(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Eraslan dkk, 2002).
Semua pasien harus mendapat suatu terapi fisik sebelum diusulkan untuk dilakukan operasi. Terdapat dua pendekatan tindakan terapi pada TOS yaitu pertama Transaxilary first rib resection dan supraclavicular sclanectomy dengan atau tanpa reseksi kosta pertama Terapi pembedahan ini tingkat kesuksesannya berkisar antara 75-99%. Indikasi operasi adalah berupa suatu kondisi pasien yang tidak berespon terhadap terapi konservatif.
Thoracic Outlet Syndrome
(TOS)
I. Supraklavikular First Ribs Resection: adalah eksisi pada kosta pertama untuk melepaskan otot skaleneus.
a. Dengan general anesthesia pasien ditempatkan dalam posisi supinasi
b. Letakkan Inflatable Roho-sandbag pada daerah antara skapula dan leher; letakkan pada daerah antara skapula dan leher pada posis yang lebih tinggi dari daerah operasi.
c. Gunakan kaca pembesar atau lup untuk memperbesar area operasi dan gunakan cauter mikropolar dan sitmulator saraf portabel.
d. Gunakan insisi paralel dan terletak 2 cm di bawah klavikula di daerah supraklavikular.
e. Nervus supraskapular diidentifikasi segera di bawah otot pla- tysma; segera mobilisasi perlahan-lahan ke arah proksimal dan distal, vessel loop diletakkan di sekitarnya untuk mencegah retraksi melewati tempat operasi sewaktu prosedur dilakukan.
f. Otot Omohyoid diidentifikasi dan dipisahkan, lemak supra- klavikular dinaikkan dan dimobilisasi ke arah proksimal.
g. Bagian lateral dari otot sternocleidomastoid dipisahkan dan pada akhir operasi dilakukan aproksimasi atau didekatkan.
h. Lakukan palpasi Pleksus Brakhialis antara otot sclaneus.
i. Identifikasi nervus phrenikus pada permukaan anterior dari otot skaleneus anterior.
108 ,
a. Otot skaleneus anterior dipisahkan hal ini harus dilakukan tanpa melakukan mobilisasi terhadap nervus phrenicus.
b. Setelah otot skaleneus anterior dipisahkan; arteri subklavia akan terlihat; umbilical tape ditempatkan di sekeliling arteri.
c. Otot middle skaleneus diidentifikasi mempunyai suatu tepi fibrous di bagian anteriornya; kemudian otot ini dipisahkan dari kosta pertama; lindungi nervus thoracic di dalam atau seiring otot middle skaleneus.
d. Bagian atas, tengah dan bawah trunks dari Pleksus Brakhialis dimobilisasi sebagai satu unit kesatuan; hanya satu cabang dipisahkan pada level trunk (Nervus suprascapular dari upper trunk).
e. Trunks bagian atas, bawah dan tengah kemudian di mobilisasi ke
Gambar 8.7 Ilustrasi Supraklavikular First Ribs Resection; a. Supraclavicular approach. B.
Diseksi m.Scalenus anticus.c. Refraksi supraklavikula. d-f. Reseksi costa I. g.
Dorsal simpatektomi supraklavikula. BP= Brachial Plexus, A=arteri subklavia, SA=Scalenus anticus, P=Phenic nerve (Sumber dari Harold dan Kourlis, 2007, available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC184987
Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
g. Kosta pertama dipisahkan di bagian tengah terhadap ekposur sehingga terlihat lebih jelas; perhatikan agar titik kritis bagian kosta pertama terhadap nervus yang mengalami kompresi apakah sudah secara total dipisahkan dari bagian spinal.
h. Bagian anterior dari kosta pertama diangkat untuk dekompresi elemen saraf dan vaskular. Pembukaan sebesar 3 cm kemudian dibuat pada pleura untuk memfasilitasi drainase darah pos operasi agar tidak mengganggu Pleksus Bmkhialis dan memenuhi kavum pleura.
Perawatan pascaoperasi:
1. Drain suction diangkat pada hari pertama pascaoperasi dan dimulai suatu pergerakan bahu dan leher secara gentle. Untuk kenyamanan pasien bisa dilakukan suatu pemasangan soft servikal collar.
2. Suatu pergerakan penuh sesuai ROM (Range Of Movement) pada servikal spine dan bahu harus diantisipasi pada minggu ke dua dan tiga pos operatif.
3. Pada enam minggu pos operatif pasien diharuskan melakukan terapi fisik yang membantu perbaikan ROM dan secara gradual me- ningkatkan strength otot.
II. Transaxillary Aproach for First Ribs Resection
a. Pasien ditidurkan pada posisi side prone; suatu axillary roll di- tempatkan di bawah pasien dan lengan yang terkena di- bungkus dan suatu alat traksi dengan berat satu pound diletakkan. Lengan diarahkan sebesar 90 derajat dari dada dengan arm abducter untuk mencegah hiperabduksi dan hiperekstensi dari bahu. Lengan diistirahatkan setiap 2 menit.
b. Untuk mencegah suatu pneumothotrak; paru-paru pada sisi operasi yang sama dikolapskan.
c. Insisi untuk pendekatan transaksilar dilakukan di bawah hairline secara transversal antara otot pectoralis mayor secara anterior dan otot latissmus dorsi secara posterior.
d. Insisi diperluas ke arah bawah pada dinding dada dan ketika dinding dada telah dicapai diseksi diarahkan secara superior pada kosta pertama.
e. Nervus brachial interkostal kemudian diidentifikasi dan diproteksi (karena berada di antara kosta pertama dan kedua).
f. Kosta pertama didiseksi secara subperiostal dam kemudiam otot sclaneus anterio akan teridentifikasi. Kemudian otot anterior skaleneus ini dipisahkan dekat dengan insersinya pada kosta pertama dan kemudian dibebaskan secara subperiosteal, dipisahkan dengan kavum pleura.
g. Suatu triangular ruang dari kosta dilepaskan dari area avaskular kosta; setelah kostoklavikular ligamen dilepaskan maka bagian anterior kosta diangkat dengan reseksi kosta di bidang subperiosteal di belakang kartilako kostae sternum. Bagian pos- terior dari sternum dipisahkan pada bidang subperiosteal dan bergerak ke atas ke arah posterior prosesus tranversus ketika dipisahkan oleh sepasang ribs shears.
h. Setelah mengangkat kosta petama; pleura dan paru-paru di- retraksi secara inferior dengan sponge stick.
i. Pada setiap bagian grey and rami comunican terhadap nervus interkostal, suatu klip ditempatkan dan stellate ganglion di- pisahkan. Rangkaian tersebut direseksi untuk memisahkan ganglia T1 dan T3, dan kemudian klip ditempatkan secara inferior di sekitar rangkian.
j. Sebelum menutup lokasi operasi dilakukan ekspansi ke paru.
Gambar 8.8 Ilustrasi Transaxillary for First Ribs Resection; a. Diseksi m.Scalenus anticus. b-d.
Reseksi costa I. e-f. Dorsal simpatektomi. BP= Brachial Plexus. V=vena subklavia, A= arteri subklavia, SA=Scalenus anticus, SM=Sternocleido mastoideus muscle (Sumber dari Harold dan Kourlis, 2007, available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1849872/).
Thoracic Outlet Syndrome (TOS)