2023
1
SURAT REKOMENDASI DOSEN PEMBIMBING S-1
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : __________________________________________________
NIP : __________________________________________________
Pangkat/Gol : __________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________
Instansi : __________________________________________________
Alamat lembaga : __________________________________________________
No. Telp/HP : __________________________________________________
E-mail : __________________________________________________
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : __________________________________________________
Minat Program Studi : __________________________________________________
Kekhususan Studi : __________________________________________________
Deskripsi Rekomendasi
Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
……….., ……., …….,2023
_________________________________
Nama dan Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
2 SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR BEASISWA PENDIDIKAN MAGISTER MENUJU DOKTOR UNTUK SARJANA UNGGUL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan Magister menuju Doktor untuk Sarjana Unggul (PMDSU) Batch VII:
Nama Lengkap : _________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _________________________________________________
No. KTP/ NIK : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
: _________________________________________________
No. Telp/Handphone : _________________________________________________
Alamat Email : _________________________________________________
Perguruan Tinggi Tujuan : _________________________________________________
Promotor yang dipilih : _________________________________________________
Bidang Keilmuan : _________________________________________________
Menyatakan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa saya:
1. Bersedia dan berkomitmen tinggi menjalankan dan menyelesaikan program beasiswa PMDSU dalam waktu 4 tahun secara penuh; dan
2. Saat ini tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi penerima beasiswa PMDSU.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti melanggar poin 1 sampai 2 di atas, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberlakukan oleh Ditjen Diktiristek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hokum.
..., ...2023
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
(...)
3
RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN
CALON PENERIMA BEASISWA PMDSU KEMDIKBUDRISTEK
Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap : ________________________________________________
b. Tgl Lahir/Umur : ________________________________________________
c. Tempat Lahir : ________________________________________________
d. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita) *) e. Golongan Darah : ______
f. A g a m a : ________________________________________________
g. No Handphone (HP) : ________________________________________________
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : __________________________ (dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : _______________________________________
Tahun masuk,_____________________ tahun lulus, ________________________
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi) :___________________
Yang Menyatakan,
(...)
4 LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Formulir pendaftaran Program Magister (S2) 2. Scan Ijazah dan Transkrip Akademik (S1)
3. Scan Ijazah dan Transkrip Program Spesialis (jika sudah menempuh program profesi atau internship)
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Surat keterangan sehat jasmani dan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Pemerintah
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Sumber Lain 7. Surat rekomendasi dari dosen pembimbing S1
8. Surat Pernyataan Bersedia Menempuh Pendidikan Selama Jangka Waktu 4 Tahun 9. Hasil print out pendaftaran Beasiswa PMDSU online yang bisa diakses pada
https://www.pmdsu.id/
10. Copy hasil/nilai TPA dan TOEFL (dengan syarat minimal bergantung pada ketentuan PRODI yang dituju)
Formulir & seluruh lampiran di copy dan dijilid jadi satu sebanyak 2 rangkap (asli untuk Sekolah Pascasarjana dan copy untuk sekretariat PPs Fakultas*
*) Menyesuikan dengan kebutuhan
**) Formulir & seluruh lampiran dikirimkan ke email beasiswa.spub@gmail.com dengan subject : PMDSU Batch VII_nama
