Konsultan perawatan intensif dan ketua departemen/SMF terapi intensif anestesiologi dan manajemen nyeri FK UNUD/RSUP Sanglah-Bali. Konsultan Anestesi Regional SMF/Departemen Anestesiologi-Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri FK UNUD/RSUP Sanglah-Bali.
Pengenalan Teknik Regional Anestesi dengan Tuntunan
Di negara berkembang, kerusakan saraf akibat suntikan intramuskular yang tidak aman masih sering terjadi (Eser et al, 2009). Selain trauma, kerusakan saraf tepi juga dapat disebabkan oleh infeksi (difteri, tuberkulosis, kusta), keracunan (kemoterapi, antibiotik, logam berat, gas CO) dan gangguan metabolisme (diabetes melitus, leukemia) (Eser dkk, 2009; Robinson, 2005).
111.1 ANATOMI SISTEM SARAF TEPI
FISIOLOGI SARAF TEPI
Dalam keadaan istirahat dan tidak terstimulasi, serabut saraf terpolarisasi dengan beda potensial sekitar -80 Mv dengan bagian dalam lebih negatif daripada bagian luar. Terjebaknya asetilkolin oleh membran pascasinaps menyebabkan permeabilitas membran terhadap ion Na dan K meningkat.
Struktur Mikroskopis Saraf
Patofisiologi
Dasar Tipe Cedera
Deformasi mekanis adalah mekanisme utama dalam kasus cedera kompresi yang lebih parah, seperti kelumpuhan Sabtu malam, di mana fungsi mungkin hilang selama beberapa minggu dan pemulihan total tidak selalu terjadi. Eksperimen dengan manset pneumatik untuk menciptakan cedera kompresi jangka pendek menunjukkan bahwa saraf mengalami perubahan degeneratif di tepi zona kompresi, bukan di bagian tengah manset di mana iskemia paling parah.
Klasifikasi Cedera Saraf
Terdapat sedikit atau tidak ada perubahan histologis pada lesi ini dan efeknya reversibel kecuali iskemia menetap lebih dari 8 jam (Burnett dan Zager, 2004). Jenis cedera ini dapat terlihat sendiri, seperti cedera pleksus brakialis yang berhubungan dengan kelahiran, atau dikombinasikan dengan patah tulang seperti kerusakan saraf radial akibat patah tulang humerus.
Respons Jaringan Saraf Terhadap Cedera
Band memberikan ilustrasi awal mengenai peran kedua sel Schwann setelah cedera saraf, yaitu peran neurosuportif untuk regenerasi akson (Osbourne, 2007; Burnett dan Zager, 2004). Sel Schwann terdegradasi di sepanjang segmen proksimal dekat lokasi cedera, dan diameter akson dan mielin berkurang.
Regenerasi Saraf
Pembentukan jaringan parut di jaringan mengganggu regenerasi dan mengarahkan akson ke tubulus endoneurial yang tidak terhubung secara fungsional. Terapi fisik yang memadai dapat membantu menjaga otot-otot yang kekurangan persarafan dalam kondisi optimal untuk menerima regenerasi ujung akson.
Faktor Faktor Neurotropik
Sel Schwann menghasilkan faktor neurotropik, termasuk NGF, di lokasi cedera (Burnett dan Zager, 2004). Pengikatan NGF pada reseptor ini pada sel Schwann terjadi untuk menumbuhkan kembali tunas aksonal.
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemulihan sensorik yang sebenarnya merupakan tanda yang berguna, terutama bila terjadi di daerah otonom dimana tumpang tindih saraf yang berdekatan sangat minimal. Daerah otonom saraf tibialis adalah tumit dan bagian telapak kaki, sedangkan saraf peroneal adalah bagian punggung bagian tengah kaki.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan SSEP digunakan untuk mengetahui tingkat cedera, baik pra-ganglionik maupun pasca-ganglionik, pada cedera Brachial Plexus. Biasanya cedera ringan disebabkan oleh patah tulang atau dislokasi siku, atau cedera lokal.
Penatalaksanaan
Konservatif
Terapi fisik dimulai pada tahap awal setelah cedera saraf untuk mempertahankan 'ROM' pada sendi yang terkena dan untuk mempertahankan kekuatan otot pada otot yang terkena (Osbourne, 2007; Robinson, 2005).
Pembedahan
Reparasi primer
Reparasi sekunder
Tindakan bedah yang dilakukan adalah neurolisis (internal/eksternal), perbaikan saraf yaitu perbaikan end-to-end (epineural dan fasikular) dan cangkok saraf autologous. Cangkok saraf biasanya diindikasikan karena ujung saraf biasanya terkompresi dan/atau jaringan parut perlu direseksi. Cangkok saraf multipel menyebabkan penyakit penyerta, termasuk jaringan parut, hilangnya sensasi, dan akhirnya terbentuknya neuroma yang sangat menyakitkan.
Rehabilitasi
Prognosis
Pendahuluan
Definisi
Anatomi
Epidemiologi
Etiologi
Gejala Klinis
IVmeriksaan fisik
Pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri, distraksi serviks dapat dilakukan secara manual dengan menempatkan pasien dalam posisi terlentang dan kemudian mengalihkan perhatian kepalanya secara perlahan. Apabila terjadi proses kompresi ruang pada kanalis vertebra servikal, peningkatan tekanan intratekal akan menimbulkan nyeri radikuler.
