Thoracic Outlet Syndrome (TOS) 89
Gambar 8.3 A-B. Arteriogram arteri subkalvia normal dan patologis
(Sumber dari Harold dan Kourlis, 2007, available at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1849872/)
ulserasi jari-jari atau adanya suatu gangren menunjukkan suatu oklusi arteri jari oleh suatu emboli (Mackinnon dan Novak, 2002).
Secara tipikal pasien akan mempunyai keluhan parasthesia dan numbness di tangan atau lengan, diikuti dengan nyeri pada daerah servikoskapular. Keluhan pasien berupa paresthesia dan numbness sering berhubungan dengan kompresi saraf di daerah Pleksus Brakhialis dan komponen nyeri ini berhubungan secara dominan dengan adanya suatu disfungsi otot daerah leher, bahu dan punggung belakang, untuk itu evaluasi pasien dengan TOS harus menyangkut evaluasi sensorik dan motorik yang akan mengarahkan diagnosis kompresi neuropati dan evaluasi postur dan kinetik otot di daerah servikal, torakal, skapular, dan daerah bahu. Nyeri dan evaluasi psikologis juga merupakan suatu hal yang penting dalam mengetahui akibat nyeri terhadap kualitas hidup pasien. Penegakan diagnosis TOS, tetap merupakan suatu kepu- tusan diagnosis klinis berdasarkan suatu pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan fisik serta eksklusi dari kondisi lain yang menyebabkan kondisi yang sama (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).
Diagnosis
Suatu gejala subjektif ekstremitas atas saja kadang sulit untuk di- arahkan menuju suatu diagnosis TOS. Biasanya didapatkan hasil yang mendekati normal pada pemeriksaan fisik, sulit untuk didapatkan hasil yang tepat karena pasien terkadang menjaga ekstremitasnya dalam keadaan supaya tidak lemah. Belum ada suatu gold standard dalam penegakan diagnosis TOS saat ini, namum beberapa pemeriksaan klinis dan penunjang yang sering dilakukan secara sinergi untuk mengarahkan suatu penegakan diagnosis dari TOS. Pemeriksaan fisik berupa tes-tes provokatif, tes Adson, tes kostoklavikular, tes hiperabduksi, tes mengangkat tangan/EAST (Elevated Arm Stress Test), Tes EAST ini dipercaya sebagai alat skreening yang terpercaya karena mampu mengevaluasi ke tiga bentuk TOS.
Pemeriksaan penunjang yang sering adalah pemeriksaan radiologis berupa pemeriksaan roentgen dada, dan servikal dan elektrodiagnosis, colour flow dupleks scanning, arteriogram dan venogram, EMG, servikal myelogram, CT scan dan MRI (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007;
Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007).
Gejala Klinis
Keluhan subjektif biasanya secara tipikal berupa suatu ketidaknyaman an dari daerah supraskapular, subskapular dan daerah servikal ditam-
Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
bah adanya suatu penyebaran nyeri hingga di daerah ekstremitas atas.
Parasthesia dan numbness sepanjang tepi medial dari lengan atas dan tangan adalah salah satu keluhan yang paling sering terjadi, rasa tingling dan rasa tebal termasuk ke seluruh lengan. Suatu kompresi terpisah dari daerah bagian bawah Pleksus Brakhialis akan menyebabkan suatu gangguan sensorik dari distribusi nervus ulnaris di lengan. Kompresi bagian atas Pleksus Brakhialis akan menyebabkan keluhan sensorik di daerah ibu jari, jari tengah dan kelingking. Kelemahan pada lengan dan tangan serta keluhan kaku dari ekstremitas atas sering terjadi. Nyeri kepala juga cukup sering dikeluhkan, sedangkan nyeri fasial, numbness serta nyeri dinding dada yang mirip angina lebih jarang terjadi. Gejala sering dibangkitkan oleh adanya suatu aktivitas berlebihan pada ekstremitas atas sebelumnya, khususnya pada penggunaan lengan berupa posisi abduksi dan di atas kepala. Pada beberapa kasus pasien juga mengeluhkan adanya perubahan dalam warna kulit pada tangan, dimana berkisar antara warna kepucatan dan putih hingga abu-abu kebiruan (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).
Hubungan TOS dengan suatu kelemahan otot intrinsik jarang terjadi, ketika atrofi dari otot intrinsik pada tangan terjadi biasanya berhubungan dengan adanya suatu anomali pada ligamen dan tulang servikal. Pada pasien ini biasanya didapatkan suatu atrofi dari nervus medianus yang menginervasi otot thenar lebih banyak dari pada atrofi dari nervus ulnaris yang menginervasi otot intrinsik, karena pada fiber T1 (yang mengandung fiber motorik otot median) lebih sering mengalami suatu kompresi dari pada daerah fiber C 8 (fiber intrinsik ulnaris). Keluhan sensorik biasanya khas pada distribusi T1 sepanjang tepi medial dari lengan dan lengan atas. Onset gejala TOS sering tiba- tiba dalam perjalanannya, biasanya tanpa suatu riwayat trauma. Pasien biasanya menghubungkan keluhannya dengan suatu tipe whis- plash injury daerah servikal atau kejadian traumatik lainnya yang lebih jarang; atau biasanya suatu keluhan adanya perubahan dalam pola saat melakukan pekerjaan dengan lengan. Adanya suatu trauma minor atau tidak adanya suatu kejadian pendahuluan biasanya diikuti oleh suatu perubahan lambat yang progresif dari keluhan ekstremitas atas berupa nyeri ketidaknyamanan, dan perubahan sensorik. Posisi lengan atau tangan di atas yang repetitif akan mendorong dan mempercepat terjadinya suatu keluhan yang khas. Pada pasien wanita, keluhan berupa meningkatnya gejala pada saat pasien memakai make up dan menyisir rambutnya. Aktivitas yang menyangkut adanya tarikan lengan ke arah
211
bawah (seperti membawa beban berat) akan meningkatkan keluhan. Pada saat posisi berbaring dan posisi lengan di atas kepala dengan siku yang di fleksikan secara aktif dan repetitf akan menyebabkan timbulnya keluhan berupa numbness dan kelemahan pada ekstremitas. Beberapa pasien dengan TOS kadang tidak mengeluh adanya aktivitas mengangkat lengan keatas kepala, karena pasien secara reflek akan memodifikasi gerakan tersebut agar keluhan tersebut muncul secara minimal sehingga posisi lengan di atas kepala lebih jarang dilakukan (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).
Gejala yang berhubungan dengan kompresi vaskuler lebih jarang terjadi. Adanya kompresi dari arteri subklavia akan menimbulkan suatu keluhan berupa coldness atau Raynaund phenomena, dengan blanching dari jari-jari diikuti dengan suatu sianosis dan rubor yang persisten. Thrombosis arterial atau suatu oklusi mungkin terjadi bersama dengan adanya sianosis yang persisten atau berupa pucatnya jari-jari tangan. Gejala atau adanya abnormalitas vena sangant jarang terjadi dan merupakan gejala suatu obstruksi vena, yang disebut effort thrombosis atau Paget Schroeter syndrome.
Pasien akan mengalami suatu edema dan kongesti vena ekstremitas atas.
Pasien dengan TOS jenis vaskular mempunyai temuan klinis yang lebih objektif sehingga dalam diagnosis lebih mudah dibuat; dari pada kebanyakan pasien dengan TOS jenis neurogenik, karena bentukannya jarang berkaitan dengan atrofi otot-otot intrinsik tangan (Mackinnon dan Novak, 2002;
Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).