*dr. Jimmy Eko Budi Hartono, Sp.N*
*2A*
Tn. Andri Fitriono 3.2 Tn. Andoko 4.1
Tn. Bambang Purwanto 4.5
*4B*
Ny. Lely H 1.5
*6A*
Tn. Suyadi 1.1
*Cendrawasih Lt.2*
Ny. Khirziyati 6.5
==================================================================================
*6A*
Tn. Suyadi 1.1
S *Followup Neurologi*
- Pasien sadar, kontak mata, dapat berkomunikasi dan mengikuti perintah,
- Pasien tampak lemas, masih tampak sesak nafas namun berkurang, intake makan berkurang.
- Nyeri punggung bawah berkurang, nyeri pada pinggul masih dirasakan, kemeng pada paha belakang.
- Pasien tidak merasakan kebas maupun kesemutan.
- Buah zakar bengkak, kedua kaki bengkak berkurang.
- Pasien batuk (+) demam naik turun (-), sesak nafas (-)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan, BAB darah merah segar terakhir 3 hari yang lalu.
O *Pemeriksaan*
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5 TD : 112/82 mmHg HR : 100x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36.5 C
SpO2 : 99 % nasal kanul 3 lpm NPRS : 2-3
Mata : Pupil bulat isokor, diamter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect +/+, VODS lebih dari 3/60 Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : sdn, kesan dbn Motorik Superior Inferior Gerak +/+
Trofi E/E E/E Tonus N/N // N/N
Kekuatan 555 (terbatas nyeri) /555 // 444/444 (terbatas nyeri) RF ++/++ // ++/++
RP -/- // -/- Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : BAB (+), BAK (+)
*Pemeriksaan Tambahan*
Laseque +/+
Braggard +/+
Sicard +/+
Patrick +/+
Kontra Patrick +/+
BB : 45 kg TB : 169 cm
IMT : 16.9 m2/kg ( Underweight)
*Laboratorium 5/1/24*
Warna KUNING MUDA - Kejernihan KERUH -
Berat Jenis 1.019 - 1.003 -1.025 pH 5.5 - 4.8 - 7.4
Protein 100 mg/dl Negatif Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif Aseton NEGATIF mg/dl Negatif Nitrit NEGATIF - Negatif Epitel 18.7
EPITEL: 6-8/LPK/uL 0.0 - 40.0 Epitel Tubulus 1.5 /uL 0.0 - 6.0 Lekosit 61.7
LEKOSIT: 8-12/LPB/uL 0.0 -20.0 Eritrosit 12.5
ERITROSIT: 3-6/LPB/uL 0 - 25 Kristal 61.7
CA OXALAT: POSITIF
URIC ACID: POSITIF 2 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 5.62 /uL 0.00 - 0.50 H Granula Kasar 1-2 /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif Silinder Hialin 7.45 /uL Negatif Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif Mucus 1.26 /uL 0.00 - 0.50 H
Yeast Cell 0.0 /uL 0.0 - 25.0 Bakteri 659.4
BAKTERI: POSITIF 2 /uL 0 - 100 Sperma 0.0 /uL NEGATIF Kepekatan 7.9 mS/cm 3 - 27
*Laboratorium 5/1/24*
*Hemoglobin 8.9 g/dL 13.2 - 17.3 L*
Hematokrit 28 % 32 - 62 L Eritrosit 3.51 10^6/uL 4.4 - 5.9 L MCH 25.4 pg 27 - 32 L
MCV 79.8 fL 76 - 96 MCHC 31.8 g/dL 29 - 36 Leukosit 9.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 Trombosit 275 10^3/uL 150 - 400 RDW 22 % 11.6 - 14.8 H
MPV 11.4 fL 4.00 - 11.00
*Glukosa Sewaktu 67 mg/dL 80 - 160 L*
*Ureum 56 mg/dL 15 - 39 H*
*Kreatinin 2.0 mg/dL 0.6 - 1.3 H*
Elektrolit
*Natrium 130 mmol/L 136 - 145 L*
Kalium 3.9 mmol/L 3.5 - 5.0
*Chlorida 90 mmol/L 95 - 105 L*
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 10.7 detik 9.4 - 11.3 PPT Kontrol 12.8 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 22.2 detik 23.4 - 31.5 L APTT Kontrol 26.5 detik
Osm :280 mOsm Fd :-
*MRI Lumbosacral Polos 13/01.24*
Tak tampak lesi pada ekstra-intradural intramedullaris
