SURAT PERNYATAAN PILIHAN PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ……….
Program Studi Pilihan : 1. ……….
2. ……….
Program Pendidikan : S2/S3*)
Nomor Telepon/HP : ……….
menyatakan bahwa saya*):
£ Tidak pernah mengikuti pendidikan pada salah satu Program Studi Pascasarjana UPI yang sama dengan Program Studi yang dipilih pada Seleksi.
£ Pernah mengikuti pendidikan pada salah satu Program Studi Pascasarjana UPI dan karena berakhirnya masa studi, menyatakan mengundurkan diri atau dinyatakan drop out oleh Universitas. Dengan demikian, saya mendaftar untuk mengikuti seleksi pada Program Studi lain yang berbeda, dan setelah dinyatakan lulus seleksi, akan menerima ketentuan bahwa semua hasil dan nilai dari mata kuliah yang telah diperoleh tidak diakui.
*) Beri tanda check list, √ pada pilihan yang sesuai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain serta berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.
Bandung, ………...………....
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp 6.000,-
(………..………)
