(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008).
Beberapa struktur antomi dari thoracic outlet mengundang kon- Iroversi karena terminologinya yang tidak tepat. Secara anatomis tho-
rack outlet merupakan daerah di bagian inferior aperture thoraks yang membatasi daerah membukanya abdomen yang dibatasi oleh segmen kosta terbawah, dan bukan merupakan daerah yang terletak di antara otot skaleneus dan kosta pertama yang disebut sebagai thoracic inlet. Daerah sempit ini diisi oleh pembuluh darah, saraf dan otot. TOS dapat terjadi salah satunya akibat dari suatu kelemahan otot bahu untuk menyokong klavikula pada tempatnya, sehingga akan menyebabkan suatu pergerakan ke bawah dan ke depan yang akan menempatkan dan menyebabkan tekanan terhadap saraf dan pembuluh darah yang terletak di atasnya.
Sindrom klinis yang tampak dari TOS, adalah akibat dari gangguan kompresi yang dapat terjadi di tiga daerah anatomis segitiga Skaleneus, segitiga kostoklavikular/ruang kostoklavikular ruang subkorakoid. Untuk daerah segitiga skaleneus atau inter-skaleneus dibatasi secara:
1. Anterior: otot Anterior skaleneus 2. Posterior: otot Middle skaleneus
3. Inferior : permukaan medial kosta pertama
Pada saat istirahat daerah ini secara anatonis sudah sempit, dengan adanya suatu manuver provokatif, akan berakibat bertambah sempitnya daerah ini, adanya anomali lain pada tulang servikal, otot daerah setempat, serta pita-pita fibrous akan lebih lanjut berperan mempersempit daerah tesebut. Pleksus Brakhialis dan arteri subklavia melewati kosta pertama dan otot skaleneus, sedangkan vena subklavia juga melewati daerah kosta pertama hanya saja terletak di bagian luar dari segitiga skaleneus.
Segitiga kosto-klavikular dibatasi:
1. Anterior : 1/3 bagian dari klavikula, ligament kosto-kla vikular
2. Posteromedial: kosta pertama 3. Poserolateral : Bagian atas skapula
Daerah ini terdiri dari Pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia, serta otot subclavius.
Ruang subcoracoid berada di
1. Bagian bawah ruang prosesus coracoid
2. Bagian bawah atau bagian dalam tendon pectorais minor.
3. Terletak posterior dari costae
Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
Lokasi tersering kompresi adalah daerah segitiga skaleneus dan segitiga/ruang subkorakoid, namun secara klinis akan sulit sekali me- nentukan lokasi kompresi secara tepat, karena kebanyakan gejala berasal dari tekanan kumulatif yang secara dinamis terjadi berbagai tempat di daerah tersebut. Bagian tersering terkena adalah Pleksus Brakhialis (95%), selanjutnya vena subklavia (4%) dan terakhir adalah arteri sub- klavia (1%).
(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008).
Etiologi
TOS memiliki berbagai macam penyebab dan penyebab utama berupa sebab mekanik atau postural. Adanya stress, depresif, overuse, habbit semuanya akan menyebabkan posisi kepala ke arah depan yang diikuti dengan droopy shoulder dan kolapsnya postur dada sehinga menyebabkan thoracic outlet menjadi sempit dan menekan struktur neurovaskular di dalamnya. Adanya accesorius ribs atau fibrous band akan meningkatkan predisposisi dan penyempitan daerah ini sehinga kemungkinan kompresi akan terjadi. Payudara yang besar juga merupakan penyebab dan kontributor terdorongnya dinding dada ke arah depan (anterior dan inferior); teori ini didukung karena menyebabkan peningkatan tekanan di atas otot dada dan mengiritasi jaringan neurovaskular sekitarnya. Trauma bisa menyebabkan terjadinya dekompensasi atau bergesernya struktur di daerah bahu dan dinding dada, sehingga menyebabkan onset gejala.
Sebagai tambahan adanya trauma dengan fraktur klavikula akan berakibat secara langsung pada kompresi pleksus oleh fragmen tulang, exuberant callus, hematom, atau pseudoaneurisma. Akibat adanya median sternotomi akan mengakibatkan suatu displacement of ribs, yang biasanya berkaitan dengan fiber C8 dan perlu dibedakan dengan tipe yang secara primer mengenai Tl.
