Pemeriksaan

211

bawah (seperti membawa beban berat) akan meningkatkan keluhan. Pada saat posisi berbaring dan posisi lengan di atas kepala dengan siku yang di fleksikan secara aktif dan repetitf akan menyebabkan timbulnya keluhan berupa numbness dan kelemahan pada ekstremitas. Beberapa pasien dengan TOS kadang tidak mengeluh adanya aktivitas mengangkat lengan keatas kepala, karena pasien secara reflek akan memodifikasi gerakan tersebut agar keluhan tersebut muncul secara minimal sehingga posisi lengan di atas kepala lebih jarang dilakukan (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Gejala yang berhubungan dengan kompresi vaskuler lebih jarang terjadi. Adanya kompresi dari arteri subklavia akan menimbulkan suatu keluhan berupa coldness atau Raynaund phenomena, dengan blanching dari jari-jari diikuti dengan suatu sianosis dan rubor yang persisten. Thrombosis arterial atau suatu oklusi mungkin terjadi bersama dengan adanya sianosis yang persisten atau berupa pucatnya jari-jari tangan. Gejala atau adanya abnormalitas vena sangant jarang terjadi dan merupakan gejala suatu obstruksi vena, yang disebut effort thrombosis atau Paget Schroeter syndrome.

Pasien akan mengalami suatu edema dan kongesti vena ekstremitas atas.

Pasien dengan TOS jenis vaskular mempunyai temuan klinis yang lebih objektif sehingga dalam diagnosis lebih mudah dibuat; dari pada kebanyakan pasien dengan TOS jenis neurogenik, karena bentukannya jarang berkaitan dengan atrofi otot-otot intrinsik tangan (Mackinnon dan Novak, 2002;

Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) 93

j

TOS. Pada jenis common atau neurogenic TOS, nyeri merupakan keluhan awal yang sering dikeluhkan pasien. Penelusuran terhadap karakterisistik nyeri pada pasien akan mengarahkan kita pada rencana diagnosis dan terapi.

Lokasi dan tipe nyeri adalah bagian yang sangat penting pada bagian anamnesa jadi beritahukan pasien untuk menunjukkannya. Pain, numbness, tingling dari ekstremitas atas adalah gambaran yang sering terjadi pada neurogenic TOS. Terkadang pasien akan menunjukkan nyeri pada daerah dada, leher, wajah dan juga keluhan berupa nyeri kepala. Faktor presipitasi termasuk di dalamnya adalah aktivitas repetitif, aktivitas yang tingkat stresnya tinggi, seperti pada penggunaan komputer yang lama dan overhead work yang bisa memprovokasi terjadinya rasa nyeri. Kebanyakan pasien memiliki keluhan berupa suatu riwayat kecelakaan mobil atau kecelakaan kerja. Banyak istilah untuk menjelaskan tipe, kualitas atau jenis nyeri; biasa- nya berupa tipe nyeri dull aching pada TOS jenis neurogenik. Adanya penyebaran nyeri sangat penting dalam evaluasi nyeri neuropatik. Jika nyeri restrosternal (penyebaran dari saraf interkostobranchial; cabang T2 (nervus interkostalis) dirasakan pada sisi kiri; maka bisa disamarkan akibat nyeri yang berasal dari daerah paru-paru dan jantung. (Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Dalam penilaian dan evaluasi nyeri biasanya digunakan suatu penilaian objektif agar tingkat dan keparahan nyeri dapat diukur secara objektif dan reproduktif. Beberapa macam skala nyeri dapat digunakan, yang sering dan reliable digunakan adalah skala numerical. Salah satu pengukuran yang menggunakan skala numerical adalah VAS (V7- sual Analog Scale). TOS jenis arterial sering dihubungkan dengan jenis nyeri aching, fatique, weakness and pallor akibat iskemia Brakhialis. Temperatur yang rendah atau suhu dingin biasanya memperburuk keluhan (Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008;

Sucher, 2006).

Pemeriksaan fisik

(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Tes provokatif yang sering digunakan sebagai bantuan dalam usaha menegakkan diagnosis TOS adalah tes-tes yang termasuk dalam evaluasi untuk integritas vaskular dengan monitoring pulsasi daerah radialis. Salah satunya berupa hiperabduksi dan penekanan bahu se-

in

ring mendorong munculnya keluhan pada pasien TOS. Ada beberapa stress tes atau provocative manuver yang digunakan untuk mengevaluasi TOS.