Gambaran bone marrow edema pada corpus vertebra L.1, L.2, L.3, L.4 dan L.5 Gambaran edema pada sacroiliac joint kanan kiri, cenderung sacroiliitis Facet joint effusion setinggi level L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.5-S.1 kanan kiri
Multiple lesi bentuk relative oval pada lobus kanan hepar (ukuran terbesar 1.7 x 1.7 cm), curiga hemangioma
Mild splenomegaly
Pembesaran ringan ginjal kanan dan kiri dengan multiple kalsifikasi pada upper-mid-lower pole ginjal kanan kiri
Multiple limfadenopati paraaorta yang berkonglomerasi setinggi corpus vertebra L.1-3 (ukuran terbesar 2.7 x 2.4 cm)
Ascites
*USG Wholeabdomen 10/01/24*
Gambaran pancreatitis disertai cholesistitis dan sludge vesica felea Gambaran sistitis disertai proses inflamasi acute pada kedua ginjal
Multiple lesi hiperekoik pada PCS ginjal kanan kiri (ukuran terbesar ± 1.58 x 0.88 cm) Ascites
Efusi pleura dupleks
*Foto Thorax 08/01/24*
Cardiomegaly (LV)
Gambaran bronkopneumonia
*USG Testis 5/1/24*
KESAN :
Kutis dan subkutis testis kanan kiri menebal
Ukuran testis kanan kiri tampak membesar disertai peningkatan vaskularisasi Epididymis kiri melebar
Fluid collection pada peritestikuler kanan kiri -lebih dari dari curiga gambaran orchistis kanan kiri
Tak tampak herniasi struktur bowel pada canalis inguinalis kanan kiri A *Diagnosis*
1. DK : Axial Pain Patrick Test (+) DT : Sacroilliaca DE : Sacroilitis
2.Akut skrotal swelling e.c c/ orchitis dd massa 3.HIV On ARV
4.Bronkopneumonia dd TB paru 5.Bakteriuria sup ISK
6.Anemia Ringan (8.9)
7. Azotemia ass AKI dd Acute On CKD 8. Hematokezia perbaikan
9.Cholelitiasis 10.Pankreatitis
P *Program Neurologi*
-Observasi TTV, GCS, KU, skala nyeri dan defisit neurologis -MRI Lumbosacral Polos : Hasil terlampir
I *Terapi Neurologi*
Drip Vitamin B12 500 mgc / 12 jam iv Inj Lanzoprazol 30 mg / 12 jam iv Parasetamol 500 mg / 8 jam po Diazepam 2 mg / 24 jam po Sukralfat Syr 15 ml / 8 jam po N-Asetil sistein 200 mg / 8 jam po
*Program dan Terapi Leader Urologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30 mg / 8 jam (stop)
Konsul TS Interna Pulmo dan KGEH : Acc usul dari Neurologi
Antibiotik sesuai advis Dr.dr. Muchlis Achsan Udji Sofro Udji, Sp.PD-KPTI
*Program Terapi dan Program Interna KPTI dr. Muchlis Sp.PD-KPTI*
IVFD NaCl 0.9% 30 tpm
Inf. Ciprofloxacin 200mg/12 jam Renal Dose H7 start 8/1/24
Lanjutkan ARV TLD ( Tenofovir 300 mg+ Lamivudin 300 mg + Dolutegrafir 50 mg ) / 24 jam Kultur Urin
Cek Viral load HIV
*Program dan Terapi TS Pulmo dr. Farida Sp.PD-KP*
Swab Antigen BGA Cito
Foto Thorax ulang
DR, Ur, Cr, elektrolit, albumin
Ciprofloxacin ganti Inj Meropenem 1 gram/ 8 jam
*Program dan Terapi TS KGEH dr. Didik Indarso SP.PD KGEH*
Cek DR, OT, PT, ALP, GGT, Bilirubin total, direk, Alb, PPT, PTTK ulang hari ini Observasi keluhan BAB merah segar
Usul pemberian NSAID STOP Usul residen :
Cek lipase amilase
Kolonoskopi bila klinis baik
*Program dan Terapi TS Gizi Klinik*
Diet diberikan naik di 20kkal/kgBB/hari -- 940kkal/26gP dalam bentuk Cair 1 : Sari Kacang Hijau 6 x 50 ml via oral semampu pasien
Ekstra pudot 2x
PN : Triofusin : Aminofusin hepar : Smoflipid = 1:1:1 fl/24 jam Suplementasi :
Thiamin 100 mg/8 jam Vit B Complex 1 tab/8 jam
*Usul*
Cek DR, Ur, Cr, elektrolit, albumin
*4B*
Ny. Lely H 1.5
S *Follow up neurologi*
*Post ORIF Collum humeri sinistra dengan GA 11/1/24*
- Pagi ini pasien mengatakan lengan nyerinya berkurang, tangan kiri sudah mulai dapat digerakan - kesemutan (-), mati rasa (-)
O *Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang GCS : E4M6V5
