Klasifikasi Cedera Saraf Tepi
2. Aksonotmesis
Adalah istilah yang digunakan saat terjadi interupsi komplet dari saraf akson dan lapisan myelinnya, namun struktur-struktur mesenkimal seperti perineurium dan epineurium seluruhnya atau sebagian utuh. Tipe cedera ini kemungkinan terlihat pada isolasi, seperti pada cedera pleksus brakialis dihubungkan dengan kelahiran, atau dalam hubungannya dengan fraktur seperti cedera saraf radial sekunder terhadap fraktur humerus. Laserasi seperti yang disebabkan oleh pecahan kaca, juga merupakan tipe cedera yang sering menyebabkan aksonotmesis. Prognosis dari aksonotmesis tergantung dari luasnya cedera. Degenerasi akson dan myelin terjadi
Cedera Bahu dan Saraf Tepi 147 )
di bagian distal dari cedera, menyebabkan tidak terjadinya inervasi secara komplet. Penyembuhan untuk ke depannya sangatlah bagus pada cedera tersebut karena sisa mesenkimal yang tidak mengalami cedera menyediakan bagian untuk tunas akson selanjutnya, untuk menginervasi kembali organ targetnya.
3. Neurotmesis
Terjadi saat saraf, bersama dengan stroma yang mengelilinginya terputus. Kehilangan fungsi terjadi secara komplet. Pada tipe ini tidak terjadi kesembuhan spontan dan bahkan setelah operasi prognosisnya buruk, karena pembentukan jaringan parut dan hilangnya mesenkimal dan penyembuhan tanpa operasi biasanya tidak terjadi. Tipe cedera ini hanya terlihat pada trauma mayor.
Sistem klasifikasi Sunderland menyesuaikan tiga tipe cedera oleh Seddon dengan lima kategori berdasarkan tingkat keparahannya.
Cedera tingkat pertama sama dengan neurapraksia Seddon dan cedera tingkat kedua sama dengan aksonotmesis. Cedera saraf tingkat ketiga tejadi saat terjadi disrupsi akson (aksonotmesis) dan juga cedera parsial pada endoneurium. Kategori ini menempati tingkat ketiga antara aksonotmesis dan neurotmesis Seddon. Tergantung dari luasnya cedera endoneurial, penyembuhan fungsi kemungkinan terjadi. Sunderland membagi neurotmesis Seddon menjadi cedera tingkat keempat dan kelima. Pada cedera tingkat keempat, seluruh bagian dari saraf mengalami disrupsi kecuali epineurium. Penyembuhannya tidak mungkin tanpa operasi. Cedera tingkat kelima meliputi semua bagian saraf secara lengkap (Burnett dan Zager, 2004; Eser dkk, 2009; Osbourne, 2007; Sharon, 2009).
Tabel 11.1. Klasifikasi cedera saraf tepi (Burnett dan Zager, 2004; Sharon, 2009).
Neuropraksia Aksonotmesis Neurotmesis Kehilangan motorik Komplet Komplet Komplet Kehilangan sensorik Separuh Komplet Komplet Fungsi autonomik Masih ada Tidak ada Tidak ada
Konduksi saraf distal terhadap cedera
Ada Tidak ada Tidak ada
Fibrilasi pada EMG Tidak ada Ada Ada Penyembuhan Cepat,
komplet
1 mm per hari, bagus
1 mm per hari, biasanya tidak komplet
Gambaran Klinis
Dari anamnesis bisa didapatkan macam dan jenis kelainan patologik, sedangkan dengan pemeriksaan neurologik akan menentukan lokasi kerusakannya. Riwayat trauma baik yang lama ataupun baru harus ditelusuri dengan teliti karena penting sekali mengetahui dengan pasti penyebab kerusakan. Dari pemeriksaan neurologis lengkap, gangguan motorik, sensorik, dan refleks harus dianalisis dan dikaitkan sehingga dapat ditentukan berat dan luasnya kerusakan. Cedera yang terjadi pada bahu baik akibat trauma tembus seperti pada luka tembak ataupun trauma akibat benturan seperti akibat kecelakaan kendaraan maupun kompresi ataupun tindakan medis tertentu pada daerah bahu, sering menimbulkan cedera pada saraf-saraf yang tergabung dalam pleksus cervicalis maupun pleksus brakialis yang berjalan dari tulang belakang menuju kepala dan ekstrimitas atas. Cedera saraf yang ditimbulkan bisa menimbulkan gangguan motorik ataupun sensorik ataupun keduanya, sekaligus tergantung lokasi cedera yang terjadi dan saraf yang terkena. Berikut akan dibahas saraf-saraf yang menyusun pleksus cervicalis maupun brakhialis (Sharon, 2009; Rubin, 2008).