Walaupun sensitivitas dan spesifitas manuver ini dilaporkan tidak tinggi;

tes-tes ini sering masih digunakan untuk mengarahkan diagnosis TOS.

Sekitar 92% pasien mempunyai variasi terhadap gejala dan kekuatan pulsasi radialis sewaktu melakukan perubahan posisi. Tes-tes tersebut di antaranya:

1. Addson's manuver: yaitu pada saat pasien dalam posisi duduk, lengan pasien diturunkan ke arah samping; sambil pasien diinstruksikan untuk melakukan inspirasi dalam dan menahannya lalu kepala diturunkan menuju sisi yang sakit, dan bergantian ke sisi sehat dengan leher dilebarkan secara bersamaan. Ketika kepala ditekuk ke arah yang tidak terkena atau terkadang pada daerah yang terkena suatu gangguan pada Pulsasi arteri yang dimonitor akan terjadi. Hal tersebut biasanya disertai dengan turunnya dan menghilangnya tekanan darah; Tes Adson dikatakan positif bila pulsasi dan tekanan darah terganggu. Tes ini sering dimodifikasi dengan suatu rotasi kepala pada sisi yang tidak terkena. Pada saat manuver ini dapat didengar suara bruit di daerah ruang supraklavikular.

2. Halsted maneuver: yaitu dengan menginstruksi pasien melakukan postur seperti posisi militer dengan posisi lengan ke arah belakang punggung dan dalam posisi ke arah bawah untuk mempersempit ruang kostoklavikular. Lalu pulsasi dari radialis dimonitor dan tes dikatakan positif bila terdapat gangguan pada pulsasinya.

3. Hyperabduction manuver: dilakukan dengan melakukan hiperabduk- si pada bahu hingga 180 derajat dan fleksi siku. Pulsasi radialis dimonitor dan sama seperti manuver lain; positif bila terdapat gangguan dan menghilangnya pulsasi radialis.

4. Roos Test: yaitu dengan melakukan suatu elevasi lengan selama 3 menit, disertai abduksi bahu sebesar 90 derajat dan rotasi eksternal serta fleksi siku sebesar 90 derajat; kemudian pasien diinstruksikan untuk membuka dan menutup tangan dengan cepat. Roos test dikatakan positif bila muncul suatu gejala.

5. Wright maneuver: dilakukan dengan mengangkat lengan dan menjaga lengan untuk tetap berada di samping telinga dan positif bila terdapat suatu parasthesia di daerah tepi skapula menuju ke daerah distribusi lower trunk.

6. Elevated Arm Stress Test: Dilakukan abduksi lengan; siku ditekuk selama 3 menit bersamaan dengan memfleksikan dan melebarkan

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) 95 j

Gambar 8.4 Ilustrasi Adson, Halsteed, Wright, Ross Test Manuver (Sumber dari Kleinert, 2007 available at: http://www.cmki.org/resources/FHN/FHN2006Sum.pdf).

jari-jari tangan. Hasil dikatakan positif apabila pasien tidak bisa melakukan hal tersebut dalam waktu 3 menit.

7. Military Manuever: (kostoklavikular bracing) dilakukan maneuver dengan mengangkat dagu dan mendorong sendi bahu ke arah belakang pada posisi siap. Dikatakan positif bila memicu timbulnya suatu keluhan.

(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Pada bentuk common neurogenic TOS, pemeriksaan fisik biasanya tidak akan bisa menunjukkan adanya gangguan sensorik dan atrofi otot. Adanya keterkaitan upper trunk akan menyebabkan rasa nyeri didaerah deltoid, lengan atas dan daerah tepi skapula. Pada lower trunk keluhan biasanya berupa dull ache, di daerah medial lengan depan, dan parasthesia pada jari ke empat dan kelima. Nyeri tekan pada palpasi di daerah Pleksus Brakhialis dan parastesia pada saat dilakukan perkusi dan Tinnel Sign. Kebanyakan pasien akan menunjukkan suatu hipersensitivitas pada penekanan secara mekanik di daerah fossa supraklavikula dan infraklavikular. Spurling Sign (nyeri pada saat kompresi langsung

daerah foramina pada tempat keluar servikal nerve root) akan membantu membuat diagnosis servikal radikulopati. Keterkaitan vasomotor yang diakibatkan oleh TOS harus dibedakan dengan penyebab lain yang mungkin. (Compleks regional pain syndrome- reflek symphatetic dystrophy or causalgia) (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007;

Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007).