TD : 122/81 mmHg HR : 84 x/menit RR : 19 x/menit SpO2 : 99% room air
S : 36.4 C NPRS : 2-3
Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct/indirect (+/+) Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 555/225 (nyeri) //555/555 Tonus : n/n n/n
Trofi : Eu/Eu Eu/Eu RF : +2/+2 +2/+2 RP : -/- -/- Klonus : -/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : BAB dan BAK normal stt lokalis reg shoulder sin:
luka bekas op tertutup kassa, rembes minimal ROM pasif dan aktif terbatas (nyeri)
NVD dbn
*Laporan operasi ORIF shaft humeri sinistra 11/1/24*
Tindakan yang dilakukan : ORIF shaft humeri sinistra -posisi supine dlm anestesi
-disinfeksi -drapping
-dilakukan ORIF shaft humeri sinistra -cuci
-jahit lapis demi lapis Jumlah perdarahan:
===lab===
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)
Waktu Prothrombin 13.1 detik 11 - 14.5 PPT Kontrol 15.7 detik
Partial ThromboplastinTime (PTTK)
Waktu Thromboplastin 26.9 detik 24.0 - 36.0 APTT Kontrol 31.0 detik
INR 1.03 -
D-Dimer Kuantitatif 2320 ug/L 0 - 500 H- KIMIA KLINIK
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 88 mg/dL 80 - 109 :Baik;110 - 125 :Sedang;lebih dari dari= 126 : Bu Reduksi I . -
Glukosa 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 Jam 110 mg/dL 80 - 140 :Baik145 - 179 :Sedanglebih dari dari= 180 : Buru Reduksi II . -
Cholesterol Total 174 mg/dL kurang dari 200 Trigliserid 82 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 65 mg/dL 40 - 60 H LDL Direk 184 mg/dl 0 - 100 H Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6 - 1.3
*lab 6/1/24*
Hemoglobin 13 g/dL 11.7 - 15.5 Hematokrit 41.7 % 32 - 62 Eritrosit 4.99 10^6/uL 4.4 - 5.9 MCH 26.1 pg 27 - 32 L
MCV 83.6 fL 76 - 96 MCHC 31.2 g/dL 29 - 36
*Leukosit 12.3 10^3/uL 3.6 - 11 H*
Trombosit 245 10^3/uL 150 - 400 RDW 13.3 % 11.6 - 14.8
MPV 9.3 fL 4.00 - 11.00 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 112 mg/dL 80 - 160 Ureum 24 mg/dL 15 - 39
*Asam Urat 6.7 mg/dL 2.6 - 6.0 H*
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99 Calcium 2.4 mmol/L 2.12 - 2.52 Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 - 145 Kalium 3.9 mmol/L 3.5 - 5.0 Chlorida 107 mmol/L 95 - 105 H
===radiologi===
*Ro shoulder post op 11/1/24*
Tampak terpasang fiksasi interna berupa 1 buah plate dan 7 buah screw pada 1/3 proksimal os humerus kanan,kedudukan baik, tak tampak loosening
Masih tampak celah fraktur yang lebih sempit dibandingkan sebelumnya pada 1/3 proksimal os humerus kanan, aposisi dan alignment cukup baik
Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi pada proksimal os humerus, os clavicula, dan os scapula kiri yang tervisualisasi
Tak tampak osteofit
Tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada acromioclavicular, coracoclavicular, dan glenohumeral joint kiri
Tampak soft tissue swelling pada regio humerus kiri Tak tampak lusensi soft tissue
*Ro thorax 6/1/24*
KESAN:
Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia
*MSCT kepala polos 6/1/24*
KESAN
Infark pada white matter lobus temporal kiri, nucleus caudatus kiri, dan hemisfer kiri cerebellum Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
A *Assessmen:*
1. DK: clonic seizure
DT: white matter lobus temporal kiri, nucleus caudatus kiri, dan hemisfer kiri cerebellum DE: TIA
2. fr collum humeri sinistra, Post ORIF Collum humeri sinistra (11/01/24) 3. hiperuricemia (6.7)
