Revista Colombiana de Anestesiología - http;//links.lww.com

rev colomb anestesiol.2015;43(4):340–342

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Breves de la academia

Comentarios sobre: Perioperative bridging

anticoagulation in patients with atrial fibrillation

Coments on: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation

Henry Oliveros-Rodríguez

^a,∗

y Héctor Andrés Ruiz-Ávila

^b

aIntensivistaHospitalMilitarCentral.Bogotá,D.C.,Colombia.ProfesorAsociadoFacultaddeMedicinaUniversidaddeLaSabana.Chía, Colombia

bFellowDepartamentodeMedicinaCríticayCuidadosIntensivos.HospitalMilitarCentral.Bogotá,D.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel8deseptiembrede2015 Aceptadoel15deseptiembrede 2015

Introduccion

EstetrabajopresentaunabordajealartículodeDouketiset al¹.

Alrededordel10%delospacientesconfibrilaciónauricular deberánserllevadosacirugíacadaa ˜no,estoofreceunretoperi operatorioparaelequipoquirúrgico.Tradicionalmenteseha utilizadolaterapiapuenteconheparinaargumentandoque suspenderlaanticoagulaciónporlargosperiodosdetiempo aumentaelriesgodeeventostromboembólicos,sinembargo noexisteconsensoenestaestrategiademanejo.Actualmente elAmericanCollegeofChestPhisicya²daungradodereco- mendación2Cparalaterapiapuente,loqueponeenevidencia lafaltadeestudiosdebuena calidadparapoderhaceruna clararecomendación. Siegaletal³ publicóunmeta análisis dondelaterapiapuenteseasocióconunmayorriesgodesan- grado,conunOdssRatio(OR)de5.4paracualquiertipode sangradoy3.6parasangradomayor,mientrasqueloseventos

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:henry.oliveros@unisabana.edu.co(H.Oliveros-Rodríguez).

tromboembólicosnoteníandiferenciaentreterapiapuentey noterapia,conunORde0.8,debidoaladiscrepanciaencuál deberíaser laconducta adecuada;laspublicaciones actua- lessugieren3escenarios:elprimerocorrespondealpaciente quienpuedeserllevadoacirugíasinsuspenderlaanticoagu- lación,comoporejemplolacirugíadecatarata.Elsegundoes elpacientequeesllevadoacirugíayquerequiereunacoagu- lacióncercadelonormalytieneriesgobajodeeventostrombo embólicos,aesteselesuspenderálaanticoagulación.Yelter- cerocorrespondealrestodelosescenariosenquelaterapia puentedebeserlaopcióndeelección⁴.

El objetivo del estudio

ElexperimentoclínicoplanteadoporelDouketisetal.pre- tende determinar si en los pacientes que son llevados a cirugíaoaprocedimientosinvasivosyquepresentanfibrila- ciónauricularentratamientoconwarfarina,lanoutilización

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.09.001

0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

rev colomb anestesiol.2015;43(4):340–342

341

de laterapia puente con heparina de bajopeso molecular nogeneramayoreseventosdeemboliacomparadoconaque- llospacientes alosqueseles suministralaterapiapuente y la presentación de sangrado mayor tendría una menor ocurrencia.

Dise ˜no del estudio

Pararesponderestapreguntasecontemplóunexperimento clínicoaleatorizadocon1884pacientes,mayoresde18a ˜nos quepresentaban fibrilación auricular crónicay quevenían recibiendotratamiento con warfarina tresmeses previos a lacirugíaoprocedimientoinvasivo,seincluyeronpacientes conunINRentre2a3yquecumplieran almenosunode los criterios de CHA2DS2-VASc, 934 pacientes fueron asig- nados a recibir dalteparina 100UI/kg de peso dosveces y otros950pacientes arecibir placebo, lawarfarina fuesus- pendidacincodíasantesdelacirugíaysereanudalanoche después dela cirugía, mientrasque laterapia puente y el placeboseiniciaron tresdíasantesdelacirugíayfuesus- pendida24horasantesdelamisma,paraserreanudadade 24a72horasdelaintervenciónhastallevar elINRa2,los pacientes fueron seguidos entre los primeros 30 a 37 días posterioresalacirugíaparaevaluarlapresentacióndeeven- tosarterialestromboembólicosincluyendoAccidenteCerebro Vascular (ACV), eventos cerebrales transitorios y embo- lismosistémico,como desenlace deseguridadseevaluó el sangrado.

