REFERAT REFERAT KOLELITIASIS KOLELITIASIS
TUGAS UJIAN MADYA TUGAS UJIAN MADYA GASTROENTEROHEPATOLOGI GASTROENTEROHEPATOLOGI
Oleh:
Oleh:
Ivan Veriswan Ivan Veriswan
Supervisor:
Supervisor:
dr. Ninung Rose D K, MSi.Med, Sp.A(K) dr. Ninung Rose D K, MSi.Med, Sp.A(K)
PPDS I ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP PPDS I ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP
DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK RSUP DR. KARIADI DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK RSUP DR. KARIADI
SEMARANG SEMARANG
2019 2019
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
HALAMAN
HALAMAN JUDUL JUDUL DEPAN DEPAN ... ... ii DAFTAR
DAFTAR ISI ISI ... ... iiii
BAB
BAB I I PENDAHULUANPENDAHULUAN 1.1
1.1 Latar Latar Belakang Belakang ... ... 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1 Anatomi Anatomi ... ... 22 2.2
2.2 Fisiologi Fisiologi ... ... 66 2.3
2.3 Definisi Definisi Kolelitiasis Kolelitiasis ... ... 88 2.4
2.4 Epidemiologi Epidemiologi ... ... 1111 2.5
2.5 Etiologi Etiologi ... ... 1212 2.6
2.6 Manifestasi Manifestasi Klinis Klinis ... ... 1212 2.7
2.7 Patofisiologi Patofisiologi ... .. 1414 2.8
2.8 Faktor Faktor Resiko Resiko ... ... 1616 2.9
2.9 Diagnosis Diagnosis ... ... 1717 2.10
2.10 Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Penunjang ... ... 1919 2.11
2.11 Komplikasi Komplikasi ... .. 2020 2.12
2.12 Penatalaksanaan Penatalaksanaan ... ... 2222 2.13
2.13 Prognosis Prognosis ... ... 2323
BAB III KESIMPULAN BAB III KESIMPULAN
3.1
3.1 Kesimpulan Kesimpulan ... .. 2525
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA ... ... 2727
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kolelithiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau didalam ductus choleaductus, atau pada keduanya. Sebagian besar batu empedu terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu (kolesistolitiasis). Batu kandung empedu berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis. 1
Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik. Batu primer dari saluran empedu, harus memenuhi kriteria sebagai berikut : ada masa asimptomatik setelah kolesistektomi, morfologik cocok dengan batu empedu primer, tidak ada sisa duktus sistikus yang panjang. 1
Sekitar 16 juta orang di AS menderita batu empedu, yang mengharuskan dilakukakannya sekitar 500.000 kolesistektomi setahun. Batu empedu bertanggung jawab secara langsung bagi sekitar 10.000 kematian setahun.
Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 4 : 1. Wanita yang minum estrogen mempunyai peningkatan resiko, yang melibatkan lebih lanjut dasar hormon. Batu empedu tidak biasa ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun (1 %), lebih sering pada usia 40-60 tahun (11 %) dan ditemukan sekitar 30 % pada orang yang berusia diatas 80 tahun. 2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
2.1.1 Embriologi
Cikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan sebesar 3 mm, yang timbul di daerah ventral usus depan. Bagian kranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal menjadi kandung empedu. Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak menjadi sel hati, tumbuh saluran empedu yang bercabang-cabang
seperti pohon di antara sel hati tersebut. 1
2.1.2 Anatomi
Kandung empedu adalah kantung berbentuk buah pir, panjang sekitar 7 sampai 10 cm, dengan kapasitas rata-rata 30 sampai 50 ml. Ketika obstruksi, kandung empedu dapat distensi dan berisi hingga 300 ml. 3
Kandung empedu terletak di fossa pada permukaan inferior hati. Sebuah garis dari fossa ini ke vena cava inferior membagi hati menjadi lobus hati kanan dan kiri. Kantong empedu dibagi menjadi empat bidang anatomi: fundus, corpus (tubuh), infundibulum, dan leher. Fundus adalah bulat, akhirnya yang biasanya meluas 1 sampai 2 cm di atas margin hati. Berisi sebagian besar otot polos organ, berbeda dengan corpus, yang merupakan tempat penyimpanan utama dan berisi sebagian besar jaringan elastis. Tubuh memanjang dari fundus dan mengecil ke leher, daerah berbentuk corong yang menghubungkan dengan duktus sistikus.