4. susp bronkopneumonia P *Program Neurologi*
- Obs KU, TTV, defisit neurologis, kejang, nyeri - Persiapan rawat jalan hari Selasa, 16 Januari 2024 - Pro BMD -- 15/01/2024 10:00
I *Terapi Neurologi*
IVFD Rl 20 tpm
Drip vit B12 1 amp/12 jam iv
Inj. Ketorolac 30 mg kp NPRS lebih dari dari 5 Amlodipin 10 mg/24 jam po
Alopurinol 300 mg/24 jam po Asetosal tab 80 mg/12 jam po Clopidogrel tab 75 mg/24 jam po Fenitoin tab 200 mg/24 jam po Asam folat 1 mg/ 24 jam po Vit B1 tab /12 jam po Vit B6 /12 jam po
Gabapentin 100mg/8 jam po
Candesartan 16mg/ 24 jam po (pagi)
==TS Ortopedi Hand dr. Andri SpOT==
Ro shoulder AP/lat sinistra post op -- menunggu hasil Besok boleh rawat jalan
Kontrol poli garuda atau merpati minggu deapn Armsling
inj ampisul 3x1,5gr (H2) inj ibuprofen 2x400mg inj kalnex 3x500mg
===============================================================================
*2A*
Tn. Andri Fitriono 3.2 S *Follow Up Nerologi H13*
- pagi ini nyeri bekas operasi (-) - Nyeri punggung (-)
- rasa kemeng (+) di kedua telapak kaki
- bisa mengangkat kedua kaki, dan mampu melawan tahanan berat - BAK dan BAB tidak ada keluhan
O *Pemeriksaan*
Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5
TD : 131/100 mmHg HR : 78 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,6 C
SpO2 : 99 % room air NPRS : 1-2
Status neurologis
Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari dari 3/60 Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : dbn
Motorik Superior Inferior Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 555/555 555/555 Tonus : N/N N/N
Trofi : eu/eu eu/eu RF : ++/++
RP : -/- -/-
Sensibilitas : Hipestesi sesuai dermatom L2-L3 bilateral Vegetatif : Inkontinentia urin
Laseq : lebih dari 70 derajat/lebih dari 70 derajat Bragard : -/-
Siccard : -/- Patrick : -/- Kontra Patrick : -/-
====LABORAT====
*lab 12/1/24*
*Hemoglobin 12.1 L*
Hematokrit 37.6 Eritrosit 4.69
*MCH 25.8 L*
MCV 80.2 MCHC 32.2 Leukosit 8.7 Trombosit 303
RDW 12.6 MPV 8.9
*Lab 11/1/24*
Waktu Prothrombin 9.8 PPT Kontrol 12.2
Partial Thromboplastin Time (PTTK) Waktu Thromboplastin 24.1 APTT Kontrol 26.3
*Lab 2/1/24*
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.5 g/dL 13.2 - 17.3 L Hematokrit 40.5 % 32 - 62
Eritrosit 4.93 10^6/uL 4.4 - 5.9 MCH 25.4 pg 27 - 32 L
MCV 82.2 fL 76 - 96 MCHC 30.9 g/dL 29 - 36 Leukosit 6.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 Trombosit 302 10^3/uL 150 - 400 RDW 12.8 % 11.6 - 14.8
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 75 mg/dL 80 - 160 L Ureum 30 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6 - 1.3 Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136 - 145 Kalium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0 Chlorida 107 mmol/L 95 - 105 H
*Foto Lumbal AP/LAT 4 posisi 10/1/24*
Tak tampak gambaran angular maupun translasi instablity pada vertebra lumbalis Straight vertebra lumballis
Spondylosis lumbalis
*MRI LUMBOSAKRAL POLOS 04/01/23*
KESAN :
Protrusio posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis L.5-S.1 disertai pendesakan thecal sac, penyempitan foramen neuralis kanan dan obliterasi foramen neuralis kiri Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Degeneratif discus intervertebralis L.5-S.1 (Pfirmann 2) Facet joint effusion setinggi level L.4-5 dan L.5-S.1 kanan kiri
*USG Mandibulla 04/01/23*
KESAN :
Penebalan kutis subkutis regio mandibula kiri serta m. masseter kiri dengan parekim heterogen, curiga et causa inflamasi