Resultados

Laincidenciadetromboembolismoarterialentrelospacien- tesquenorecibieronlaterapiapuentefuede0.4%,mientras quelosquelarecibieronfuede0.3%,obteniendounasdife- renciasabsolutasdel0.1%conunI.Cdel95(−0.6a0.8);con valordep=0.01paranoinferioridadyunvalordep=0.73para superioridad.

Encuantoaldesenlacedesangradomayoresteocurrióen el1.3%delospacientessinterapiapuenteyparaelgrupocon terapiapuentefuedel3.2%locualdeterminounriesgorelativo desangradosinlaterapiapuentede0.41;I.C.95%,(0.20a)0.78;

valordep=0.005.

Comentarios de los revisores

Unode los aspectosmetodológicosdel presenteestudio, y quevalelapenaanalizar,eselplanteamientorealizadopara evidenciarlanoinferioridaddelaterapiapuentefrentealpla- cebo,locualesjustamenteunadelasindicacionescuandopor razoneséticasnohayjustificacióndeevidenciarsuperioridad frentealplacebo,enelpresenteestudioeltama ˜nodemuestra sebasóenlassiguientespresunciones:

1. Unaincidenciadeeventosdetromboembolismoarterial enelgrupodeterapiapuentedel1%⁵yenlospacientessin

terapiapuentetambiéndel1.0%deacuerdoalarevisión sistemáticaymetaanálisisdeDunnAS⁶.

2. Unmargendenoinferioridaddel1.0%.

3. Conunmargendediferenciasdel1%,unpoderdel80%y unalfade0.05adoscolas,eltama ˜nodemuestrarequerido fuede1.641pacientesporbrazo.

Porotraparteloscálculosparaeltama ˜nodemuestraten- dientes a determinarlas diferenciasenel sangrado mayor sebasaronsobrelaspresuncionesdeunaincidenciadel3%

paralospacientesconterapiapuentevsunaincidenciadel 1%desangradomayorenpacientessinterapiapuente,con el tama ˜nodemuestrade1.641seríasuficienteparaencon- trarsuperioridadconunpoderdel98%,finalmenteydespués dedosanálisisinterinos,seencontrónoinferioridadconel desenlacedetromboembolismoarterialydesuperioridaden eldesenlacedesangrado.

Clásicamente elexperimentoclínicode gruposparalelos buscaencontrardiferenciasentredosintervencionesrespecto a un desenlace, estas diferenciasse plantean previamente parapoderrechazarlahipótesisdenulidadsiseencuentran dichasdiferencias,ahora,enlosestudiosdenoinferioridad loque seplantea esqueelnuevotratamiento nosea peor queeltratamientoconvencionalodichodeotramanera,al menostaneficazqueelanteriordentrodeunrangoqueestará entreunvalordediferencianegativoycero(−a0),mien- trasqueenlosexperimentosclínicosclásicosestevalorpodrá estarentreunadiferencianegativasilaintervenciónnueva espeorquelaestándaropositivasieltratamientonuevoes mejorqueelestándar,incluyendo elcerodenodiferencias (−a+),enlosestudiosdenoinferioridadlaescogenciade lasdiferenciasentreambostratamientosrespectoalefectodel desenlaceescrucial(figura1),algunosautorespostulanque estasdiferenciaspodríanserlamitaddelamedidadelefecto⁷, sinembargoprimarálarelevanciaclínicasobreel concepto netamenteestadístico.

Otroaspectoimportanteesquehabitualmente losexpe- rimentos clínicosque pretendendemostrarnoinferioridad pruebanlahipótesisaunacola,sinembargoestolimitaríael hallazgodesuperioridadsilohubiese,luegoalgunosautores recomiendanprobarlahipótesisadoscolas.