Leher biasanya mengikuti kurva lembut, konveksitas yang dapat diperbesar untuk membentuk infundibulum atau kantong Hartmann. Leher terletak di bagian terdalam dari fossa kandung empedu dan meluas ke bagian bebas dari ligamen hepatoduodenal.3
Lapisan peritoneum yang sama yang meliputi hati meliputi fundus dan permukaan inferior kantong empedu. Kadang-kadang, kandung empedu memiliki
penutup peritoneal lengkap dan ditangguhkan dalam mesenterium dari permukaan rendah hati, dan jarang, itu tertanam jauh di dalam parenkim hati (sebuah kantung empedu intrahepatik).3
Kantong empedu dilapisi oleh satu, sangat dilipat, epitel kolumnar tinggi yang mengandung kolesterol dan lemak gelembung-gelembung. Lendir disekresikan ke kandung empedu berasal dari kelenjar tubuloalveolar ditemukan di mukosa yang melapisi infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi absen dari tubuh dan fundus. Lapisan epitel kandung empedu didukung oleh lamina propria. Lapisan otot memiliki serat longitudinal dan melingkar miring, tapi tanpa
lapisan berkembang dengan baik. Subserosa perimuskular mengandung jaringan ikat, saraf, pembuluh, limfatik, dan adiposit. Hal ini ditutupi oleh serosa kecuali kantong empedu tertanam dalam hati. Kantong empedu berbeda histologis dari saluran pencernaan dalam hal ini tidak memiliki mukosa muskularis dan submukosa.3
Gambar 1. Anatomi Hepar 8
Gambar 2. Anatomi Hepar dan Kandung Empedu 8
Empedu di sekresi oleh sel hepar ke dalam ductulus biliaris yang bersatu menjadi ductulus biliaris interlobularis yang bergabung untuk membentuk ductus hepaticus dexter dan ductus hepaticus sinister. Ductus hepaticus dexter menyalurkan empedu dari lobus hepatis dexter, dan ductus hepaticus sinister menyalurkan empedu dari lobus hepatis sinister, termasuk lobus caudatus dan hampir seluruh lobus quadratus. Setelah melewati porta hepatis, kedua ductus hepaticus bersatu untuk membentuk ductus hepaticus communis. Dari sebelah kanan ductus cysticus bersatu dengan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus (biliaris) yang membawa empedu ke dalam duodenum.4
Ductus choledochus berawal di sisi bebas omentum minus dari persatuan ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Ductus choledochus melintas ke kaudal di sebelah dorsal pars superior duodenum dan menempati alur pada permukaan dorsal caput pancreatic. Disebelah kiri bagian duodenum yang
menurun, ductus choledochus bersentuhan dengan ductus pancreaticus. Kedua ductus ini melintas miring melalui dinding bagian kedua duodenum, lalu bersatu membentuk ampulla hepatopancreatica. Ujung distal ampulla hepatopancreatica
Gambar 6. Foto rongent pada kolelitiasis
3. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)
USG akan menunjukkan batu di kandung empedu dengan sensitivitas dan spesifisitas > 90 %. Terdapat batu dengan bayangan akustik dan mencerminkan gelombang ultrasound kembali ke transduser ultrasonik. Karena batu memblokir bagian dari gelombang suara ke daerah belakang dan
menghasilkan bayangan akustik. 3
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. 1
Gambar 7. USG Kandung Empedu Normal
Terlihat kontur, besar dan batas yang normal, dinding tidak menebal. Terletak diantara parenkim hati lobus kanan pada fossa vesika felea. Ekocairan homogen
Gambar 8. Kolelitiasis terlihat hiperekoik dengan bayangan akuistik di bawahnya 4. Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen s ehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi
pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.1
2.11 Komplikasi
Komplikasi Kolelithiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat menimbulkan perforasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, icterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis piogenik, fisitel bilienterik, ileus batu empedu, ankreatitis dan perubahan keganasan.
Batu empedu dari ductus koledokus dapat masuk ke dalam duodenum melalui papila Vater dan menimbulkan kolik, iritasi, perlukaan mukosa, peradangan, udem, dan striktur papilla vater.