A. Pleksus Servikalis (Rubin, 2008; Paul dkk, 2007).
Pleksus servikalis terbentuk dari anterior rami Cl sampai C5, berada di belakang dari otot sternokleidomastoid di depan otot skalenus medius dan levator scapula. Saraf-saraf dari pleksus brakhialis ini ada bersifat sensoris dan ada yang bersifat motoris. Cabang-cabang yang bersifat sensoris antara lain:
1. Greater occipital (C2) melayani kulit di posterior scalp,
2. Lesser occipital nerve (C2) melayani kulit di area prosesus mastoid dan sisi lateral kepala,
3. Greater auricular nerve (C2 dan C3) melayani kulit di pipi bagian bawah di atas mandibula dan daerah leher di bawah telinga.
4. Transverse colli (C2 dan C3) melayani sebagian besar kulit di leher terutama bagian anterior leher.
5. Supraclavicular (C3 dan C4) melayani kulit di atas clavicula,
Sementara itu beberapa bagian pleksus cervicalis yang bersifat motoris antara lain:
1. Ansa hypoglossi merupakan gabungan antara Cl, C2 dan C3, dimana saraf ini akan melayani otot infrahyoid ( sternohyoid,
Cedera Bahu dan Saraf Tepi
149
Gambar 11.2 Gambar skematik pembagian pleksus servikalis (Sumber dari http://www.frca.
co.uk/article.aspx7articleid=100362).
omohyoid, sternothyroid, thyrohyoid dan geniohyoid) yang berguna untuk flexi dari kepala.
2. Phrenic nerve (C3, C4 dan C5) yang melayani otot diafragma, 3. cabang dari middle scalene dan levator scapula (C3 dan C4) yang
berguna untuk flexi lateral dari leher dan rotasi scapula,
4. cabang accessory nerve yang melayani otot sternokleidomastoid dan trapezius.
Cedera dari pleksus servikalis secara keseluruhan jarang terjadi akan tetapi bagian-bagian dari pleksus servikalis bisa mengalami cedera akibat luka tembus, akibat tindakan pembedahan seperti endarterectomy ataupun diseksi radikal dari keganasan. Cedera yang terjadi bergantung kepada saraf yang terkena, apabila bagian sensoris yang terkena maka yang terjadi adalah kehilangan respons sensoris, mati rasa ataupun nyeri di area yang dilayani saraf tersebut. Sementara itu apabila saraf yang bersifat motoris yang terkena maka akan menimbulkan kelemahan pada otot yang dilayani saraf tersebut dan beratnya paresis yang terjadi, bergantung pada derajat kerusakan saraf yang terjadi. Greater auricular nerve merupakan saraf yang paling sering mengalami kerusakan saat dilakukan tindakan pembedahan di area leher atau wajah. Kerusakan
Gambar 11.3 Pembagian dan distribusi saraf-saraf penyusun pleksus servikalis. (Sumber dari http://www.nysora.com/peripheral_nerve_blocks/nerve_stimulator_techniq ues/ 3103-superficial-cervical-plexus-block.html).
unilateral ataupun bilateral greater auricular nerve biasa terjadi, akibat percobaan bunuh diri dengan menggantung diri. Sementara lesser occipital nerve bisa mengalami cedera akibat pembedahan di area posterior cervical triangle (Rubin, 2008; Paul dkk, 2007).
Kerusakan phrenic nerve lebih sering akibat cedera di area mediastinal daripada kerusakan yang terjadi di pleksus servikalis. Paralisis yang terjadi pada saraf ini akan mengakibatkan kehilangan kemampiv an bergeraknya diafragma di sisi yang sama dengan saraf yang terkena, Adakalanya saraf ini mengadakan anastomose dengan saraf subclavian sehingga cedera saraf phrenic bisa dikompensasi oleh saraf subclavian. Cedera saraf phrenic bisa terjadi akibat tindakan pembedahan di daerah leher ataupun dada ataupun akibat kompresi oleh aortic aneurysm dan akibat tindakan katerisasi vena jugular internal (Rubin, 2008; Paul dkk, 2007).