Adanya Cedera primer seperti thrombus or aneurysm akan tampak seperti problem tambahan seperti emb
oli. Tumor seperti pada daerah lobus atas paru-paru (Pancoast Tumor) adalah penyebab lain yang mungkin. Banyak problem lain yang akan meningkatkan predisposisi terjadinya TOS secara individual, salah satunya adalah myofacial syndrome yang berkaitan dengan: (Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007). •
• Gangguan tidur
• Ketidakseimbangan hormonal (estrogen dan tiroid)
• biflamation disorder (rheumatoid arthritis)
• Fibromyalgia
• Nutritional iiisufficiency (B vitamins, folate, vitamin C)
• Anemia
• Infection
• Masses, tumors, axillary lymph nodes
• Mechanical disorders (short leg, hyperlordosis, hypolordosis)
• Psychologic (stress, depression)
• Nerve entrapment/impingement (other sites)
Namun secara umum ada tiga penyebab mayor terjadinya TOS yaitu:
1. Anomali anatomi:
Yang termasuk di dalamnya adalah anomali pada anatomi daerah segitiga; otot skaleneus terletak lebih kedepan dan otot skaleneus posterior terletak lebih kebelakang, serta tepi atas dari kosta pertama terletak lebih ke inferior. Kelainan anatomi paling sering terjadi sebagai penyebab neurologic dan arterial TOS. Kelainan anatomi lain termasuk tulang servikal ditemukan paling banyak pada kasus arterial TOS tetapi lebih jarang ditemukan daripada jenis venous dan neurologic. Congenital fibromuscular bands dan perpanjangan dari trasverse process of C7;
ditemukan sebanyak 80% pada pasien neurogenic TOS.
2. Trauma / akibat aktivitas repetitif:
Trauma yang sering menyebabkan terjadinya suatu TOS termasuk;
suatu kecelakaan sepeda bermotor berupa accidental hyperekstension injury yang diikuti dengan suatu fibrosis dan scarring; adanya effort vein thrombosis (suatu trombosis spontan dari vena aksilaris yang diikuti pergerakan lengan secara tiba-tiba dan cepat), serta mereka para musisi yang sering memainkan instrumen. Para musisi ini rentan karena sering dalam posisi menahan bahu dalam posisi abduksi atau ekstensi dalam waktu yang lama.
3. Entrapment saraf pada daerah kostoklavikular:
Sering terjadi pada ruang kostoklavikular antara kosta pertama dan head of the clavicle
4. Kesalahan Postur tubuh (Harold dkk, 2009).
Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
Gambar 8.2 Gambaran anatomi beberapa penyebab TOS (Sumber dari Kleinert, 2007 available at: http://www.cmki.org/resources/FHN/FHN2006Sum.pdf).
Patofisiologi
• Suatu TOS terjadi akibat Pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia merupakan subjek yang rentan terkena kompresi, karena melalui da- erah berupa celah sempit dari basis leher menuju aksila dan lengan bagian atas/ proksimal. TOS ini selain merupakan akibat kompresi, juga merupakan akibat injuri, atau iritasi struktur neurovaskular pada the root of the neck or upper thoracic region, yang dikelilingi oleh the anterior and middle skaleneus; antara klavikula dan kosta pertama (kemungkinan akibat enlargement/hypertrophy of the subclavius muscle); atau di atas the pectoralis minor muscle. Beberapa penulis mendefinisikan thoracic outlet sebagai daerah pembuka yang dibatasi oleh kosta pertama secara lateral, the vertebral column medially, and the claviculomanubrial complex anteriorly. Sindrom akibat penekanan pada daerah ini akan bisa mengakibatkan primarily neurologic deficit, menyangkut plexus Brakhialis, dan paling sering lower trunk or medial cord; juga bisa menyangkut kompresi dari arteri dan vena subklavia atau keduanya. Terjadi suatu thrombosis, embolus, or aneurysm pembuluh darah adalah salah satu kemungkinan yang dapat terjadi.
• Banyak penulis mengemukakan adanya accessory tulang servikal yang berkaitan dengan TOS; tetapi diketahui fibrous bands coming off the accessory ribs diketahui lebih berperan terhadap kelainan/ patologi yang terjadi. Didapatkan juga adanya bony fusion of variant
tulang servikal, yang berakibat adanya bifid ribs with attached fibrous bands. The bands menyebabkan tethering Pleksus Brakhialis, yang akan menyebabkan traksi dan munculnya gejala. Penulis lain mengemukakan adanya kompresi dan iritasi the neurovaskular bundle ke arah distal di atas the pectoralis minor muscle atau anterior displacement of the humeral head.
• Sebagai tambahan fraktur klavikula bisa menyebabkan bentuk plexopathy akibat expanding hematomas or pseudoaneurysms yang menekan pleksus, dengan periode laten yang bervariasi mengikuti fraktur. Onset lambat dari gejala akan menunjukkan adanya exuberant callus dari tempat penyembuhan fraktur. Adanya suatu non union pada tempat fraktur akan menyebabkan kompresi langsung oleh fragmen lateral yang menarik ke arah inferior.
• Lebih awal ditemukan suatu trapezius weakness due to spinal accessory nerve injury (following cervikal lymph node biopsy) dikatakan mempunyai suatu implikasi langsung terhadap penyebab TOS, sehingga menyebabkan droopy shoulde diikuti dengan secondary compression of the neurovaskular bundle, yang secara khusus diperburuk dengan adanya elevasi lengan (abduksi).
(Mackinnon dan Novak, 2002; Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007; Rosenbaum, 2008; Sucher, 2006).