Saraf Perifer
34
j
pada aksonotmesis sebesar 20-50%. Kematian terjadi lebih sering jika aksonotmesis terjadi secara prksimal dan pada cedera yang meliputi saraf cranial dan sensori. Saraf sentral memiliki kapasitas untuk ber- generasi kembali dalam lingkungan tepi, dan saraf tepi kehilangan kemampuannya saat berada dalam lingkungan sentral (Burnett dan Zager, 2004).
adalah perubahan yang terlihat pada tubuh sel yang merupakan tanda pembalikan kromatolisis. Nukleus kembali ke pusat sel dan nukleoprotein mengalami organisir kembali menjadi granul-granul Nissl yang kompak.
Setelah cedera, beberapa fungsi metabolik subselular mengalami perubahan selama kromatolisis. Demikian juga sintesis Ribo nucleic acid (RNA) mengalami peningkatan dan sintesis neurotransmit- ler menurun.
Kromatolisis menunjukkan pergeseran pada fungsi sel dari transmisi sinaptik menuju perbaikan selular. Metabolisme tubuh lelah deprogram sehingga sel mampu menghasilkan sejumlah besar protein dan lipid yang diperlukan untuk pertumbuhan kembali akso- na I selama fase regenerasi.
Aksoplasma digunakan untuk regenerasi ujung akson, yang diperoleh dari segmen proksimal akson dan tubuh sel. Komponen cepat dan lambat dari aksoplasma mengangkut suplai material dari tubuh sel menuju tempat regenerasi aksonal. Tingkat peningkatan sintesis protein dan lipid pada tubuh sel memengaruhi percepatan dan diameter akhir dari akson yang beregenerasi. Kapasitas saraf tepi manusia untuk mengawali respons regeneratif menetap selama sekurang-kurangnya 12 bulan setelah cedera, dan respons kuat dapat ditimbulkan bahkan setelah cedera berulang (Osbourne, 2007; Burnett dan Zager, 2004).
Panjang segmen antara ujung akson yang beregenerasi dan tempat cedera tergantung pada beratnya cedera dan akibat degradasi re- trograd.
Tanda pertama dari pertumbuhan kembali akson pada segmen ini kemungkinan terlihat dalam 24 jam setelah cedera, atau dapat mengalami perlambatan selama beberapa minggu pada cedera berat. Tingkat pertumbuhan kembali aksonal ditentukan oleh perubahan dalam tubuh sel, aktivitas dari pertumbuhan kerucut khusus pada ujung liap tunas akson, dan resistensi dari jaringan yang cedera antara tubuh sel dan organ akhir.
Kemungkinan multiplikasi tunas akson dalam tiap lapisan endoneurial, meskipun pada cedera yang lebih ringan, yang tidak meliputi destruksi lapisan itu sendiri. Waktu proses degeneratif dan regeneratif harus tumpang tindih antara beberapa segmen. Sebagai contoh, pada cedera yang lebih ringan di mana tidak ada perlambatan yang bermakna pada regenerasi di daerah tempat cedera, pertumbuhan kerucut pada ujung akson harus bertemu dengan debris degenerasi Wallerian pada segmen distal. Debris ini tidak mengganggu regerasi, kemungkinan karena pertumbuhan kerucut mensekresi protease yang dapat membantu material yang terlarut memblok jalurnya (Osbourne, 2007; Burnett dan Zager, 2004).
Pada cedera sangat proksimal di mana dipertimbangkan terjadi perlambatan sebelum ujung akson mencapai segmen distal, tubulus
36 I Saraf Perifer
endoneurial yang kosong di bagian distal diameternya mengecil. Faktor ini kemungkinan bertanggung jawab sebagai bagian dari perlambatan pengakhiran pertumbuhan kembali akson. Intervensi operasi yang menghentikan masuknya nutrisi arteri tidak terlihat menunjukkan gangguan pada regenerasi aksonal, hal ini menunjukkan bahwa arteri longitudinal dalam saraf itu sendiri tidak mengalami interupsi. Pada cedera yang lebih berat yang mengganggu tubulus endoneurial, fascikel saraf, atau tulang belakang, menjadi rintangan yang berat untuk regenerasi akson mencapai tempat cedera. Kemungkinan di sini terjadi gap antara ujung saraf yang yang terganggu, mengizinkan tunas akson yang mengalami regenerasi sampai berjalan menuju jaringan sekitar. Pembentukan jaringan parut pada tempat cedera yang berat, perluasannya tergantung pada multipel faktor meliputi waktu terjadinya regenerasi tunas setelah cedera (Osbourne, 2007;
Burnett dan Zager, 2004).