B. Pleksus Brakhialis
Pleksus brakhialis terbentuk dari anterior rami segmen C4, C5, C6, C7, C8 dan Tl. pleksus ini berjalan dari spinal column menuju daerah axilla. Dibagi menjadi lima komponen (dari proksimal ke distal) roots, trunks,
Cedera Bahu dan Saraf Tepi 151
Gambar 11.4 Gambar skematik pembagian pleksus brakhialis (Sumber dari http://www.backpain-
guide.com/Chapter_Fig_folders/Ch05_Anatomy_Folder/9BrachPlex.html).
divisons, cord dan branches. Cervival roots kelima dan keenam berjalan turun di antara otot scalenus medius dan anterior, dan bersatu membentuk upper trunk pleksus brakhialis. Begitu pula dengan roots ketujuh yang berjalan di antara otot scalenus dan tepat di sebelah lateral otot scalenus medius menjadi middle trunk pleksus brakhialis. Sementara lower trunk dibentuk oleh cervical roots ke delapan dan thorak pertama di bawah arteri subealvian. Di lateral costa pertama, ketiga trunk terbagi menjadi tiga anterior divison dan tiga posterior division. Ketiga posterior division yang terbentuk bersatu di belakang arteri axillary membentuk posterior cord. Anterior division yang terbentuk dari upper dan middle trunk bersatu membentuk lateral cord, sementara anterior division yang terbentuk dari lower trunk menjadi medial cord (Rubin, 2008; Paul dkk, 2007; Xavier, 2005; William, 2000).
Berikut beberapa saraf yang terbentuk dari spinal root pleksus brakhialis:
1. Long Thoracic nerve (Xavier, 2005; William, 2000).
Merupakan saraf yang bersifat motorik yang berasal dari C5-C7 yang berjalan di posterior pleksus brakhialis dan di belakang clavicu- la yang kemudian naik berjalan di bagian anterior dari tulang rusuk menuju otot serratus anterior dan terus berjalan ke inferior sepanjang
Gambar 11.5 Perjalanan dan distribusi Long Thoracic nerve (Sumber dari http://en.wikipedia.org/ wiki/File:Gray808.png).
dinding lateral thorak. Saraf ini terletak superficial pada daerah supra- clavicular sehingga cedera saraf sering terjadi akibat tekanan pada bahu, baik akibat trauma langsung ataupun akibat mengangkat benda yang berat yang diletakkan pada bahu. Trauma langsung pada bahu lebih sering menimbulkan cedera pada pleksus brakhialis secara keseluruhan
Gambar 11.6 Winging s apula yang timbul akibat paralisis dari long thoracic nerve. (Sumber dari http://markyoungtrainingsystems.com/tag/long-thoracic-nerve/).
Cedera Bahu dan Saraf Tepi
daripada spesifik pada saraf ini. Cedera saraf ini sering terjadi pada atlet angkat besi akibat traksi yang ditimbulkan pada saraf tersebut. Selain akibat trauma, cedera saraf ini juga bisa terjadi akibat tindakan pembedahan seperti mastektomi dengan diseksi axilary node, thoracotomy dan pemasangan chest tube (Xavier, 2005; William, 2000).
Paralisis pada saraf ini tidak menimbulkan deformitas ketika tangan berada pada posisi istirahat akan tetapi ketika pasien diminta untuk mendorong tahanan yang terletak di depan badannya scapula menjadi seperti sayap terutama bagian 2/3 bawah. Pasien juga mengeluh kelemahan dan nyeri ketika mengangkat tangan di atas kepala (Xavier, 2005; William, 2000).
i. Subclavian nerve.
Merupakan saraf yang murni bersifat motorik yang merupakan bagian dari upper trunk pleksus brakhialis yang turun pada posterior cervical triangle untuk menginervasi otot subclavian. Cedera pada saraf ini tidak terlalu memberikan gambaran klinis yang penting (Paul dkk,
2007).
3. Dorsal scapular nerve (C4 dan C5)(Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Saraf dorsal scapular berasal dari C5 yang mempersarafi otot scalenus medius yang bersifat motoris. Saraf ini berjalan turun di belakang ilari pleksus brakhialis dan berakhir pada otot rhomboid mayor dan minor. Otot rhomboid berfungsi untuk mengangkat dan adduksi bagian medial dari tulang scapula, berlawanan dengan otot serratus anterior. Fungsi otot rhomboid bisa di tes dengan cara tangan pasien diletakkan di pinggang lalu pasien diminta untuk menggerakkan tangan ke belakang melawan tahanan pada siku yang dilakukan pemeriksa.