Pemeriksaan Penunjang
Bagi pasien dengan nyeri leher akut, imobilisasi leher selama kurang lebih seminggu dapat mengurangi keluhan pada fase inflamasi. Penarikan paling berguna ketika nyeri otot akut terjadi dan tidak boleh digunakan pada pasien dengan tanda-tanda mielopati. Dari hasil penelitian, ditemukan bahwa dari pasien yang dipantau selama lima tahun, 31,7% pasien dengan gejala radikulopati serviks mengalami kekambuhan dan 26% memerlukan pembedahan untuk nyeri hebat, kehilangan sensorik, dan kelemahan objektif.
Ringkasan
Tata nama TOS sebenarnya tidak representatif dan membingungkan karena secara anatomis daerah kompresi terletak di antara otot skalenus dan tulang rusuk pertama yang disebut saluran masuk toraks. Beragamnya gejala dan manifestasi klinis berupa gejala vaskular, neurologis, difus serta belum adanya pemeriksaan yang valid untuk memastikan diagnosis TOS membuat diagnosis dan identifikasi pasien TOS sulit dilakukan secara akurat. Tingginya angka kejadian komplikasi besar akibat prosedur operatif sering terjadi, prosedur operatif jarang dilakukan sebelum terapi non operatif diterapkan.
Jenis Kelamin
Setiap terapi bersifat individual dan pada prinsipnya terapi TOS bukanlah suatu keadaan darurat, artinya bersifat simtomatik dan merupakan masalah rujukan. Kompresi struktur neurovaskular berupa Plexus Bronkial, arteri dan vena subklavia pada aperture superior thorax (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold et al, 2009; Singh et al, 2007). TOS yang sebenarnya atau TOS neurologis klasik atau TOS vaskular lebih jarang terjadi dan hanya terjadi pada satu kasus per tahun. juta penduduk.
Usia
Pendulum payudara khususnya mempunyai implikasi peningkatan gaya anterior pada dada, yang akan menyebabkan bahu turun sehingga menutup saluran keluar toraks (Kleinert dan Christine, 2007).
Struktur anatomi
Pleksus brakialis dan arteri subklavia melewati tulang rusuk pertama dan otot tak sama panjang, sedangkan vena subklavia juga melewati daerah tulang rusuk pertama tetapi terletak di luar segitiga tak sama panjang. Termasuk kelainan pada anatomi daerah segitiga; Otot skaleneus lebih anterior dan otot skaleneus posterior lebih posterior, dan tepi atas tulang rusuk pertama lebih inferior. Beberapa penulis mendefinisikan saluran keluar toraks sebagai daerah bukaan yang dibatasi secara lateral oleh tulang rusuk pertama, di medial oleh kolom vertebral, dan di anterior oleh kompleks klavikulonubrial.
Klasifikasi
Penulis lain menyarankan kompresi dan iritasi pada bundel neurovaskular distal di atas otot pektoralis minor atau perpindahan kepala humerus ke anterior. Adanya nonunion pada lokasi fraktur akan menyebabkan kompresi langsung karena fragmen lateral tertarik ke bawah.
Neuromuskular TOS
Memahami double crush syndrome sangat penting untuk mengenali gejala pada penderita TOS; yaitu, kompresi saraf proksimal akan menyebabkan kerentanan terhadap kompresi area sepanjang jalur saraf yang lebih distal. Berada dalam posisi yang sama dalam waktu lama akan menyebabkan kompresi saraf yang kronis. Penyebab sindrom ini diduga karena aktivitas berlebihan saat lengan berada pada posisi yang tidak biasa sehingga menyebabkan kompresi pada vena subklavia.
Evaluasi dan Diagnosis
Gejala sering kali disebabkan oleh aktivitas berlebihan pada ekstremitas atas sebelumnya, terutama saat lengan digunakan dalam posisi abduksi dan di atas kepala. Hubungan TOS dengan kelemahan otot intrinsik jarang terjadi; bila terjadi atrofi otot intrinsik tangan, biasanya berhubungan dengan kelainan pada ligamen dan tulang belakang leher. Adanya trauma ringan atau tidak adanya kejadian sebelumnya biasanya diikuti dengan perubahan gejala ekstremitas atas yang progresif lambat berupa nyeri, ketidaknyamanan, dan perubahan sensorik.
Pemeriksaan
Nyeri tekan pada palpasi pada daerah pleksus brakialis dan paresthesia pada perkusi dan tanda tinnel. Kebanyakan pasien akan hipersensitif terhadap tekanan mekanis di daerah fossa supraklavikula dan infraklavikula. Selain itu, terapi juga harus menargetkan kompresi di area pleksus brakialis dan ketidakseimbangan otot di area cervicoscapular.