Gejala neurologik adalah gejala yang terjadi pada 92% kasus TOS. Dua nerve root dari Pleksus Brakhialis yaitu C8 dan T1 adalah yang terbanyak terkena (90%) sehingga menyebabkan terjadinya suatu pa- rasthesia di daerah distribusi nervus ulnaris. Selanjutnya yang sering juga terkena adalah tiga dari nerve root Pleksus Brakhialis yaitu C5, C6, C7, dengan gejala di daerah leher, telinga, dada bagian atas, punggung bagian atas, dan lengan bagian luar di daerah distribusi nervus radialis (Kleinert dan Christine, 2007).

Suatu gambaran klinis yang didapatkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik: (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

1. Tipe neurogenik

Biasanya pasien adalah wanita usia muda yang kurus dengan ten- derness dari supraklavikular, Gilliat summer hand yaitu suatu atrofi otot abductor pollicis brevis, parastesia dan sensorik loss dari aspek ulnaris tangan, kelemahan pada bagian tubuh yang terkena adanya defisit pulsus radialis; berupa gangguan dari Pleksus Brakhialis. Gejala berupa nyeri di bagian medial lengan, lengan depan, daerah jari ke-empat dan lima, parasthesia, nyeri nokturnal, loss of dexterity, intoleransi terhadap cuaca dingin dan terjadi suatu wasting (terjadi suatu atrofi otot intrinsik tangan), diikuti dengan berkurangnya sensasi nyeri dan suhu.

2. Tipe Vaskular a. Tipe Vena

- nyeri pada lengan

- edema pada ekstremitas atas

- sianosis pada ekstremitas atas (dusky coloration)

- distensi dan iskemia vena-vena superficial daerah bahu dan dada dan leher

- Thrombosis vena diaerah yang mengalami kompresi - pada usia muda khususnya jenis kelamin laki-laki

Thoracic Outlet Syndrome (TOS)

- riwayat aktivitas berat sebelumnya - sering terjadi pada lengan yang dominan b. Tipe Arterial

- warna pucat dan pulsasi yang menurun di daerah ekstremitas atas

- nyeri dan claudicntio pada lengan

- adanya suatu riwayat aktivitas berat pada lengan yang ber- sangkutan

- pada usia muda

- keluhan ringan sampai sedang berupa rasa nyeri hingga suatu kelemahan

Tidak ada satu pun pemeriksaan atau tes klinis yang secara umum diterima untuk mendiagnosis TOS. Banyak tes untuk mendeteksi suatu insufisiensi vaskuler ternyata mempunyai false positif yang tinggi dan false negative yang tinggi dalam diagnosis TOS. Keluhan pasien yang sering adalah yang berhubungan dengan suatu kompresi dari saraf/ Pleksus Brakhialis dan bukan keluhan berupa kompresi vaskuler dari arteri subklavia, tes yang dilakukan untuk memonitor pulsasi radialis akan menjadi kurang akurat pada banyak pasien yang dicurigai TOS. Reproduksi gejala ekstremitas atas telah diterima sebagai indikator yang akurat TOS dengan tes-tes provokatif.

Karena beberapa tempat yang diduga sebagai tempat terperangkap di ekstremitas atas bisa menyebabkan gejala timbul di lengan dan tangan, sangat penting untuk memprovokasi hanya satu tempat yang menjepit pada saat melakukan evaluasi. Memprovokasi lebih dari satu tempat pada saat tes kliniis akan membuat munculnya gejala tetapi tidak akan memisahkan tem- pat isolasi kompresi yang sebenarnya. Untuk meminimalkan provokasi pada banyak tempat, maka digunakan teknik pemeriksaan Roos yang dimodifikasi; yaitu tes yang akan mendeteksi kompresi pada tingkat Pleksus Brakhialis. Pasien diinstruksikan untuk mengangkat lengannya di atas kepala dengan siku dilebarkan untuk meminimalkan provokasi nervus ulnaris pada siku; untuk menjaga lengan dalam posisi netral sehingga terjamin tidak ada kompresi pada carpal tunnel. Serta untuk menjaga lengan depan berada pada arah di antara pronasi dan supinasi sehingga mencegah kompresi nervus medianus oleh pronator teres pada lengan atas bagian proksimal dan saraf sensorik radialis oleh tendon dari ekstensor carpi radialis longus dan brachioradialis lengan depan. Tes dikatakan positif bila gejala muncul dalam waktu 1 menit.

