RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO

*

PEMERINTAH KABUPATEN _PURWOREJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. TJITROWARDOJO _PURWOREJO

JI. Jenderal Sudirman 60 Telp. (027s) 321 I 18, 325650,325651 (Hunting), (02:.5)32244g Fax. : (0275 ) ³²⁵ 652 ; e-mail : rsud_d itrowardoj o@purworej okab. go. ia

PURWOREJO 54114

Menimbang

Mengingat

PERATURAN DIREKTUR

RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO NOMOR

: Ol TAHutu 4oao

TENTANG

KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD dr. TJITROWARDOJO PURWORE IO

a. bahwa sehubungan diberlakukannya

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun

2Ol7 tentang Keselamatan Paisen maka

perlu

dilakukan

perubahan Kebijakan Keselamatan Pasien di RSUD dr.'IJitrowardojo Purworejo;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam

huruf a perlu

menetapkan Peraturan

Direktur RSUD dr. 'ljitrowardojo Purworejo

tentang Kebijakan Keselamatan Pasien.

1. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor

44 tahun

2OO9 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor

35

tahun 2Ol4 tentang Tenaga Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 11

tahun

2Ol7 Keselamatan Pasien;

4.

^Peraturan

Bupati

Purworejo

Nomor

103

tahun

2013

tentang

Penjabaran

Tugas Pokok, Fungsi dan

Tata Kerja RSUD Kabupaten Purworejo;

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RSUD dr. TJITROWARDOJO PURWORF^IO

.\

5. Keputusan Bupati Purwbrejo Nomor llg.4lll2OO9

tentang

Penetapan

RSUD Saras Husada

^purworejo

sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);

6. Peraturan Bupati

Purworejo

Nomor 87 tahun

20 l g

tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum

^Daerah

dr.

litrowardojo

^Purworejo.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR RSUD dr.

TJITROWARDOJO PURWORR'O TENTANG KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal ¹

Dalam peratr:ran

ini

yang dimaksud dengan ^:

1.

Rumah Sakit adalah RSUD

dr.

'IJitrowardojo Purworejo, yang merupakan

institusi yang memberikan pelayanan kesehatan perorang.rn

sec€rra

paripurna yang

menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat.

2.

Keselamatan pasien adalah

suatu

sistem yang membuat

asuhan

pasien

lebih

aman,

meliputi

asesmen

risiko, identihkasi dan

pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan amalisis insiden, kemampuan belajar

dari

insiden

dan tindak lanjutnya, serta

implementasi

solusi untuk

meminimalkan

timbulnya risiko dan

mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan

akibat

melaksanakan

suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambii.

3.

Komite Peningkatan

Mutu

dan Keselamatan Pasien adalah organisasi non

struktural yang dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit untuk

mengkoordinasikan program peningkatan

mutu

pelayanan

rumah

sakit serta mengkoordinasikan penerapan sasaran keselamatan pasien berbasis manajemen

risiko

sebagai

wujud implementasi paradigma

pelayanan kesehatan yang bersifat patient-centered _care.

4.

Sasaran Keselamatan Pasien adalah sasaran-sasaran yang nrenunjukkan area-area permasalahan prioritas yang menyangkut keselamatan ^pasien.

5. Insiden

Keselamatan Pasien

yang selanjutnya disebut Insiden,

adalah

setiap kejadian yang tidak

disengaja

dan kondisi yang

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

6. Kondisi

Potensial

cedera (Kpc) adalah kondisi yang

_{sangat berpotensi}

untuk

menimbulkan cedera, terapi belum terjadi insiden.

7. Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)

adalah tedadinya insiden yang

belum sampai terpapar ke pasien.

8.

Kejadian

Tidak

Cedera (KTC)

adalah insiden yang sudah terpapar

ke pasien, tetapi tidak

timbul

cedera.

9.

Kejadian

Tidak Diharapkan

(KTD)

adalah insiden yang

mengakibatkan cedera pada pasien.

10. Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

yang

mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat

yang

temporer dan membutuhkan intervensi untuk

mempertahankan

kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait

dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien

I I

. Unit

Pelayanan adalah

unit-unit struktural

maupun fungsional

di

bawah koordinasi Wakil

Direktur

Pelayanan

12. Unit

Kerja adalah

unit-unit struktural

maupun fungsional di bawah Wakil

Direktur

_{Umum dan} Keuangan

13. Root cause analgsls adatah suatu proses mengidentifikasi

penyebab- penyebab

utama suatu

permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang

terstruktur

dengan

teknik

yang telah didesain

untuk

berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah

14. Budaya

Keselamatan

di rumah sakit adalah suatu lingkungan

yang

kolaboratif di mana staf klinis

memperlakukan

satu

sama

lain

dengan

hormat,

_dengan

melibatkan dan

memberdayakan pasien

dan

keluarga,

komitmen yang tinggi terhadap keselamatan, serta

^kemampuan

manajemen rumah sakit yang dicirikan dengan komunikasi

yang berCasarkan

rasa saling

percaya dengan persepsi

yang sama

tentang pentingnya keselarnatan

dan

dengan keyakinan

akan

manfaat langkah- langkah pencegahan.

BAB II

PENGORGANISASIAN

Organisasi Keselamatan pasien Pasal 2

Kegiatan keselamatan

pasien di Rumah Sakit dikoordinasikan oleh

Komite Peningkatan

Mutu dan

Keselamatan Pasien

melalui

Sub Komite Keselamatan Pasien yang bertanggung jawab _{langsung kepada}

Direktur

Rumah sakit.

Ruang Lingkup Kegiatan Pasal 3

(1)

Ruang lingkup kegiatan keselamatan pasien meliputi:

a. penerapan sasaran keselamatan pasien;

b. pelaporan dan

tindak lanjut

insiden keselamatan pasien;

c. perrgukuran dan monitoring penerapan budaya keselamatan.

(21 Cakupan kegiatan keselamatan pasien pada penerapan

sasaran

keselamatan pasien

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) hururf

a meliputi:

a. melakukan pemantauan dan evaluasi penerapan sasaran keselamatan pasien melalui

indikator

sasaran keselamatan pasien;

b. menyusun laporan

ke Direktur dan

Dewan Pengawas setiap

6

(enam) bulan sekali.

(3)

Cakupan kegiatan keselamatan pasien pada pelaporan

dan tindak lanjut

insiden keselamatan pasien sebagaimana dimaksud ^pada ayat (1)

huruf

b

meliputi

^:

a. pen5rusunan

alur pelaporan insiden

keselamatan

pasien di

rumah sakit;

b. memfasilitasi terlaksananya pelaporan

insiden

keselamatan pasien di rumah sakit sesuai alur yang telah ditetapkan;

c.

melakukan tindak lanjut pelaporan insiden

keselamatan

pasien

di rumah sakit sesuai dengan gradingnga;

d. men"'usun laporan

internal dan

eksternal

rumah sakit terkait

insiden keselamatan yang telah

ditindaklanjuti;

(4) Cakupan kegiatan pengukuran dan monitoring penerapan

budaya keselamatan sebagaimana dimaksud ^pada ayat (1)

huruf

c

meliputi

^:

a. survey budaya keselamalan sekurang-kurangnya

I

^(satu)

tahun

sekali;

b. men5rusun laporan survey budaya keselamatan ke

Direktur

_dan Dewan Pengawas rumah sakit;

c.

mernfasilitasi tindak lanjut terhadap hasil pengukuran

budaya keselarnatan di rumah sakit.

BAB III

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 4

(1)

Sasaran keselamatan pasien

di rumah sakit meliputi

tercapainya hal-hal sebagai

berikut

^:

a. mengidentifikasi pasien dengan benar;

b. meningkatkan komunikasi yang efektif;

c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;

d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, dan pembedahan pada pasien yang benar;

e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan

f.

mengurangi risiko cedera pasien akibat pasien terjatuh.

(2) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

men1rusun Pedoman/Panduan

atau

Standar Prosedur Operasional berkaitan dengan penerapan sasaran-sasaran keselamatan pasien.

BAB IV

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan Internal Pasal 5

(1) Seluruh staf rrmah sakit

yang menemukan insiden keselamatan pasien wajib membuat laporan dalam waktu selambat-lambatn

ya

2x24jam.

(2)

Jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan

meliputi

:

a. Kejadian Potensial Cedera (KPC);

b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

c. Kejadian Tidak Cedera (KTC);

d. Kejadian Tidak Diharapkan (K1'D);

e. Kejadian sentinel.