Sebelumnya akson yang tak bermyelin dapat mengalami regenerasi menuju lapisan endoneurial yang mengandung akson yang bermyelin (dan vice versa). Resistensi bahwa akson ditemukan pada tempat cedera menyebabkan pembentukan tunas-tunas akson kecil. Anak-anak akson ini tidak semua membuat jalurnya menuju segmen distal. Tidak ada neurotropisme spesifik yang diketahui dapat memacu pertumbuhan akson yang berregenerasi menuju tubulus endoneurial, namun beberapa bentuk pengaruh neurotropik masih diperlihatkan pada paradigma eksperimental.
Pembentukan jaringan parut pada jaringan mengganggu regenerasi dan tunas akson yang misindirek menuju tubulus endoneurial yang tidak berhubungan secara fungsional. Sisa jaringan parut juga mengganggu proses maturasi akson. Akson yang berhasil memasuki tubulus endoneurial pada segmen distal menuju tempat cedera memberikan pencapaian yang bagus pada organ akhir, memberikan kondisi pertumbuhan. Tingkat regenerasi distal melambat jika tubulus endoneurial terganggu karena tunas akson pertama kali menemukan jalurnya menuju tubulus sebelum tumbuh.
Pertumbuhan kerucut khusus pada ujung tiap tunas akson mengandung filopodia multipel yang melekat ke lamina basalis sel Schwann dan menggunakannya sebagai panduan. Panduan kontak dan kemotaksis penting pada pertumbuhan kerucut. Karena beberapa tunas akson kecil dapat masuk pada tubulus endoneurial yang sama, serabut saraf yang berregenerasi dapat mengandung lebih dari satu akson daripada saraf asli (Osbourne, 2007; Burnett dan Zager, 2004).
Jika organ akhir yang tidak berhubungan secara funsional dicapai, perkembangan selanjutnya dari akson dan myelinisasi kembali tidak
terjadi. Perkembangan dan maturasi akson gagal jika organ akhir, ka- leiui tidak mendapat inervasi, mengalami perubahan yang tidak meng- i/lnkan terjadinya koneksi secara fungsional. Jika masuknya akson y.mg berregenerasi menuju segmen distal terlambat lebih dari kira-kira I bulan, akson akan memasuki tubulus endonerial dengan diameter kecil, umumnya 3pm atau kurang. Pengerutan ini dapat membuat lebih Nulit untuk tunas akson untuk menempati dan memasuki tubulus neu- tonul, namun ini tidak menunjukkan gangguan pada pertumbuhan kembali akson segera setelah tunas-tunas memasuki tubulus. Ini di- ebabkan oleh endoneurium yang elastis. Kembalinya fungsi tidaklah membutuhkan penyembuhan yang absolute dari arsitektur saraf. Efek dari tidak mendapatkan inervasi dalam jangka panjang, di mana akan mengganggu penyembuhan fungsional, pada tempat cedera mencegah regenerasi akson dari masuknya pada tubulus endoneurial yang sesuai atau pada organ akhir. Akhir organ mengalami perubahan karakteristik histologikal dengan degenerasi saraf dan inervasi kembali. Atrofi serabut-serabut otot sangat cepat dan nukleus sel cenderung pada daerah sentral daripada posisi normalnya di tepi (Osbourne, 2007;
lUirnett dan Zager, 2004).
Proliferasi hebat fibroblas juga menjadi karakteristik gambaran histologikal dari saraf yang tidak mendapatkan inervasi. Kolagen baru menumpuk pada endomysium dan perimysium. Umumnya, serabut otot tidak diganti oleh jaringan ikat namun serabut-serabut mengalami atrofi yang dipisahkan oleh jaringan ikat tebal, sehingga semua pola internal dari serabut-serabut otot masih ada. Terkadang pengeluaran serabut otot terjadi.
Ini merupakan fenomena yang lambat, umumnya terjadi pada () dan 12 bulan setelah tidak mendapatkan inervasi. Regenerasi tunas- tunas akson mengikuti sel-sel Schwann asli untuk tidak menginervasi motor endplate untuk pembentukan kembali neuromuscular junction. Pertunasan kolateral juga terjadi, menghasilkan kelompok serabut saraf yang mendapat inervasi kembali. Ini merupakan karakteristik penemuan otot yang mengalami inervasi kembali, bertolak belakang dengan pola acak yang ditemukan pada otot normal. Penyembuhan motorik yang terjadi tidak komplet setelah cedera sedang sampai berat. Ini disebabkan oleh beberapa faktor dalam otot itu sendiri dan dalam saraf yang berregenerasi. Fibrosis intramuskular dapat membatasi kegunaan kontrksi yang dihasilkan oleh rangsangan saraf.