Cedera pada pleksus brakhialis yang diikuti cedera saraf ini me- nandakan cedera yang terjadi berada pada bagian proksimal. Cedera saraf dorsal scapular biasa terjadi pada atlet angkat berat yang mengakibatkan posisi scapula bergeser dengan sudut inferior dari scapula lebih ke arah lateral.
Saraf yang berasal dari trunk pleksus brakhialis:
1. Suprascapular nerve (Paul dkk, 2007; William, 2000).
Saraf ini bersifat motorik yang merupakan bagian upper trunk dari pleksus brakhialis. Saraf ini berjalan di bawah otot trapezius me-
Gambar 11.7 Perjalanan dan distribusi suprascapular nerve. (Sumber dari http://www.shou!- derdoc.co.uk/article.asp?article=1250).
nuju upper border dari scapula, yang berlanjut menuju suprascapular notch.
Saraf ini melayani otot supraspinatus dan infraspinatus di mana otot supraspinatus berfungsi untuk abduksi dari humerus, sementara infraspinatus berfungsi untuk rotasi eksternal dari lengan atas. Sehingga gejala yang ditimbulkan adalah nyeri di daerah bahu belakang kelemahan abduksi dan rotasi eksternal dan atrofi otot supra maupun infraspinatus. Tekanan yang kuat pada bahu dan dislokasi dapat menimbulkan cedera pada saraf ini.
Fraktur pada suprascapular notch ataupun pembentukan kalus yang berlebihan pada fraktur scapula bisa menimbulkan tekanan pada saraf ini.
Dilaporkan juga terjadi cedera pada saraf suprascapular pada orang yang mengemudi selama dua jam sambil menelepon dimana telepon genggam tersebut diletakkan antara kuping dan bahu, sehingga menimbulkan kompresi pada saraf ini. Cedera pada saraf ini selain menimbulkan nyeri pada bahu dan kelemahan pada otot supra dan infraspinatus juga sering diikuti kesemutan pada sisi lateral bahu (Paul dkk, 2007; William, 2000).
Saraf yang berasal dari lateral cord pleksus brakhialis:
1. Musculocutaneous nerve (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Berasal dari lateral cord pleksus brakhialis, berjalan di antara artery axillary dan saraf median. Saraf ini menyuplai otot coracobrakhialis,
Cedera Bahu dan Saraf Tepi 155
biceps dan brakhialis. Saraf ini berlanjut berjalan menuju distal menjadi lateral cutaneous nerve of the forearm. Otot coracobrakhialis berfungsi untuk mengangkat tangan ke depan, sementara otot biceps berfungsi untuk memfleksikan siku dan supinasi lengan bawah. Kompresi pada saraf ini biasanya ditimbulkan cedera pada proximal humerus seperti terjadi akibat fraktur humerus ataupun osteochondroma, selain itu dislokasi pada bahu juga dapat menimbulkan cedera pada saraf ini. kerusakan motorik dan sensorik bisa terjadi akibat mengangkat benda berat, berguling-guling, melempar bola, tindakan anestesi dan tidur, kerusakan sensoris murni terjadi ketika terjadi kompresi pada daerah cubital fossa, selain itu tindakan venipuncture juga dapat menyebabkan kerusakan pada saraf ini, karena saraf ini tepat berada di bawah vena cubital medial pada tengah-tengah cubital fossa.
Pasien dengan cedera saraf ini akan mengeluhkan susah untuk melakukan flexi pada siku, selain itu pasien juga kehilangan sensasi di sepanjang sisi lateral dari lengan atas. Selain itu akan timbul penurunan tonus otot ataupun atrofi pada otot biceps dan brakhialis. Flexi pada siku masih bisa dilakukan, karena dikompensasi oleh otot brakioradialis yang dilayani oleh saraf radialis (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Gambar 11.8 Perjalanan dan distribusi Musculocutaneous nerve (Sumber dari https://www2.
aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_im g/ surgery/04-Approaches/11/2010/A40_Deltapectoral/11 _A40_i212_540.gif).