(3)

Kejadian

Tidak Diharapkan

(KTD) sebagaimana dimaksud pada

ayat

f2)

huruf

_dmeliputi :

a. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi;

b. semua kejadian serius akibat efek samping obat;

c. semua kesalahan pengobatan yang signihkan;

d. semua perbedaan besar antara diagnosa sebelum dan sesudah operasi;

e.

efek samping atau pola efek samping

selama sedasi

moderat

atau mendalam dan pemakaian _anestesi;

f.

infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan;

g. wabah penyakit menular yang terjadi di rumah sakit;

h. pasien jiwa yang melarikan

diri;

i.

tindakan kekerasan yang mencederai pasien;

j.

kejadian-kejadian lain yarrg mengakibatkan cedera pada pasien _dengan

krite''ia

sesuai sebagai Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

(4)

Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf

e

meliputi

:

a. kematian yang

tidak

berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi pasien;

b. kehilangan

pernanen fungsi yang tidak terkait penyakit

pasien atau kondisi pasien;

c. tindakan operasi salah tempat, salah prosedur, atau salah pasien;

d. terjangkit penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau produk darah;

e. penculikan bayi atau anak di lingkungan rumah sakit;

f.

tertukarnya bayi oleh staf rumah sakit ke orang tua yang salah;

g. perkosaan, kekejaman

di

tempat

kerja

seperti penyerangan (berkaibat kematian

atau

kehilangan fungsi secara permanen)

atau

pembunuhan

atas pasien, staf rumah sakit, tenaga kesehatan,

mahasiswa, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada di rumah sakit.

(5) Laporan yang telah dibuat oleh staf rumah sakit yang

menemukan insiden keselamatan pasien diserahkan kepada Kepala Ruang atau Kepala

Unit

Pelayanan dan

Unit

Kerja.

(6)

Insiden yang terjadi

di luar

ruang pelayanan

atau

ruang kerja

di

rumah

sakit

dilaporkan kepada Kepala Ruang

atau

Kepala

Unit

pelayanan dan

Unit

Kerja terdekat.

(71 Kepala Ruang atau Kepala Unit

Pelayanan

dan Unit Ke{a

setelah menerima laporan wajib melakukan grading insiden keselamatan pasien.

(8) ^Ketentuan

^mengenai

grading insiden

keselamatan

pasien

sebagaimana dimaksud.

pada

ayat

(7ldiatur

lebih

lanjut

dalam ^{pedoman yang} disusun oleh Komite Peningkatan

Mutu

dan Keselamatan Pasien.

Tindak Lanjut ^PelaPoran Pasal 6

(1)

^Insid.en keselanratan pasien yang

termasuk

dalam grade

biru ^{dan hijau} dilalnrkan investigasi

sederhana

oleh

Kepala

Ruang atau Kepala Unit

Pelayanan dan

Unit

Keda.

(2\ Insiden

keselamatan

pasien yang termasuk dalam grade kuning

dan

merah maka Kepala

Rua.ng

langsung menyerahkan laporan

^kepada Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

untuk dilakukan

Root Cause Analysis (RCA) dalam

waktu

selambat-lambatnya

45

^(empat

puluh

lima) hari.

(3) Hasil investigasi sederhana sebagaimana dimaksud pada

ayat

(2)diserahkan kepada Sekretaris Sub Komite Keselamatan

Pasien selambat-lambatnya

1

^(satu)

^minggu untuk

grade

biru atau

selambat- lambatnya 2 (dua) minggu

untuk

grade hijau.

(4)

Sub Komite Keselamatan Pasien

melakukan

re-grading terhadap laporan investigasi sederhana

atas insiden

keselamatan pasien grad"e

biru

dan

hijau serta memberikan umpan balik kepada rLlang maupun unit

pelayanan dan

unit

kerja pelapor apabila gradingnAa memang sesuai agar di masa mendatang insiden tidak terulang kembali.

(5) Dalam hal regrading laporan investigasi

sederhana

didapatkan

hasil

grade kuning atau merah maka Sub Komite Keselamatan

Pasien melakukan Root Cause Analgsis ^(RCA).

Jaminan Terhadap Pelaporan Insiden Pasal 7

(1) Tindak lanjut pelaporan insiden keselamatan pasien berfokus

pada pencarian sistem

atau sub

sistem yang

perlu diperbaiki

sebagai sebuah proses pembelajaran bersarna

agar di ^masa

mendatang

insiden tidak

terulang kembali.

(2) Segenap pimpinan dan staf rumah sakit harus

senantiasa mengedepankan

prinsip untuk tidak

sekedar menyalahkan

pelaku

(non blaming anlfiire) terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien.

