Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Atas………
………
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………
Kabupaten/Kota ………..
Provinsi ……….. Menerangkan bahwa
nama : ………...……….
tempat Tanggal Lahir : ………
nama orang tua/wali : ………
Nomor Induk Siswa : ………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………
Nomor peserta Ujian Nasional : …….………..
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ………
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ………
LULUS
Dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh Kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan
……….2018
Kepala Sekolah,
………
NIP……….
KEMENTRIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2017/2018