Terapi fisik yang tepat dapat membantu menjaga otot yang tidak mendapatkan inervasi dalam kondisi optimal untuk menerima akhiran akson yang beregenerasi. Penyembuhan motorik fungsional secara nyata terganggu jika beberapa akson tidak dapat membentuk koneksi fungsional kembali dengan
i8. Saraf Perifer
otot. Meskipun dengan jumlah yang cukup, kesalahan inervasi kembali yang menyilang dapat mnghasilkan fungsi suboptimal: otot "cepat" yang asli kemungkinan mendapatkan inervasi kembali dari akson yang sebelumnya menginervasi otot "lambat", dan akibatnya kemungkinan bentuk campuran dengan kontraksi yang tidak efisien (Osbourne, 2007;
Burnett dan Zager, 2004).
Pada kasus-kasus di mana penyembuhan motorik bermakna terjadi, hasil fungsional kemungkinan diganggu oleh deficit sensori yang mengikuti, khususnya proprioseptif. Reseptor sensori yang tidak men- dapatkan inervasi tetap hidup dan dapat membuat penyembuhan fungsional setelah satu tahun dan kemungkinan setelah beberapa tahun.
Pada cedera tingkat pertama dan kedua dan kedua, kembalinya sensasi terjadi secara komplet, meskipun setelah 6 sampai 12 bulan tidak mendapatkan inervasi. Ini disebabkan oleh inervasi yang baik oleh akson aslinya terhadap reseptor sensori (Burnett dan Zager, 2004).
Setelah cedera berat dan perbaikan saraf, penyembuhan sensori tidak terjadi secara komplet. Hal ini dihubungkan dengan kombinasi faktor, meliputi kegagalan akson sensori untuk mencapai kulit, penyilangan inervasi kembali (akson biasanya dari satu tipe reseptor membuat hubungan dengan tipe reseptor lain), dan kemungkinan de- generasi reseptor sensori.
Inervasi kembali sensori menunjukkan sebagai modal spesifik, namun ini lebih jarang daripada inervasi kembali motorik, dimana ini berarti penyilangan inervasi kembali sensori lebih sering terjadi. Terjadi kematian reseptor-reseptor sensori berkapsul yang tidak mendapatkan inervasi, seperti korpuskel Pacini, korpuskel Meissnerr, dimana secara cepat mengadaptasi reseptor-reseptor yang memediai sentuhan cahaya dan vibrasi, dan juga sel-sel Merkel, di mana secara lambat mengadaptasi reseptor-reseptor yang memediai sentuhan konstan dan tekanan. Dipercaya bahwa pengkhususan reseptor- reseptor tetap ada pada keadaan atrofi selama periode yang panjang, menunggu kedatangan akhiran saraf yang sesuai. Sensasi proteksi, dimana penyembuhan beberapa tahun setelah tidak mendapatkan inervasi, dimediai oleh reseptor-reseptor sensori. Tingkat regenerasi aksonal cenderung konstan. Laporan tingkat regenerasi bervariasi dari 0,5 sampai 9 mm per hari. Keragaman ini disebabkan oleh beberapa faktor:
1. Tingkat pertumbuhan akson menurun dengan peningkatan jerak dari tubuh sel menuju ujung akson.
2. Pengukuran regenerasi akson dibuat dalam jenis yang berbeda setelah metode-metode yang berbeda dari cedera saraf.
3. Teknik-teknik untuk pengukuran regenerasi berbede-beda (se- bagai contoh, tanda Tinel dibandingkan dengan penyembuhan fungsional).
Tingkat regenerasi dapat tergantung pada beratnya cedera saraf, durasi tidak mendapatkan inervasi, dan kondisi dari jaringan tepi. Re- generasi setelah perbaikan operasi saraf lebih lambat daripada regenerasi yang tidak terkomplikasi, sebagian besar kemungkinan sebagai akibat dari beratnya cedera yang terjadi. Penuaan juga menyebabkan perlambatan tingkat pertumbuhan kembali aksonal (Burnett dan Zager, 2004).
Regenerasi aksonal tidak sama dengan pengembalian fungsi. Proses maturasi mendahului pengembalian fungsi. Perubahan morfologi dari maturasi yang mengawali sepanjang akson yang berregenerasi terjadi secara lambat daripada pertumbuhan akson dan berlanjut selama periode proteksi.
Myelinisasi kembali berkembang pada keadaan yang sama dengn perkembangan serabut-serabut saraf, meliputi pelurusan sel-sel Schwann dan pelingkaran akson untuk membentuk lapisan multilamela. Proses ini dimulai dalam 2 minggu dari onset regenerasi aksonal dan menyebabkan akson yang bermyelin sangat mirip dengan aslinya kecuali terjadinya pemendekan antarnodus. Diameter akson meningkat secara progresif sampai dimensi normal dicapai, namun pelebarannya tergantung pada terjadinya koneksi fungsional antara ujung akson dan organ akhir yang sesuai (Burnett dan Zager, 2004).