Gejala pasien akan seiring dengan terjadinya perubahan histo- patologi yang terjadi pada saraf. Pengertian terhadap keluhan pasien berupa keluhan parasthesia dan numbness harus diikuti dengan adanya suatu pengertian tentang patogenesis kompresi saraf. Keluhan sensorik pasien akan dimulai berupa parasthesia yang hilang timbul; sering terprovokasi dengan perubahan posisi; pasien sering tidak mempunyai keluhan apabila dalam posisi istirahat. Kompresi saraf yang terjadi secara kronis dan perlahan lahan sepanjang waktu maka gejala akan mengalami suatu progresi menjadi suatu parasthesia yang persisten dan numbness yang konstan. Adanya spektrum perubahan histopatologi yang terjadi, tidak ada suatu tes diagnostik yang cukup untuk mengevaluasi dan mendeteksi kompresi saraf pada berbagai tahap. Pada tahap awal tekanan dan posisi manuver provokatif pada tempat terperangkapnya digunakan untuk menimbulkann suatu gejala; dan tes sensorik dan elektrodiagnosis lainnya akan negatif hasilnya. Posisi tertentu dari ekstremitas akan meningkatakan kompresi dan tekanan pada saraf tertentu. Penekanan langsung pada saraf yang terkompresi di tempat terperangkapnya saraf akan menghasilkan suatu gangguan distribusi sensorik. Kombinasi suatu pemeriksaan posisional dan penekanan yang provokatif akan meningkatkan suatu reabilitas tes dan kecepatan dan onset munculnya suatu keluhan. Manuver provokatif ini akan menunjukkan suatu terperangkapnya saraf di tempat lain termasuk sindrom carpal dan cubital tunnel, nervus medianus di bagian lengan atas bagian proksimal, nervus radialis di bagian proksimal lengan dan pada Pleksus Brakhialis. Manuver posisional dan penekanan yang provokatif dilakukan selama 60 detik dan akan menimbulkan suatu gejala pada distribusi saraf yang tepat. Pada elevasi lengan selam 60 detik dan siku dilebarkan akan menyebabkan timbulnya gejala,dan akan positif sebesar 95% pada hampir seluruh pasien TOS; dan akan positif sebesar 100% bila dikombinasikan dengan penekanan supraklavikular ke arah bawah dari Pleksus Brakhialis. Tanda Tinnel harus juga diperiksa pada setiap lokasi penekanan saraf dengan melakukan suatu penekanan 4-6 kali dengan tangan pemeriksa pada daerah saraf yang terperangkap. Ketika positif, gejala ini akan menyebabkan suatu sensasi tingling pada daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Tanda ini sering akan menjadi positif pada stadium lanjut pada kompresi saraf yang kronis. Tanda Tinnel ini juga akan positif pada daerah supraklavikular dengan suatu rasa tingling pada lengan atan tangan dan dikatakan bukan positif, apabila diikuti dengan respons ketidaknyamanan dan nyeri yang bersifat lokal. Tetapi palpasi pada otot skaleneus akan menyebabkan suatu nyeri te-

Thoracic Outlet Syndrome (TOS)

kan pada pasien TOS. Perbandingan nyeri tekan pada otot skaleneus harus dibedakan antara sisi yang terkena dan yang tidak terkena.

Diagnosis klinis dari TOS jenis neurogenik dikonfirmasi dengan timbulnya keluhan (adanya gangguan sensorik pada tangan) ketika di tes pada posisi lengan ke atas. Terdapat suatu nyeri tekan terhadap otot skaleneus. Diagnosis harus tergabung dalam evaluasi untuk eksklusi dari kondisi yang lain, termasuk daerah distal dari kompresi saraf yang akan menyebabkan timbulnya gejala yang hampir sama (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007;

Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Pemeriksaan Penunjang

(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Walaupun anamnesa dan pemeriksaan fisik merupakan suatu komponen penting dalam menegakkan diagnosis TOS, penggunaan pemeriksaan radiologi dan laboratorium akan meningkatakan ketepatan dalam diagnosis TOS Ada berbagai macam tes yang tepat dalam melakukan skreening terhadap TOS akan mengeksklusi penyebab lain suatu parastesi dan nyeri daerah ekstremitas atas. Dengan adanya pengecualian penyebab TOS berupa penyebab vaskular; kebanyakan presentasinya bukan merupakan suatu keadaan emergensi. Suatu tes skrining akan tepat jika terdapat suatu indikasi dan mengekslusi penyebab yang lain. Saat keputusan klinik diambil, kebanyakan gambaran imaging dan tes lainnya harus direncanakan dalam rawat jalan pasien.