Multiple limfadenopati pada regio colli level 1,2, kanan kiri dan regio preaucricular kiri (ukuran terbesar kanan ± 1.4 x 0.6 pada level 2 dan kiri ± 2.6 x 0.8 cm pada level 2 )
*Thorax 03/01/23*
KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
*Foto Lumbosakral November 2022*
Spondilolisthesis L4-L5 Grade I
Spondilosis Lumbalis, kurva Hipolordosis
Penyempitan Diskus Intervertebralis L5-S1 curiga HNP A *Diagnosis*
DK : Low back pain, Radikular Pain, Hipestesi sesuai dermatom L2-L3 bilateral, Inkontinentia urin DT : Radix nn. spinales lumbal
DE : Entrapment ec susp HNP lumbal dd Stenosis sentralis, post BESS L5-S1 kiri 12/01/2024 P *Program Neurologi*
Observasi KU, GCS, TTV, nyeri, defisit neurologis EMG KHST Inferior + H Reflex - Senin 15/1/24
Persiapan rawat jalan setelah EMG KHST Inferior + H Reflex hari senin, 15/1/24 I *Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj. Vit B12 1 amp per 12 jam iv Inj. Ranitidin 50 mg per 12 jam iv
Inj. Ketorolac 30 mg per 24 jam iv KP nyeri Parasetamol 500 mg per 8 jam po
Gabapentin 300 mg/12 jam PO Diazepam 2 mg/24 jam PO
*Program dan Terapi TS BS dr. Ajid Risdianto, Sp.BS(K)*
mobiliasi miring kanan kiri pasang LSO
fisioterapi
drain dialirkan catat produksi tiap jam 6 pagi
*Program dan Terapi TS Anestesi*
*Program*
Monitoring KU dan TTV di RR , jika SS lebih dari dari =5 atau tanpa nilai 0 boleh pindah ruangan Bila pasien sadar penuh, tidak mual dan tidak muntah, boleh makan minum bertahap
*Terapi*
Infus RL 12 tpm
Parasetamol 1000 mg/8 jam via per oral selama 2 hari Ketorolak 30 mg/8 jam via intravena selama 2 hari
Fentanyl 100 mcg dalam RL 500 mL drip infuse, jalan 20 tpm via intravena (obat bawa dari IBS) Metoklopramide 10 mg/ 8 jam via intravena selama 2 hari
*Program dan Terapi TS Psikiatri dr. Mahesa, Sp.KJ*
Evaluasi skor CGI pre dan post tindakan nilai CGI-S pre tindakan: 3
*Program dan Terapi TS Rehab Medik*
FT:
Breathing Exercise
Isometric Core Strengtehning Exercise Pelvic Floor Exercise
General AROM Exerise
Mobilisasi bertahap hingga duduk tegak dengan LSO OP
LSO Semirigid ukuran M (LP 85cm)
*Usul*
Diazepam 2 mg/24 jam PO naik menjadi Diazepam 2 mg/12 jam PO
===============================================================================
*2A*
Tn. Andoko 4.1
S *Follow Up Neurologi*
* pasien sadar, membuka mata spontan, mulai ada kontak, komunikasi (-)
* sulit tidur sejak dua hari yang lalu
* demam (-), batuk (-), kejang (-), cegukan (-), muntah (-)
* BAK terpasang selang (+), sudah tidak keruh dan tidak mengedan ketika BAK
* BAB terakhir 4 hari yang lalu O *Pemeriksaan*
KU sakit berat
GCS E4M6Vafasia global TD : 143/ 97 mmHg HR : 88 x/menit RR : 21 x/menit T : 36,8 C
SpO2 : 100 % NK 3 lpm BB : 70 kg
TB : 170
BMI : 24.2 kg/m2 Status Neurologis
Mata: PBI 3mm/3mm, RC +/+. VODS sdn Leher: kaku kuduk -
Nn. cranialis: sdn
Motorik sup inf Gerak menurun
Kekuatan sdn kesan lateralisasi kanan
Tonus meningkat/meningkat meningkat/meningkat Trofi atrofi/atrofi atrofi/atrofi
RF ++/++ ++/++
RP -/- +B/- Klonus +/- Sensibilitas: sdn
Vegetatif: BAK dengan DC, BAB (+) 3 hari yang lalu, terpasang NGT
*Bedside Afasia*
Fluent : buruk
Comprehensive : buruk Repetitive : buruk Naming : buruk Kesan : Afasia Global
*==SCORING==*
ICH Score : 1 points -- 13% mortality.
FUNC Score : 10 points -- 75% probability of functional independence at 90 days.