Pelaporan

Eksternal

(1) _Komite peninsL-+^_ :ningkatan

^{Pasar g} Mutr

peraporan

in sicr en

yans ;; ^T"ff _{::i: :f ;^,::}

"

:#,..f..::#::

dan solusinya

secara onlirLeke Kornite Nasionar Keselamatan pasien;

(2) Komite

Peningkatan

Mutu dan

Keselamatan pasien

juga

berkewajiban

untuk

membuat laporan _Kejadian Tidak Diharapkan _{(KTD) kepada Dewan} Pengawas rumah sakit setiap 6 (enam) bulan sekali;

(3) Dalam hat terjadinya

Kejadian Sentinel

Komite

peningkatan

Mutu

dan Keselamatan Pasien berkewajiban

untuk

langsung membuat laporan awal

tertulis

kepada Dewan Pengawas

rumah sakit maupun laporan

online

kepada KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) melalui

aplikasi SISMADAK (Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi);

(4) Laporan awal Kejadian Sentinel

sebagaimana

dimaksud pada ayat

⁽³⁾

kemudian disusulkan laporan berikutnya setelah

Root Cause Analysfs selesai disusun.

BAB V

BUDAYA KESELAMATAN

Komitmen Budaya Keselamatan Pasal 9

(1) Direktur

bersama dengan

Komite

Peningkatan

Mutu dan

Keselamatan Pasien menjadi motor penggerak

untuk

terciptanya Budaya Keselamatan di lingkungan rumah sakit.

(2) Komitmen Budaya

Keselamat-an

di rumah sakit

dikembangkan berdasarkan prinsip-prinsip utama ^:

a. keterbukaan;

b. budaya belajar;

c. merz ncang sistem kerja kolaboratif yang aman dan nyaman;

d. pemberdayaan sumber daya rumah sakit yang berimbang;

e. keadilan dan kepantasan.

Perilaku Yang Tidak Mendukung Budaya Keselamatan Pasal 10

(1) Direktur

bersama dengan

Komite

Peningkatan

Mutu dan

Keselamatan Pasierr secara berkesinambungan

melakukan

upaya-upaya pencegahan terhadap perilaku-perilaku yang tidak mendukung Budaya Keselamatan.

(2)

Perilaku-perilaku sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terutama berupa ^: a.

perilaku yang tidak pantas (inappropiatel seperti kata-kata

atau

bahasa

tubuh

yang merendahkan

atau

menyinggung perasaan sesarna staf;

b-

peilaku

yang menganggu ldisruptiue)

antara lain perilaku tidak

layak yang

dilakukan

secara berulang,

bentuk tindakan

verbal

maupun

non

verbal yang

membahayakan

atau mengintimidasi staf lain,

^serta

komentar

maupun tindakan

negatif

di

depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf

klinis

lain;

c perilaku yang

melecehkan (harassmentl

terkait dengan ras,

agama, suku termasuk gende4

d. pelecehan seksual.

(3)

Dalam

menindaklanjuti

perilaku-perilaku yang

tidak

mendukung Budaya

Keselamatan, Komite Peningkatan Mr:tu dan Keselamatan

Pasien berkolaborasi dengan organ

struktural

dan organ fungsional yang terkait.

Pengukuran Budaya Keselamatan Pasal 1 1

(1) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

melakukan

pengukuran

_Budaya Keselamatan dengan metode surueA menggunakan

alat ukur

sesuai sumber

ilmiah yang ada

sekurang-kurangnya

1

(satu)

tahun

sekali;

(2) Hasil pengukuran Budaya Keselamatan dilaporkan oleh

Komite Peningkatan

Mutu dan

Keselamatan Pasien kepada

Direktur dan

Dewan Pengawas.

t

BAB VI

PENCATATAN DAN PBLAPORAN Pasal 12

(1) Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan

Pasien

mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan dengan sistem data elektronik;

(2) Sistem pencatatan dan pelaporan yang dikembangkan

senantiasa mengedepankan

unsur keterbukaan, keamanan, maupun

kerahasiaan data sesuai keterrtuan peraturan perundangan yang berlaku;

(3) Direktur bertanggung jawab _{pada proses} tindak lanjut

pelaporan- pelaporan yang dibuat ^pada seluruh kegiatan keselamatan pasien.

BAB VIII

PENUTUP Pasal 13

Peraturan

ini

mulai berlaku ^pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di pada tanggal

: Purworejo

:

b SdwrR

^8o*o

DIREKTUR

PURWOREJO

ul Arifin,

M Kes