan bawah
Auskultasi : bunyi di lobus kanan bawah paru, Borborigmus di semua kuadran abdomen Perkusi : pekak di lobus kanan bawah paru
pekak di abdomen kuadran kanan bawah
Validasi Data
● Perbandingan data subjektif dan data objektif yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder dengan standar dan nilai normal yang diterima.
● Contoh
Data Subjektif Data Objektif Nilai Normal
“Kaki saya terasa lemah” K+ Serum
2,5 mEq/L K+ Serum
3,0 – 5,5 mEq/L :Tekanan darah saya
biasanya 110/70 mmHg” Tekanan darah 170/90 mmHg Tekanan darah 120/80 mmHg
“Saya merasa lelah
sepanjang waktu” Hb : 9 g/dl Hb Wanita : 12,0 – 16,0 g/dl Hb Pria : 13,5 – 18,0 g/dl
IDENTIFIKASI POLA &
DIVISI
11 Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon
Pola Persepsi Kesehatan
Pola Nutrisi-Metabolik
Pola Eliminasi
Pola Aktivitas - Latihan
Pola Tidur – Istirahat
Pola Kognitif – Perseptual
Pola Persepsi Diri
Pola Peran – Hubungan
Pola Seksualitas – Reproduksi
Pola Koping - Toleransi Stress
13 Divisi Diagnosa Dari Dongoes
Aktivitas-Istirahat
Sirkulasi
Eliminasi
Emosional
Makanan-cairan
Higyene
Neurologis
Nyeri
Perubahan Hubungan
Seksualitas
Penyuluhan-Pembelajaran
Contoh
Pola Nutrisi-Metabolik
DS : Saya berkeringat banyak DO : Turgor kulit kembali ke
bentuk semula dalam 15 detik Normal : Kembalinya kulit dengan
cepat ke bentuk normal.
Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian
1. Gunakan format yang sistematis untuk mendokumentasikan pengkajuan, yang meliputi :
- Riwayat klien masuk rumah sakit
- Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
- Riwayat pengobatan
- Data klien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan format yang telah tersusun untuk mendokumentasikan pengkajian
3. Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
4. Tulis data objektif tanpa bias(tanpa mengartikan), menilai dan memasukkan pendapat pribadi
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpensi data objektif
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya
7. Ikuti aturan prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi
8. Tuliskan secara lengkap dan jelas