Gambar 11.9 Perjalanan dan distribusi median nerve (Sumber dari http://www.orthoandsportspt.
com/lnjuries-Conditions/Wrist/Wrist-Anatomy/a~377/article.html).
2. Median nerve (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Merupakan gabungan dari lateral cord pleksus brakhialis dengan medial cord. Saraf ini bersifat sensorik dan motorik. Saraf kemudian turun menyusuri sisi medial lengan dekat dengan arteri brachial menuju cubital fossa. Beberapa otot yang dilayani oleh saraf ini antara lain: 1) Pronator teres yang berfungsi untuk mempronasikan forearm. 2) flexor carpi radialis yang berfungsi untuk flexi radial tangan. 3) Palmaris longus berfungsi untuk memfleksikan pergelangan tangan. 4) flexor digitorum superficialis yang berfungsi untuk memfleksikan middle phalanx jari ke dua, tiga, empat dan lima (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Saraf yang berasal dari medial cord pleksus brakhialis antara lain:
1. Anterior thoracic nerve (Paul dkk, 2007).
Saraf ini melayani otot pektoralis dimana terbagi menjadi dua yaitu lateral anterior thoracic, yang merupakan cabang dari anterior upper dan middle trunks dan medial anterior thoracic yang merupakan cabang dari medial cord pleksus brakhialis. Setelah saraf ini berjalan menurun di bagian posterior clavicula, saraf lateral melayani clavicula dan upiper sternocostal
Cedera Bahu dan Saraf Tepi
dari pektoralis mayor, sementara medial anterior thoracic melayai lower sternocostal pectoralis major dan pectoralis minor.
Cedera pada saraf ini biasanya menimbulkan kelemahan saat adduksi dan rotasi medial dari lengan atas. Cedera spesifik pada saraf lateral anterior thoracic bisa terjadi akibat seat belt in juri/ yang mengakibatkan terjadinya atrofi pada bagian clavicular head dari pektoralis mayor. Sementara itu pada atlet angkat berat sering mengalami cedera bilateral middle thoracic anterior akibat hipertrofi dari pektoralis minor sehingga saraf terjebak di intramuskular.
2. Medial Cutaneous nerve of the arm and forearm (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Kedua saraf yang berasal dari medial cord ini bersifat sensoris di mana medial cutaneous nerve of the arm menyuplai kulit di area axilla dan bagian medial dari lengan atas. Sementara medial cutaneous nerve of the forearm terbagi menjadi dua yaitu anterior dan posterior yang melayani kulit di daerah anteromedial dan posteromedial lengan bawah.
3. Ulnar nerve (Paul dkk, 2007).
Merupakan kelanjutan dari medial cord pleksus brakhialis yang utama di mana berasal dari C7,C8 dan Tl. Melewati axilla di bawah
Gambar 11.10 Perjalanan dan distribusi ulnar nerve. (Sumber dari http://www.orthoandsportspt.
com/media/img/1217/wrist_anatomy_nerves04.jpg).
otot pektoralis minor dan terus menuju lengan atas berada disebelah medial dari arteri brakhialis dan terus menuju distal sampai di distal siku bercabang untuk melayani otot flexor carpi ulnaris (otot yang berfungsi untuk memfleksikan ulnar) dan flexor digitorum profundus III dan IV (melakukan fleksi terminal phalanx jari keempat dan kelima). Perjalanan saraf ini berlanjut menjadi palmar cutaneous branch dan deep cutaneous branch yang melayani sisi dorsal dari jari kelima dan sebagian jari keempat. Kemudian saraf ini sedikit membelok di medial tulang carpal untuk menjadi deep muscular branch.
Saraf yang berasal dari posterior cord pleksus brakhialis antara lain:
1. Subscapular nerve (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Merupakan bagian posterior cord dari pleksus brakhialis, di mana bagian upper subscapular menyuplai subscapularis sementara lower menyuplai teres major. Cedera pada saraf ini biasa terjadi pada cedera yang terjadi pada posterior cord dari pleksus brakhialis. Pasien biasanya mengeluhkan kesusahan menggaruk punggung bagian bawah, lengan biasanya sedikit mengalami eksternal rotasi dengan paresis rotasi internal akan tetapi latissimus dorsi dan pektoralis mayor mampu mengkom pensasinya.