Terapi Pembedahan
Supraklavikular First Ribs Resection: adalah eksisi pada kosta pertama untuk melepaskan otot skaleneus
Setelah otot scaneus anterior terbelah; arteri subklavia akan terlihat; Tali pusar ditempatkan di sekitar arteri. Otot tak sama panjang tengah diidentifikasi memiliki batas fibrosa anterior; kemudian otot ini dipisahkan dari tulang rusuk pertama; melindungi saraf toraks di atau dekat otot tak sama panjang tengah. Tulang rusuk pertama dibelah di tengah dari paparan sehingga dapat terlihat lebih jelas; Perhatikan untuk memastikan bahwa titik kritis saraf bagian kosta pertama yang mengalami kompresi benar-benar terpisah dari bagian tulang belakang.
Transaxillary Aproach for First Ribs Resection
Otot scaneus anterior kemudian dibelah dekat dengan insersinya pada tulang rusuk pertama dan kemudian dilepaskan secara subperiosteal, dipisahkan dari rongga pleura. Di setiap bagian abu-abu dan rami yang berkomunikasi dengan saraf interkostal, klip ditempatkan dan ganglion bintang dibagi. Sirkuit direseksi untuk memisahkan ganglia T1 dan T3, dan kemudian klem dipasang di sekeliling sirkuit.
Diagnosis diferensial
Komplikasi
Trauma kekuatan tinggi pada ekstremitas atas dan leher dapat menyebabkan berbagai cedera pada pleksus brakialis. Cedera pleksus brakialis (BRAI) didefinisikan sebagai cedera pada pleksus brakialis akibat trauma. Informasi yang cukup mengenai kejadian cedera pleksus brakialis traumatis sulit ditemukan; kejadian pastinya tidak diketahui.
Patof isiologi
Dia membuat sayatan sagital di leher bagian bawah dan 2 sayatan melintang di lokasi yang lebih distal, mengikuti garis ketegangan kulit. Dengan menggerakkan klavikula dan melihat pleksus cephalad dan caudad, ia dapat memvisualisasikan batang pleksus brakialis atas, tengah, dan bawah serta menghindari osteotomi klavikula. Cedera postganglionik didefinisikan sebagai cedera yang terletak di distal ganglion tulang belakang dan secara fisiologis mirip dengan cedera saraf tepi lainnya.
Diagnosis
Jika terjadi kerusakan total pada pleksus brakialis (C5~T,), stimulator ditempatkan di bagian depan dada (dermatom C3~C4) dan di bagian dalam lengan (dermatom T2). Diagnosis cedera pleksus brakialis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik yang mencakup berbagai pemeriksaan. Penanganan cedera pleksus brakialis dapat berupa pengobatan non operatif maupun pengobatan bedah.
Saraf Suprascapular
Jebakan saraf suprascapular disebabkan oleh ligamen yang disebutkan di atas dan sering dikaitkan dengan potongan tulang yang kuat. Saraf suprascapular dapat rusak karena trauma, penggunaan berulang, lesi massal, atau penyebab iatrogenik. Terbentuknya mikrotrombi dan emboli pada vasa nervorum saraf suprascapular dengan kerusakan iskemia.
Manifestasi Klinik
Pemeriksaan Fisik
Beberapa tes dapat dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan saraf suprascapular, yaitu tes adduksi silang yang melibatkan lengan menyilang di dada.
Pengobatan Tanpa Operasi
Cedera saraf tepi dapat terjadi akibat trauma tumpul, trauma tembus, atau akibat kompresi akut. Saraf ada yang bersifat murni sensorik atau motorik dan ada pula yang merupakan kombinasi keduanya, sehingga cedera pada saraf tepi dapat mengakibatkan hilangnya fungsi sensorik, motorik, atau keduanya.
Epidemologi
Etiologi Cedera Saraf Tepi
Anatomi saraf
Struktur mikroskopis saraf
Klasifikasi Cedera Saraf Tepi
Neuropraksia
Aksonotmesis
Cedera pada saraf ini biasanya menyebabkan kelemahan pada saat adduksi dan rotasi medial lengan atas. Kerusakan saraf ini biasanya terjadi pada cedera yang terjadi pada sumsum posterior pleksus brakialis. Saraf ini melayani otot latissimus dorsi dan merupakan bagian dari sumsum posterior pleksus brakialis.
Pemeriksaan Fisik
Pada pasien CTS stadium lanjut, atrofi otot tenar dan otot lain yang dipersarafi oleh saraf median dapat diamati. Tes ini mendukung diagnosis paresthesia intermiten atau nyeri pada area distribusi saraf medianus jika pukulan dilakukan di terowongan karpal dengan tangan sedikit ditekuk. Jika pasien tidak dapat membedakan dua titik (diskriminasi dua titik) pada jarak lebih dari 6 mm di area saraf median, tes tersebut dianggap positif dan mendukung diagnosis.
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur pembedahan untuk CTS disebut neurolisis saraf medial pergelangan tangan, dan terkadang epineurotomi digunakan. Sayatan dimulai distal garis pergelangan tangan dan meluas tidak lebih jauh dari garis mata utama Kaplan. Prosedur ini menggunakan endoskopi (kamera televisi serat optik kecil) untuk melihat ke dalam terowongan karpal melalui sayatan kecil di pergelangan tangan.