Pemeriksaan berupa:

• Radiografi servikal: Menunjukkan adanya suatu abnormalitas tulang-tulang

• Radiografi Thorak:

O Bisa menggambarkan daerah servikal atau kosta pertama. Hal ini biasanya berhubungan dengan bentuk arterial TOS; tetapi juga bisa merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya suatu bentuk neurologic TOS akibat suatu trauma leher.

O Menunjukkan adanya suatu deformitas klavikula O Penyakit Paru O Tumor Pancoast

• Colour flow duplex scanning untuk yang dicurigai berupa vaskular thoracic outlet syndrome (TOS). Scanning berupa Colour Flow

Duplex bisa mengidentifikasi adanya gangguan dan interupsi aliran darah pada ekstremitas yang bersangkutan.

• Arteriography (indikasi) Arteriogram bisa menunjukkan adanya suatu blockade arteri apakah berasal dari trobus atau emboli.

Selain itu juga bisa mendeteksi adanya suatu aneurisma yang menekan suatu pleksus.

O Adanya bukti terjadinya emboli tepi di daerah ekstremitas atas.

O Adanya kecurigaan terdapat stenosis di daerah subklavia atau adanya aneurysm (contoh. Terdapat suara bruit atau pulsasi abnormal daerah supraklavikular)

O Perbedaan tekanan darah lebih besar dari 20 mm Hg O Adanya gangguan pada pulsasi radial sewaktu EAST

• Venography (indikasi) Venografi vena subklavia adalah tes kon- firmasi yang merupakan kriteria standar. Dari pemeriksaan ter- sebut akan menunjukkan tempat atau daerah obstruksi atau adanya thrombus.

O Adanya edema persisten pada lengan dan tangan O Sianosis tepi yang bersifat unilateral O Terlihatnya bentukan vena di lengan, bahu, dan dada

• Tes lain yang secara umum direncanakan dilakukan pada pasien sewaktu rawat jalan adalah:

O Nerve conduction evaluation melalui root stimulasi dan gelombang F adalah pendekatan langsung yang tepat dalam melakukan evaluasi neurologic TOS.

O Electromyography (EMG) tidak dapat diandalkan dan tidak memberikan bukti objektif dari TOS.

O Servikal myelogram, CT scan, or MRI akan tepat untuk pasien yang dicurigai mempunyai gangguan pada daerah servikal atau mempunyai spinal cord disease. CT Scan atau MRI berguna untuk mengeksklusi adanya suatu Cedera cord dan adanya suatu radikulopati yang menyebabkan distorsi pleksus.

Penatalaksanaan

(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008).

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) 101

Kebanyakan pasien yang datang ke unit gawat darurat menunjukkan keadaan TOS yang kurang emergensi, biasanya membutuhkan suatu terapi simptomatik dan referral. Untuk bentuk vaskular TOS ternyata membutuhkan penatalaksanaan yang lebih urgent. Vaskular TOS membutuhkan heparinisasi yang segera, termasuk adanya suatu konsultasi terhadap tindakan operatif. Sedangkan jenis neurogenik TOS akan ditindak lanjuti sebagai pasien TOS yang membutuhkan terapi konservatif terlebih dahulu.

Kebanyakan pasien dengan TOS membutuhkan hanya terapi simtomatik dan konsultasi yang tepat. Gambaran Arterial, venous dan neurologik akan tampak dan terapi harus ditujukan pada komponen yang dominan.

Penatalaksanaan tersebut bisa berupa:

a. Common neurologic TOS membutuhkan manajemen konservatif yang secara umum termasuk berupa terapi farmakologis dan fisioterapi.

• Pasien neurologic TOS akan berespon baik terhadap terapi fisik yang meningkatkan ROM leher dan bahu. Penguatan otot rhomboid dan trapezius akan menginduksi postur tubuh lebih dalam posisi tegak.

• Fisioterapi yang agresif khususnya berupa traksi harus dihindari, karena akan memperburuk gejala Pleksus Brakhialis.

• Untuk true neurologic TOS tindakan berupa sectioning congenital band adalah pilihan yang tepat.

b. Vaskular (arterial or venous) TOS lebih jarang terjadi dan sering mem- butuhkan terapi operatif.