2. Thoracodorsal nerve (Paul dkk, 2007).
Saraf ini melayani otot latissimus dorsi dan merupakan bagian dari posterior cord dari pleksus brakhialis. Saraf ini berjalan sepanjang dinding posterior axilla menuju dan mempersarafi latissimus dorsi. Otot latissimus dorsi bersama dengan teres major berfungsi untuk adduksi dan rotasi internal lengan. Cedera pada saraf ini biasanya hanya menimbulkan sedikit deformitas.
3. Axillary nerve (Xavier, 2005).
Merupakan saraf yang bersifat motorik dan sensorik. Berasal dari cabang terminal posterior cord pleksus brakhialis dari segmen C5 dan C6.
Berjalan berdampingan dengan saraf radial lalu menuju lateral melewati sendi bahu tepat di bawahnya. Saraf ini menyuplai otot deltoid dan teres minor. Di mana otot teres minor berfungsi untuk rotasi eksternal dari sendi bahu. Selain itu bagian sensorisnya berasal dari kapsul dari sendi bahu dan kulit di bagian atas samping dari lengan di superficial dari otot deltoid.
Trauma merupakan penyebab tersering dari axillary
Cedera Bahu dan Saraf Tepi
Gambar 11.11 Perjalanan dan distribusi axillary nerve (Sumber dari https://www2.aofoundation.
org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/surgery /04- Approaches/11/2010/A40_Deltapectoral/11A40J110PI2010-01
neuropathy. Fraktur maupun dislokasi dari humerus maupun fraktur scapula sering diikuti oleh cedera pada saraf ini. Selain itu cedera pada saraf ini juga bisa terjadi akibat suntikan intramuscular yang agak tinggi pada bahu posterior.
4. Radial nerve (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Saraf ini bersifat sensorik dan motorik di mana saraf ini berasal dari posterior cord pleksus brakhialis, menyusuri otot triceps di posterior arteri axillary bercabang menjadi posterior cutaneous nerve yang melayani kulit di posterior lengan atas sampai sejauh olecranon. Bersamaan dengan itu terdapat cabang dari saraf ini yang bersifat motorik yang melayani otot triceps yang berfungsi untuk melakukan gerakan fleksi dari lengan bawah Saraf radial terus menuju distal dan menuju bagian anterior lengan bawah dimana saraf ini melayani otot brakhialis, brachioradialis dan otot extensor carpe radial is longus.
Setelah itu saraf ini terpecah menjadi dua yaitu superficial branch yang menuju distal lengan bawah menjadi dorsal digital dan deep branch yang nantinya melayani otot supinator, extensor carpi radalis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis dan extensor indicis. Cedera radial nerve pada daerah axilla akan menyebabkan
com/media/img/1217/wrist_anatomy_nerves02.jpg).
gejala-gejala seperti lengan akan berada dalam posisi fleksi dengan pergelangan tangan jatuh (wrist drop), paresis ataupun paralysis ekstensi siku, ekstensi pergelangan tangan, supinasi dari lengan bawah, ekstensi kelima sendi metacarphophalcmgeal dan ekstensi maupun abduksi dari sendi interphalangeal jempol. Selain itu juga terjadi hyporeflexia ataupun areflexia triceps dan radial reflek. Karena saraf radialis bersifat motoris dan sensoris maka akan terjadi pula paresthesia di seluruh area extensor dari lengan atas sampai lengan bawah dan punggung tangan dan bagian dorsum jari-jari pertama sampai keempat. Total pleksus paralysis jarang terjadi, biasanya terjadi akibat trauma yang berat seperti terjatuh dari kendaraan yang sedang berjalan. Gejala-gejala yang antara lain seluruh lengan akan mengalami paralysis, anesthesia dan areflexia pada sisi lengan yang mengalami trauma (Paul dkk, 2007; Xavier, 2005).
Upper plexus paralysis (erb-duchene type) cedera yang terjadi akibat cedera pada cervical roots ke lima dan keenam. Beberapa olahraga yang sering menimbulkan sindrom ini antara lain gulat, hoki, basket, tinju dan angkat besi. Gejala yang muncul antara lain: terjadi paralisis pada otot yang dilayani saraf yang berasal dari cervical roots ke lima dan ke enam. Seperti otot deltoid, biceps, brachioradialis, brakhialis, kadang-kadang disertai juga oleh otot supraspinatus, infraspinatus dan subscapularis. Posisi lengan sangat khas yaitu lengan sedikit mengalami rotasi internal dan adduksi sementara telapak tangan mengarah keluar dan sedikit