format askep metkep 1 - Copy

(1)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama: Annisa Hasanah Putri

Kasus : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN TB PARU DAN HIV STADIUM IV DI RUMAH SAKIT X-CIMAHI

A. Pengkajian 1. Biodata

a. Nama : Tuan Y

b. Usia : 52 tahun

c. Alamat : Jl. DX CMH MRS d. Jenis kelamin : Laki-laki

e. Pendidikan : -

f. Agama : Islam

g. Suku bangsa : Indonesia Rumah Sakit :

……….

Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:

ParafCI+stempel Paraf dosen

(2)

h. Ruang rawat : Ruang Isolasi

i. Tgl masuk dirawat : 27 mei 2018 pada 23.00 WIB j. Tanggal pengkajian : 28 mei 2018 pada 07.30 WIB

k. No. RM : 01068xxx

l. Diagnosa medis : TB Paru dan HIV Stadium IV 2. Biodata Keluarga

a. Nama :

b. Umur : -

c. Pendidikan : - d. Pekerjaan : -

e. Hubungan dengan Klien : Istri dari Tn.Y B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

a. Saat masuk rumah sakit : Tidak Ada

b. Saat pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dengan memegang dadanya

2. Riwayat penyakit sekarang : TB Paru dan HIV Stadium IV

3. Riwayat kesehatan masa lalu: Sekitar 1th lalu Tn.Y MRS dirawat di isolasi RS X selama 1 bulan.

(3)

4. Riwayat alergi : - 5. Riwayat kesehatan keluarga : - 6. Data Genogram : -

C. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran : Menurun

3. Orientasi : Pasien tidak mampu berorientasi dengan baik 4. Tanda-tanda vital

a. Temperatur : 39 C b. Denyut nadi : 90x/menit c. Respirasi : 30x/menit d. Tekanan darah : 90/60 mmHg e. Skala Nyeri : -

5. BB : 50 kg

6. TB : 165 cm

Pemeriksaan fisik 1. Sistem Penafasan

 Inspeksi : Nafas dangkat dan cepat, terdapat retraksi otot sternokledosmatoid, dada simetris, pernafasan cuping hidung.

(4)

 Palpasi : -

 Perkusi : -

 Auskultasi : Ronchi dilapang paru 2. Sistem Kardiovaskuler

 Inspeksi : Tidak ada peningkatan JVP, akral dingin basah

 Palpasi : -

 Perkusi : -

 Auskultasi : S1/S2 tunggal, irama jantung normal, tidak ada bunyi tambahan, CRT 4 detik.

3. Sistem Pencernaan

 Inspeksi: Mulut tamak flak putih, mukosa kotor, banyak sariawan

 Palpasi : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan

 Perkusi : -

 Auskultasi : Peristaltic usus hiperaktif 4. Sistem Panca Indera

 Penglihatan : Konjungtiva pucat, pupil isokor 3 mm

 Penghidup

 Pendengaran

 Pengecapan

(5)

5. Sistem Perkemihan

 Inspeksi : Terpasang kateter dari UGD, Produksi urine 1200/hari, warna kuning, bau khas

 Palpasi : -

 Perkusi : -

 Auskultasi : - 6. Sistem Integumen

 Inspeksi : Kulit pucat, tidak ada edema pada tangan dan kaki, turgor 3 detik.

7. Sistem Muskulo

 Inspeksi : kekuatan otot terbatas, kekuatan otot 3 disemua eksremitas

(6)

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan sehari-hari

Sebelum sakit Sesudah sakit

Intake Nutrisi

 Frekuensi

 Jenis

 Porsi

 Pantangan

 Keluhan

3x / hari Diet Lunak

¼ porsi -

Kesulitan mengunyah Intake Cairan

 Frekuensi

 Jenis

 Pantangan

 Keluhan

1500 cc/ hari Air putih

- - Eliminasi fecal

 Frekuensi 5x/ hari

(7)

 Konsistensi

 Keluhan

Cair Disekitar dubur

kemerahan Eliminasi urine

 Frekuensi

 Warna

 Keluhan

1200 cc/ hari Kuning

- Istirahat dan tidur

 Kuantitas

 Kualitas

 Keluhan

Tidur siang ……… jam Tidur malam …………. Jam

………...

...

..

Tidur siang ……… jam Tidur malam …………. jam

………...

...

(8)

Personal hygiene

 Mandi

 Keramas

 Gosok gigi

 Kebersihan Kuku

 Keluhan

1x / hari diseka -

1x / hari - - Pola Aktifitas

 Olah Raga

 Rekreasi/refre sing

- -

E. Data psikologis 1. Status Emosi

a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya) GELISAH

b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi) STABIL

(9)

c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai) DATAR

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Tidak ada

b. Identitas : Pasien mampu nebgetahui identitas diri sendiri c. Peran : Sebagai suami dari Istrinya

d. Ideal diri : Tidak Ada e. Harga diri : Tidak ada F. Data sosial

1. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : ISTRI

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak Ada c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -

2. Cara komunikasi : Pasien Mampu merespon perawatnya

_________________________________________________________________

3. Faktor sosial budaya : -

_________________________________________________________________

(10)

G. Data spiritual

1. Nilai dan keyakinan : ISLAM

2. Kegiatan ibadah : - (Ditanya aapakah sering melakukan ibadah/tidak)

3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual : Bed rest total, jadi dibantu dengan perawat/keluarga untuk melakukan ibadah

H. Data Pengetahuan

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Tidak ada 2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah : Istri pasien mengetahui

dengan cara membawa ke Yankes I. Terapi Medis

1. obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Cara

Pemberian

Tujuan Pemberian dan Rasional

(11)

2. Cairan :

No Nama Cairan Jml

Kebutuhan

Cara Pemberian

Tujuan Pemberian dan Rasional

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

1, Foto Thorax (25/05/18)

 Cor

 Pulmo

: besar dan bentuk sulit dievaluasi. Batas kanan tertutup oleh

perselubungan.