Enalgunasocasionesenunexperimentoclínicosedecide realizarelcambiodesuperioridadanoinferioridad,locual engeneralnorevisteproblemasporcuantoseesperaqueel intervalodeconfianzaexcluyaelmargendenoinferioridad yademáselcerodenodiferencias,sinembargoenlasitua- ciónopuestanoseríaválidoamenosquepreviamentehubiese definidolosmárgenesdenoinferioridad;escogerelmargen denoinferioridadesunodelosaspectosmáscríticosenlos ensayosclínicos⁸,enelpresenteestudioseplanearondosaná- lisisinterinosbasadosenlasuperioridaddelosdosdesenlaces principales,sinembargoelestudiosedetuvocuandoseevi- denciónoinferioridadeneldesenlacedetromboembolismo arterial.

Finalmentepodemosdecir,queenlasúltimaspublicacio- nesentrelascualesseencuentralaactual,sugieren quela terapiapuente empeorarálosresultadosfrentealsangrado enlacirugíaynodisminuyenelriesgodeeventosembólicos porlocualnolarecomiendan^1,9.

342

rev colomb anestesiol.2015;43(4):340–342

No inferioridad

Equivalencia

Diferencia en tratamiento Márgenes Equivalencia – No inferioridad

Tratamiento Control

– Δ 0 Δ

Superioridad

Figura1–Enlosestudiosdeno-inferioridad,elmargendediferenciasestaría Entre-ycero.AdaptadodeHahn,S.,Understandingnoninferioritytrials.⁸.

Nivel de evidencia

GradoIB¹⁰.

Artículos recomendados para revisar

Douketis,J.Detal¹¹. SeokyungHahn⁸.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acabo este artículo.

referencias

1. DouketisJD,SpyropoulosAC,KaatzS,BeckerRC,CapriniJA, DunnAS,etal.Perioperativebridginganticoagulationin patientswithatrialfibrillation.NEnglJMed.2015;373:823–33.

2. GuyattGH,AklEA,CrowtherM,GuttermanDD, SchuunemannHJ.AmericanCollegeofChestPhysicians AntithromboticT,PreventionofThrombosisP.Executive summary:Antithrombotictherapyandpreventionof thrombosis,9thed:Americancollegeofchestphysicians evidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.

2012;141:7S–47S.

3.SiegalD,YudinJ,KaatzS,DouketisJD,LimW,Spyropoulos AC.Periproceduralheparinbridginginpatientsreceiving vitaminkantagonists:Systematicreviewandmeta-analysis ofbleedingandthromboembolicrates.Circulation.

2012;126:1630–9.

4.PhilipI,BerroetaC,LeblancI.Perioperativechallengesof atrialfibrillation.Currentopinioninanaesthesiology.

2014;27:344–52.

5.DouketisJD,JohnsonJA,TurpieAG.Low-molecular-weight heparinasbridginganticoagulationduringinterruptionof warfarin:Assessmentofastandardizedperiprocedural anticoagulationregimen.ArchIinternMed.2004;164:1319–26.

6.DunnAS,TurpieAG.Perioperativemanagementofpatients receivingoralanticoagulants:Asystematicreview.Archives ofinternalmedicine.2003;163:901–8.

7.PiaggioG,ElbourneDR,AltmanDG,PocockSJ,EvansSJ,Group C.Reportingofnoninferiorityandequivalencerandomized trials:Anextensionoftheconsortstatement.JAMA.

2006;295:1152–60.

8.HahnS.Understandingnoninferioritytrials.Koreanjournal ofpediatrics.2012;55:403–7.

9.DouketisJD,HealeyJS,BrueckmannM,EikelboomJW, EzekowitzMD,FraessdorfM,NoackH,OldgrenJ,ReillyP, SpyropoulosAC,WallentinL,ConnollySJ.Perioperative bridginganticoagulationduringdabigatranorwarfarin interruptionamongpatientswhohadanelectivesurgeryor procedure.Substudyofthere-lytrial.Thrombhaemost.

2015;113:625–32.

10.LiesegangTJ.Evidence-basedmedicine:Principlesfor applyingtheusers’guidestopatientcare.Guyattgh,*(1) haynesrb,jaeschkerz,cookdj,greenl,naylorcd,wilsonmc, richardsonwsfortheevidence-basedmedicineworking group.JAMA.2000;284:1290-1296.Americanjournalof ophthalmology.2001;131:153.

11.DouketisJD.Anticoagulationtherapy:Perioperative anticoagulation-areweat‘abridgetoofar’?Naturereviews.

Cardiology.2015;12:133–4.