pengkajian Keperawatan

METODOLOGI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA

Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari

proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang

klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali

masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial

dan lingkungan.

Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan

kesehatan klien untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

2. Untuk menilai keadaan kesehatan klien

3. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langkah-langkah berikutnya.

JENIS-JENIS DATA PENGKAJIAN

 Data Objektif

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital,

tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui pendengaran, perabaan, penglihatan, penciuman dan sentuhan.

 Data Subjektif

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,

ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

SUMBER-SUMBER DATA 1. Sumber data primer adalah data-data yang

dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data sekunder adalah data-data yang

dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.

3. Sumber data lainnya adalah catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat

penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

4. Tinjauan Literatur

Tinjauan ini meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gejala, pengobatan, dan prognosis dari penyakit spesifik dan menetapkan standar praktik terapeutik.

5. Pengalaman Perawat

Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan pengetahuan yang relevan dan memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari pertimbangan tidak berguna dan

informasi yang tidak diperlukan.

Informasi yang Diperlukan dalam Pengumpulan Data

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio- psiko-sosial dan spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien

Karakteristik Data

• Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

• Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.

• Relevan

Pencatatan data yang komprehensif

biasanya menyebabkan banyak sekali data

yang harus dikumpulkan, sehingga menyita

waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti

ini bisa diantisipasi dengan membuat data

komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan

mencatat data yang relevan sesuai dengan

masalah klien, yang merupakan data fokus

terhadap masalah klien dan sesuai dengan

situasi khusus.

Metode Pengumpulan Data

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau

membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara

berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang

berhubungan dengan masalah yang dihadapi

klien dan merupakan suatu komunikasi yang

direncanakan .

Jenis-jenis Wawancara :

• Autoanamnesis

Autoanamnesis adalah wawancara yang dilakukan langsung kepada pasien.

• Aloanamnesis

Aloanamnesis adalah wawancara yang dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain (keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri).

Tahapan wawancara / komunikasi :

1.Persiapan.

2.Pembukaan atau perkenalan 3.Isi / tahap kerja

4.Terminasi

Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan

klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien.

Pembukaan atau perkenalan

Pembukaan atau perkenalan meliputi

nama, status, tujuan wawancara, waktu yang

diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi

pokok pembicaraan.

Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara,

perawat harus memfokuskan arah

pembicaraan pada masalah khusus yang

ingin diketahui.

Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan

wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui

kapan wawancara dan tujuan dari wawancara

pada awal perkenalan, sehingga diharapkan

pada akhir wawancara perawat dan klien

mampu menilai keberhasilan dan dapat

mengambil kesimpulan bersama. Jika

diperlukan, perawat perlu membuat

perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

2. Pengamatan / Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

3. Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial budaya, kesehatan

spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap

penyakit. Riwayat keperawatan dikumpulkan selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

Pengkajian meliputi : a) Informasi Biografi

b) Penyakit Saat Ini

c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu d) Riwayat Keluarga

e) Riwayat Psikososial f) Kesehatan Spiritual g) Tinjauan Sistem

h) Pengkajian fisik

i) Data Diagnostik dan Laboratorium

Dasar untuk penilaian keperawatan adalah data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dimaksudkan dalam keperawatan yang menunjukkan masalah kesehatan klien. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.

4. Merumuskan Penilaian Keperawatan

5. Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir

dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan

dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan

data. Kelengkapan dalam dokumentasi

penting untuk dua alasan. Pertama, semua

data yang berkaitan dengan status klien

dimasukkan. Kedua, pengamatan dan

pencatatan status klien adalah tanggung

jawab resmi dan profesional.

Penerapan Pengkajian

Tujuan utama dari pengkajian keperawatan adalah untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien.

Contoh Pengkajian Keperawatan

Identitas pasien

• Nama : Ny. K

• Umur : 56 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Status perkawinan : Janda

• Pendidikan : SMP/SLTP

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Alamat : Surabaya

• Tanggal masuk : 18 Sept 2012

• No. Register : 6118182

• Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

• Nama : Tn. M

• Umur : 40 tahun

• Jenis kelamin : Laki- laki

• Pendidikan : S1

• Pekerjaan : Pegawai Negeri

• Hubungan dengan pasien : Anak

Riwayat Kesehatan

• Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk- tusuk pada daerah kedua kaki.

• Riwayat penyakit : Klien selain mempunyai DM sekarang juga mempunyai Hipertensi.

• Riwayat penyakit : Klien mengatakan sudah dahulu mempunyai riwayat DM 5 tahun yang lalu dan sudah berulang kali di rawat di RS sebanyak 4x.