*==LAB==*
KIMIA KLINIK 11/1/2024 Ureum 32 mg/dL 15 - 39 Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3
URINE LENGKAP + ANALYZER 11/1/2024 Warna COKLAT -
Kejernihan AGAK KERUH -
Berat Jenis 1.031 - 1.003 -1.025 H pH 5.5 - 4.8 - 7.4
Protein 100 mg/dl Negatif Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif Urobilinogen 2 mg/dl Negatif Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif Aseton NEGATIF mg/dl Negatif Nitrit NEGATIF
LEKOSIT
ESTERASE =25/uL
BLOOD = 250/uL- Negatif Epitel 41.1
EPITEL: 20-
25/LPK/uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 1.2 /uL 0.0 - 6.0 Lekosit 203.6
LEKOSIT: 25-30/LPB/uL 0.0 -20.0
Eritrosit 459.1
ERITROSIT: 40-50/LPB /uL 0 - 25 Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 17.01 /uL 0.00 - 0.50 H Granula Kasar 2-3 /LPK Negatif
Granula Halus 1-2 /LPK Negatif Silinder Hialin 0.14 /uL Negatif Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif Mucus 0.14
BENANG MUKUS:
POSITIF /uL 0.00 - 0.50 Yeast Cell 0.0 /uL 0.0 - 25.0 Bakteri 8054.9
BAKTERI:
POSITIF 2 /uL 0 - 100 Sperma 0.0 /uL NEGATIF Kepekatan 10.8 mS/cm 3 - 27 IMMUNOSEROLOGI 11/1/2024
PSA Total (Prostat) 17.21 ng/mL 0.00 - 4.5 H
*Hasil Lab Kultur Sputum*
LEBSIELLA PNEUMONIAE SSP OZAENAE
*4/1/24*
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99 Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52 Natrium 141 mmol/L 136 - 145 Kalium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0 Chlorida 101 mmol/L 95 - 105
*Hasil Lab Faktor Risiko 31/12/23*
Glukosa Puasa 115 mg/dL Glukosa PP 2 Jam 143 mg/dL HbA1c 5.3
Cholesterol Total 111 mg/dL kurang dari 200 L Trigliserid 118 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 38 mg/dL 40 - 60 L LDL Direk 55 mg/dl 0 - 100
*Asam Urat 7.9 mg/dL 3.5 - 7.2 H*
*===RADIOLOGI===*
*USG Traktus Urinarius 13/1/2024*
Curiga cystitis
Tak tampak batu maupun bendungan pada traktus urinarius
*Hasil MSCT kepala polos 30/12/23*
* ICH pada ganglia basalis kiri dengan volume sekitar 22 ml
* Infark pada corona radiata kanan dan thalamus kanan kiri
* Tidak tampak tanda peningkatan tanda peningkatan TIK
*Hasil Rontgen thoraks 30/12/23*
* Kardiomegali LVH
* Elongatio aorta
* Kesuraman lapangan atas paru kiri curiga TB paru
*==MIKRO==*
*TCM TB 4/1/24*
Not Detected
*Sputum 5/1/24*
diplokokus + : 6-30 epitel : lebih dari 25 leukosit : lebih dari 25 yeast cell : negatif A *Assesment*
1. DK :
Penurunan kesadaran Hemiparesis dextra Afasia global
DT : Ganglia basalis kiri DE : ICH volume 22 ml OH-15 2. Hipertensi
3. Hiperurisemia (7.9) 4. Riwayat Dislipidemia
5. Susp Tumor Prostat dd/ BPH (PSA 17.21) 6. ISK
P *Program Neurologi*
Observasi KU, TTV, dan Defisit Neurologi I *Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam iv (H3)
Inj. Parasetamol 1 gram/8 jam IV K/P demam atau nyeri Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam IV
Inj. Ondancentron 4 mg k/p muntah IV Drip Vit. B12 1 amp / 12 jam iv
Candesartan 16 mg/24 jam po Amlodipin 10 mg/ 24 jam po
Sukralfat syr 15 cc/ 8 jam po Allopurinol 100 mg/ 24 jam po CPZ 25mg/ 24 jam po kp Laktulac syr 15 ml / 8 jam po Riwayat Terapi :
Inj. Manitol 125 cc / 24 jam IV selama 15 hari
Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 12 jam IV selama 15 hari
*Program dan Terapi TS Urologi dr Mohamad Adi Sudarso, SpU*
USG tractus urinarius, Sabtu 13/01/2024 -- hasil terlampir Biopsi prostat transrektal, Selasa 16/1/24 jika pasien stabil Tamsulosin 0,2 mg / 24 jam PO
Asam pipemidic / 12 jam PO
*Program dan Terapi TS Paru, dr. Sofyan Budi, SpP*
Nebuliser Combivent Budesonid/8 jam
*Program danTerapi TS Gizi Klinik*
TEP 30kkal/1.3gP/kgbb/hari---1680kkal/73gP (17%) Diet diberikan sesuai target dalam bentuk
Cair I: Sonde tempe 6 x 100ml via NGT PN Smofkabiven perifer 1 fl/24 jam Inj Soluvit 1 amp/24 jam