• Pasien dengan TOS vaskular membutuhkan heparinisasi secara cepat dan konsultasi tindakan operatif yang segera.

• Terapi antikoagulan (warfarin) akan dibutuhkan minimal selama tiga bulan untuk mencegah kekambuhan dan mencegah oklusi tromboembolik terjadi.

Konservatif

(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).

Terapi konservatif TOS mempunyai suatu hasil yang memuaskan, pendekatan ini akan mencari penyebab kompresi, mengobati disfungsi somatic dan mengoptimalkan kondisi normal dan membantu tubuh

available at: http://www.cmki.org/resources/FHN/FHN2006Sum.pdf).

untuk melakukan penyembuhan secara spontan. Penelitian menujuk- kan kesuksesan penatalaksanaan secara konservatif pada pasien TOS berkisar antara 50-90%. Setelah memjalani terapi konservatif berupa protokol latihan dan edukasi, tampak satu perbaikan simtomatis dan perbaikan nyeri daerah servikoskapular pada kebanyakan pasien. Suksesnya terapi konservatif ini adalah akibat terapi pada seluruh bagian kompresi saraf dan terapi muscle imbalance didaerah servikoskapular serta terapi pada kondisi lain seperti servikal root impingement, servikal

Thoracic Outlet Syndrome (TOS)

it be disease, rotator cuff tendonitis, and epicondylitis. Selain itu terapi juga harus ditujukan pada kompresi di daerah Pleksus Brakhialis dan muscle imbalance di daerah servikoskapular.

Perhatian harus ditujukan kepada semua komponen TOS agar dapat secara total menguragi gejala. Edukasi pasien sangat penting d ilakukan dalam mengurangi dan menghindari posisi yang mencetuskan gejala. Pasien harus mampu dan mengerti akibat dari semua tindakan mengatur timbulnya gejala dan pasien dengan kondisi yang iritabel harus memulai memodifikasi aktivitas dalam mengurangi gejala yang akan timbul. Saran yang diberikan berupa suatu modifikasi aktivitas sehingga pasien akan sesedikit mungkin dalam posisi yang iritatif.

Gejala yang diakibatkan oleh TOS tidak hanya akibat dari kompresi vaskular dan saraf di daerah thoracic outlet saja. Postur dan posisi yang menekan Pleksus Brakhialis juga akan berefek pada jaringan lunak di sekitarnya, sehingga perhatian harus diarahkan pada suatu ketidakseimbangan otot di daerah servikoskapular. Postur dan posisi yang salah akan memperburuk dan menyebabkan timbulnya gejala di daerah kuadran atas; sehingga perlu dilakukan koreksi terhadap postur tubuh pada posisi yang benar secara primer. Evaluasi terhadap postur dimulai dan perbandingan dibuat agar tercapai suatu postur tubuh yang ideal. Pada gambaran satu sisi tubuh; garis lurus harus dihubungkan antara plumb line maleoulus lateral, garis tengah lutut, melewati greater throchanter dari femur, sendi bahu, vertebra servikal dan melewati lubang telinga. Pada pasien dengan TOS observasi terhadap postur tubuh sering ditemui berupa posisi relaksasi di mana kepala secara relatif berada di posisi anterior terhadap batang tubuh, dengan tlwrachic kiphosis, abduksi skapula, dan rotas internal dari bahu. Awalnya kebanyakan pasien tidak bisa melakukan posisi yang ideal karena adanya restriksi dari otot yang kaku dan pendek dan adanya paksaan terhadap postur ideal tersebut akan menyebabkan pasien nyeri.

Karena salahnya posisi dan postur dari batang tubuh serta ekstremitas bawah mempengaruhi posisi tulang servikal dan ekstremitas atas; ternyata dapat berkontribusi terhadap TOS; ekstremitas bawah dan batang tubuh harus dievaluasi sebaik mungkin dan semua abnormalitas harus diperbaiki.

Terapi dimulai pada daerah servikal yang termasuk tiga faktor predisposisi yang berkaitan dengan TOS yaitu; postur duduk yang buruk, frekuensi fleksi yang sering, serta hilangnya lordosis servikal. Kesalahan postural ini akan menyebabkan suatu hambatan gerak pada tulang servikal berupa restriksi dari retraksi servikal. Beberapa peneliti mengidentifikasi otot skaleneus sebagai bagian penting dari terjadinya