• Riwayat kesehatan : Dalam keluarga pasien ada keluarga yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

Pemeriksaan Fisik

Respiratory Rate : Baik

Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 160/80 mmHg Nadi : 84 x/mnt

Suhu : 36 ⁰C

BB dahulu : 43 kg BB sekarang : 38 kg

Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang

Mata : Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan tidak jelas (kabur)

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi

Muka : Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut. Ekspresi menahan nyeri

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kekakuan leher tidak ada Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada luka memar

Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga

Genetalica : Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter. Pasien banyak mengeluarkan urin 8-10x sehari

Data Penunjang

Hematologi Hasil Normal Satuan

- Hemoglobin - Leusosit - Trombosit - Hematokrit - Sosinosil - Basofil - N. Segmen - Limfosit - Damnosit - LED

- Eritrosit - MCV - MCH - MCHO

10,9 10,400 384.000 32-6 3 1 70 20 6- 3,55 92 31 33

12-16

4.000-11.000 150.000-450.000 35-55

0-5 0-2 36-66 22-40 2-80-15

4.00-6,20 80-100 26-34 31-35

G/dl /mm³ /mm³

%

%

%

%

%

%mm/jam juta/mm³ um³

pg g/dl

Kimia darah 19-4-2007

GDS Ureum Creatinin Uric Acid Cholesterol Trigliserid

383 21 0,6 2.0 148 85

80-150 10-50 0,6-1,13 3,4-7 133-200 30-150

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Kimia darah 20-4-2007

Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP

186

371 75-115

75-115

mg/dl mg/dl

Pengelompokkan Data

a. Data Subjektif

• Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

• Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

• Pasien mengatakan pandangan kabur

b. Data Objektif

• Peningkatan output urin, 8-10 sehari

• Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi

• Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl

• Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan

• Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

Analisa Data

a) Data Subjektif : pasien mengatakan nyeri di kedua kakinya

Data Objektif : ekspresi wajah tampak menahan nyeri

Etologi : proses perapuhan tulang Problem : nyeri

b) Data Subjektif : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

Data Objektif : peningkatan output urin 8-10x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi

c) Data Subjektif : -

Data Objektif : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

Etologi : hiperglikemia

Problem : resiko tinggi infeksi

d) Data Subjektif : pasien mengatakan pandangan kabur

Data Objektif : GD I 186 mg/dl dan GD II 371mg/dl

Etologi : ketidakseimbangan glukosa

Problem : resiko tinggi

perubahan persepsi sensori

e) Data Subjektif : -

Data Objektif : pasien merasa lemas, terpasang infus di

tangan kanan, aktivitas pasien dibantu

Etologi : penurunan produksi metabolisme

Problem : kelemahan

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia 5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi

metabolisme energi

6. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa

Kesimpulan

• Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang

klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali

masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial

dan lingkungan.

• Tujuan Pengkajian

– Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

– Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

– Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

– Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Salah satunya untuk menentukan diagnosa

keperawatan.

• Tipe data

– Data subjektif – Data objektif.

• Sumber-Sumber Data

– Sumber data Primer – Sumber data Sekunder – Sumber data lainnya – Tinjauan Literatur – Pengalaman Perawat

Informasi yang diperlukan dalam pengumpulan data

Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio- psiko-sosial dan spiritual

Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asusila keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien

• Karakteristik Data

 Lengkap

 Akurat dan nyata

 Relevan

• Metode Pengumpulan Data 1. Wawancara

 Jenis-jenis Wawancara : 1. Autoanamnesis 2. Aloanamnesis

 Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Persiapan

2. Pembukaan atau perkenalan 3. Isi / tahap kerja

4. Terminasi

2. Pengamatan / Observasi

3. Riwayat Kesehatan Keperawatan

4. Merumuskan Penilaian Keperawatan 5. Dokumentasi Data

Pertanyaan

Jika ada pasien anak-anak atau lansia yang sulit untuk diajak komunikasi, sebagai perawat yang profesional apa yang harus kita lakukan?

Jawab :

Dalam pengkajian sumber data meliputi sumber data primer, sekunder, tersier, tinjauan literatur dan pengalaman perawat. Jadi apabila pasien tidak dapat diajak berkomunikasi, sebagai perawat kita dapat mengambil sumber data melalui sumber data sekunder yaitu dari pihak keluarga pasien.

Pertanyaan

Kenapa pasien yang mengalami hiperglikemi mudah terjangkit infeksi?

Jawab :

Heperglikemi adalah keadaan dimana kadar

gula seseorang melebihi batas normal. Pasien

hiperglikemi mudah terkena infeksi karena

kadar gula yang berlebih ini akan berkumpul

dan menumpuk pada pembuluh darah dan

gagal memasuki sel.

Pertanyaan

Berikan contoh pengalaman perawat yang bisa digunakan sebagai sumber data !

Jawab :

Pengalaman yang dimaksut adalah pengalaman perawat baik saat perawat dulu pernah menderita penyakit yang sama atau perawat pernah merawat pasien dengan penyakit yang sama. Pengalaman ini dapat digunakan perawat untuk lebih berhati-hati dan dapat melakukan tindakan yang tepat kepada pasien yang sedang dirawatnya.