 Tampak gambar efusi pleura pada hemi thorax kanan dengan batas intercostalis III Didepan

(12)

2, Pemeriksaan BGA

(28/05/18) Jam 12.00 WIB

 PH : 7,13

 PO2 : 80 mmHg

 PCO2 : 28 mmHg

 HCO3 : 23 mmol/L

 BE : -2

 SaO2 : 80%

 PH : 7,35 – 7,45

 PO2: 80-100

 PCO2 : 35-45

 HCO3 : 22-26

 BE : (-3 - +3)

 SaO2 : 98-100%

K. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data

No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. DS:

 Pasien batuk sejak 2 bulan yang lalu.

 Terdapat dahak berwarna (kuning,kental,dan

banyak,ada darah)

TB Paru

Stimulasi sel-sel goblet & sel mukosa

Sel mucus berlebih

Bersihan jalan nafas tidak efektif.

(13)

DO:

 Pasien menunjukan keluhan sesak nafas

dengan memegang

dadanya.

 Nafas dangkal dan cepat

Akumulasi secret pada saluran pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. DS:

 Pasien mengeluh sesak nafas dengan memegang dadanya.

DO:

 Pasien Nampak kesulitan bernafas

 Nafas dangkal dan cepat

 Pernafasan cuping hidung

Inflasi senter tuberkolosis

Infeksi primer

Reaksi inflamasi infeksi, dan merusak perenkim paru Kerusakan membrane alveolar

kapiler merusak pleura dan

Gangguan Pertukaran Gas

(14)

 Gelisah

 Kulit pucat

 Bibir biru

 Kesadaran menurun

atelaktasis

Sesak nafas, ekspansi toraks Gangguan pertukaran gas 3. DS: Pasien mengeluh sesak

nafas dengan memegang dadanya

DO:

 Menggunakan alat bantu pernafasan

 Terdapat retraksi otot sternocleidomastoid

 RR 30x/menit

 Nafas dangkal dan cepat

 Pernafasan cuping hidung

 Pasien ngos-ngosan

 Bibir warna biru

Inflasi bakteri Tuberkolosis Infeksi primer

Peubahan cairan intrapleura Sesak, penggunaan alat bantu

pernafasan

Gangguan Pola nafas tidak efektif

Gangguan pola nafas tidak efektif

(15)

4 DS : - DO:

-Suhu 39 C -N 90x/menit -TD 90/60 mmHg -RR 30x/menit

-poduksi keringat banyak

Kuman masuk kedalam tubuh Proses infeksi

Menyerang pusat panas di hipotalamus

Seluruh badan panas Hipertermia

Hipertermia

5. DS: - DO:

-Pasien terbaring lemah -aktivitas minimal

-bedrest total ditempat tidur

-pergerakan sendi terbatas -kekuatan otot 3 di

Adanya factor penyebab Dalam serum ditingkatkan Terjadi pembentukan topus pada

persendian

Kesulitan dalam menggerakan sendi

Gangguan Mobilitas Fisik

(16)

eksremitas terjadi

kelemahan Gangguan mobilitas fisik

6 DS:

- mandi 1x/hari - sikat gigi 1x/hari DO:

- Rambut ba

- pasien bedrest total - baju bau keringat

- BAB dan BAK di tempat tidur

- ganti baju

Status kesehatan menurun Menghambat kemampuan individu

dalam perawatan diri Dibantu oleh keluarga Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

7. DS :

- nafsu makan pasien turun - diare

Infeksi mukosa lambung Gangguan difusi barrier mukosa

Meningkatnya asam lambung

Defisit nutrisi

(17)

DO :

BB sebelum sakit 63kg BB 2 bulan yang lalu 58 kg BB Sekarang 50 kg

Mulut tampak flak putih Mukosa kotor

Banyak sariawan Pasien terbaring lemah

Peradangan mukosa lambung Dihantarkan ke hipotalamus Aktifitas lambung meningkat Asam lambung meningkat

Mual, muntah Masukan nutrient kurang

Deficit nutrisi

DS:

- BAB cair satu hari 5x, warna uning

Infeksi/virus

Toksin tidak dapat diserap usus

Diare

(18)

DO:

Peristaltik usus hiperaktif Tidak ada nyeri tekan Kosistensi cair

Warna kuning Khas bau

Kulit disekitar dubur tampak kemerahan

Toksin berkembang diusus Hipersekresi air dan elektrolit

Hiperperistaltik Bising usus hiperaktif Penyerapan makanan di usus

berkurang Diare

(19)

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas) a.

b.

c.

(20)

3. Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

S : M : A : R : T :

a. Mandiri :

b. Kolaborasi :

(21)

4. Implementasi dan Evaluasi

NO DX.

KEP

WAKTU DAN TANGGAL

IMPLEMENTASI EVALUASI TTD & NAMA PERAWAT

5. catatan Perkembangan

NO DX.

KEP

WAKTU DAN TANGGAL

CATATAN PERKEMBANGAN TTD & NAMA PERAWAT