*Program dan Terapi TS Rehabilitasi Medik*
FT:
* Proper body positioning
* Chest physiotherapy
* PROM extremitas superior et inferior bilateral
* Stretching extremitas superior et inferior bilateral
* Mobilisasi bertahap hingga duduk dengan sandaran TW:
* Latihan kemampuan bahasa (reseptif dan ekspresif)
* Stimulasi oromotor
*Mohon izin Dokter untuk mengusulkan program*
Alprazolam tab 0,5 mg po k/p (malam)
===============================================================================
*2A*
Tn. Bambang Purwanto 4.5 S *Follow up neurologi*
Pagi ini keluhan wajah merot ke kiri disertai rasa tebal masih dirasakan, mata kanan sulit menutup, dahi kanan sulit dikerutkan, jika makan harus di sisi kiri, pasien tidak mengeluhkan adanya
kelemahan pada anggota gerak, mual (-) muntah (-).Kelemahan anggota gerak (-), pelo (-), perot (-), pandangan dobel (-), gangguan pendengaran (-), gangguan penciuman (-), mimisan (-), sulit menelan (-), kejang (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
O *Pemeriksaan*
KU: tampak sakit sedang GCS: E4M6V5
TD: 124/77 mmHg HR: 79 x/menit RR: 20 x/menit T: 36, 5 C
SpO2: 99% room air
Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, Reflek cahaya direct/indirect (+/+) Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn Cranialis : kesan paresis N.VII Tipe perifer dextra, house brackman IV Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 555/555//555/555 Tonus : n/n n/n
Trofi : Eu/Eu Eu/Eu RF : +2/+2 +2/+2 RP : -/- -/- Klonus : -/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : BAB dan BAK normal Ugo Fisch 3 Nov 2023
Istirahat 20 x 30% = 6
Mengerutkan dahi 10 x 30% = 3 Menutup mata 30 x 30% = 9 Tersenyum 30 x0 = 0
Bersiul 10 x0 = 0 Total 18
==LAB==
HEMATOLOGI Hematologi Paket
Hemoglobin 13.8 g/dL 13.2 - 17.3 Hematokrit 41.4 % 32 - 62 Eritrosit 4.65 10^6/uL 4.4 - 5.9 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 79 mg/dL 80 - 160 L Ureum 24 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.22 mg/dL 0.6 - 1.3 Magnesium 0.82 mmol/L 0.74 - 0.99 Calcium 2.49 mmol/L 2.12 - 2.52 Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 - 145 Kalium 3.9 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 105 mmol/L 95 - 105 KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)
Waktu Prothrombin 14.1 detik 11 - 14.5 PPT Kontrol 15.1 detik
Partial ThromboplastinTime (PTTK)
Waktu Thromboplastin 32.8 detik 24.0 - 36.0 APTT Kontrol 30.0 detik
==Radiologi==
MSCT Kepala Polos Oktober 2023
hematom pada maksilaris dekstra disertai emfisema subkutin
fraktur os zigomatikus dekstra posterior dinding anterior dan posterior sinus maksilaris dan posterior orbita
A *Assesment*
DK : Hipestesi wajah dextra Paresis N VII dextra tipe perifer Lagoftalmus dextra
DT : N VII dextra perifer
DE : Paresis N VII dextra tipe perifer ec trauma Os zigomatikus dekstra P *Program Neurologi*
Obs KU, TTV, defisit neurologis MRI Kepala Kontras -- tunggu jadwal I *Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj Dexamethason 5 mg/8 jam IV (H2) Drip vitamin B12 500 mcg/12 jam IV Parasetamol 500 mg/ 8 jam po Gabapentin 100 mg/ 12 jam po
=================================================================================
*Cendrawasih Lt.2*
Ny. Khirziyati 6.5 S *Followup Neurologi*
- Pasien sadar, kontak mata, komunikasi dan dapat mengikuti perintah.
- Pasien mengeluh nyeri ekstremitas kiri atas, nyeri berkurang, nyeri menjalar sampai tangan kiri.
- Ekstremitas kiri atas bengkak dan kemerahan, sulit diangkat dan menggenggam benda.
- Jari-jari tangan kiri pasien susah untu diluruskan, hanya bisa ditekuk.
- Kesemutan dan kebas dirasakan dari bahu sampai tangan kiri - Pasien terdapat benjolan di leher sebelah kiri, dapat digerakkan.