1. Kolesistitis Akut
Hampir semua kolesititis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang terjebak di dalam kantung Hartmann, komplikasi ini terjadi pada penderita kolelittiasis 5%.
Gambaran klinis, keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran kanan atas, yang kadang-kadang menjalar ke belakang di daerah scapula. Pada kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, lepas, dan defans muscular otot dinding perut. Kandung empedu yang membesar dan dapat diraba. Pada separuh penderita dapat disertai mual dan muntah.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosir meningkat atau dalam batas normal.
Pada pemeriksaan USG kolesistisis akut ialah sering ditemukan batu, penebalan dinding kandung empedu, hidrops dan kadang-kdang terlihat eko cairan di sekelilingnya yang menandakan adanya perikolesisitisis atau
perforasi. Sering diikuti rasa nyeri pada penekanan dengan transduser yang dikenal sebagai Morgan sign positif atau positive transducer sign.9
Gambar 9. Kolesistitis akut, ditandai dengan penebalan dinding
Dan adanya ekocairan disekelilingnya (cirri khas) sebagai reaksi perikolesistisis
2. Kolesititis Kronik
Kolesititis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling umum ditemukan. Penyebabnya adlah hampir selalu batu empedu. Diagnosis Kolesititis kronik adalah kolik bilier, dyspepsia dan ditemukan batu kandung empedu pada pemeriksaan ultrasonografi. Nyeri kolik bilier yang khas dapat dicetuskan oleh makanan berlemak dan khas kolik bilier dirasakan di perut kanan atas, dan nyeri alih ke titik boas.
Kandung empedu sering tidak/sukar terlihat. Dinding menjadi sangat tebal dan eko cairan lebih terlihat hiperekoik. Sering terdapat pada kolesistisis kronik lanjut dimana kandung empedu sudah mengisut (contracted
1. Tindakan medis
Perbaikan aliran empedu: pemberian fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxy cholic acid (UDCA).
Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalam bentuk MCT (medium chain triglyceride) karena malabsorbsi lemak. Diberikan tambahan vitamin larut lemak
2. Tindakan bedah
Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada.
2.13 Prognosis
Untuk penderita dengan ukuran batu yang kecil, pemeriksaan serial USG diperlukan untuk mengetahui perkembangan dari batu tersebut. Batu bisa menghilang secara spontan. Untuk batu besar masih merupakan masalah, karena resiko terbentuknya karsinoma kandung empedu (ukuran batu > 2cm). Karena resiko tersebut, dianjurkan untuk mengambil batu tersebut.
BAB III KESIMPULAN
Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus.
dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu
Penyebab Kolelitiasis adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.
Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah Usia lanjut, Kegemukan (obesitas), Diet tinggi lemak, dan Faktor keturunan.
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang
tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.
Karena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak hewani. Namun harus diperhatikan pula, apabila batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wagner M, Zollner G, Trauner M. New molecular insights into the mechanisms of cholestasis. J Hepatol 2009;51:565 – 580..
2. Coopeland III EM, MD Kirby I, Bland MD. Sabiston Buku Ajar Bedah.
Jakarta; 1995.
3. Brunicardi, CF. Andersen, D.K, Billiar RT, Dunn LD, dkk . Schwartz’s
Principles of Surgery. Tenth Edition. Book 2. Page 1309 – 1334.
4. Moore KL, Anne MR. Anatomi klinis dasar. Jakarta : Hipokrates. 2002 ; Hal 122 -123.
5. Price S, Lorraine M. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Volume 1. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 2006.
6. Juffrie, M. Buku Ajar Gastroenterologi - Hepatologi Jilid 1. Balai Penerbit IDAI. Jakarta : 2012
7. Robbins, dkk. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit Buku KEdokteran EGC. Jakarta ; 2007.
8. Putz RV, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA Batang Badan.
Panggul dan Ekstremitas Bawah Jilid I. Edisi 21. Editor: Suyono YJ. Jakarta;
2000. Hal 142-150.
9. Iljas, Mohammad. 2008. Ultrasonografi Hati. Dalam Radiologi Diagnostik edisi ke 2. Jakarta: balai penerbit FKUI