- BAB dan BAK tidak ada keluhan O *Pemeriksaan*
KU :Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 TD : 130/90 mmHg HR : 85 x/ menit RR : 20 x/ menit T : 36.3 C
SpO2 : 99% room air NPRS : 4-5
Mata : pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari dari 3/60 Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : dbn
Motorik Superior Inferior Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 555/331 555/555 Tonus : N/N N/N
Trofi : eu/eu eu/eu RF : ++/++//+/+
RP : -/- -/-
Sensibilitas : Hipestesi sesuai pleksus brachialis sinistra Vegetatif : dbn
*HINT Test :*
Head Impulse : sakadik (-) Nistagmus : -
Tes of Skew : dbn
Riwayat sebelumnya terdapat limb ataxia sisi kanan HEMATOLOGI 13/1/24
Hemoglobin 11.3 g/dL 11.7 - 15.5 L Hematokrit 33.3 % 32 - 62
Eritrosit 3.65 10^6/uL 4.4 - 5.9 L MCH 31 pg 27 - 32
MCV 91.2 fL 76 - 96 MCHC 33.9 g/dL 29 - 36 Leukosit 10.4 10^3/uL 3.6 - 11 Trombosit 296 10^3/uL 150 - 400 RDW 15 % 11.6 - 14.8 H
MPV 8.7 fL 4.00 - 11.00 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 99 mg/dL 80 - 160 Ureum 28 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.6 mmol/L 0.74 - 0.99 L Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52 Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
*Kalium 3.1 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
Chlorida 102 mmol/L 95 - 105
=================================
*X Foto Thorax 13/1/23*
KESAN:
Cardiomegaly (LV) disertai elongatio aorta
Infiltrat patchy opacity lapangan tengah paru kiri -lebih dari dari DD/ bronkopneumonia, pulmonary metastasis
*Hasil MSCT kepala polos dari RSUD Kartini (6/1/2023) :*
Lesi solid disertai perifokal edema pada serebelum dx yang mendesak ventrikel IV Hidrosefalus obstruktif
Edema serebri
*MRI Kepala kontras 22/23*
KESAN :
- Solitary brain parenchymal metastase pada hemisfer cerebellum kanan berkurang (ukuran saat ini ± AP 0.9 x LL 1.2 x CC 0.8 cm, ukuran sebelumnya ± AP 2,7 x LL 3,3 x CC 2,4 cm) disertai vasogenic edema pada hemisfer cerebellum kanan yang berkurang. Dibandingkan MRI sebelumnya didapatkan ukuran yang berkurang lebih dari dari 63% -lebih dari dari Partial Response (RANO criteria –
Response Assessment in Neuro-oncology)
- Tak tampak infark, perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
*MRI Kepala kontras 18/1/2023*
KESAN :
Solitary brain parenchymal metastase pada hemisfer kanan serebelum (ukuran sekitar AP 2,7 x LL 3,3 x CC 2,4 cm) disertai vasogenic edema pada hemisfer kanan serebelum
Tak tampak metastase pada meningen dan ossa calvaria
Tak tampak infark, perdarahan, hydrocephalus maupun tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
*USG Abdomen 13/2/23*
KESAN :
Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta
*Bone scan 15/2/23*
Kesimpulan :
Saat ini, tidak tampak gambaran metastasis pada tulang Saran :
Kontrol 3 bulan lagi bone scan Sidik Onkolog
Hasil PA 12/6/22
Makroskopis : Sediaan dari mammae ukuran 21/12/10, warna kekuningan, pada irisan tampak massa putih menyebar
Mikroskopis
I. Massa : parenkim jaringan mammae sembab dan mengalami ekastoss disertai duktus dan asinus yang mengalami degenerasi miksoid. Tidak tampak sel ganas ciabel
II. Ditemukan 1 kgb bebas tumor
Kesan : sesuai dengan respon komplit Miller payne score 5 (pyT0 pyN0) A *Assessment*
1. DK : Monoparesis superior sinistra, Cancer Pain, Hipestesi sesuai Pleksus brachialis DT : Brachialis Sinistra
DE : Monoparesis superior sinistra e.c suspek Pleksopati brachialis sinistra suspek entrapment DD/
metastasis ke plexus
2. Riw. Ca mammae post mastektomi tahun 2009 dan 2022 on kemo 6x tahun 2022 di RSI Sultan agung semarang
3. Tumor Regio Colli sinistra curiga ganas 4. Hipokalemi (3,1)
P Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis, Nyeri -
I *Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj Vit B12 1 amp/12 jam iv Inj Ketorolac 30 mg/8 jam iv Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv MST 10 mg/24 jam po
Gabapentin 300 mg/ 12jam po
*Usul*
KSR 600 mg/8jam po
Inj Methilprednisolon 125 mg / 8 jam iv EMG KHST Ekstremitas Superior
MRI Kontras regio Colli diganti MRI Cervical Kontras
Konsul TS Radiologi Onkologi untuk ER lanjutan ( Riwayat Dr. Sigit Sp.Rad. Onk)
