Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
O Acute ischemia O Poststenotic aneurysm formation • Venous - Thrombosis
Prognosis
Tidak diketahui mortalitas berhubungan langsung dengan TOS, morbiditas sering berkaitan dengan turunnya fungsi dari ekstremitas atas, hilangnya pekerjaan dan pencaharian, khususnya ketika kerja menyangkut aktivitas di atas kepala, (penata rambut, tukang kayu, pelukis). True neurogenic TOS menyebabkan defisit neurologi. Bergantung dari jumlah injuri saraf, biasanya terdapat kelemahan dari tangan dan defisit sensorik di daerah distribusi lower trunk. Komplikasi sering pada Pleksus Brakhialis telah banyak dilaporkan terjadi pada terapi operatif TOS. Neurologic TOS secara umum lebih progresif tetapi dapat membaik secara spontan, sedangkan pada Arterial atau venous TOS biasanya membaik dengan terapi yang adekuat (Kleinert dan Christine, 2007; Harold dkk, 2009; Singh dkk, 2007).
Ringkasan
Thoracic Outlet Syndrome masih merupakan suatu topik yang kontroversial dalam diagnosis maupun terapinya, khususnya pada pasien dengan kompresi Pleksus Brakhialis tanpa atrofi otot. Diagnosis TOS merupakan suatu diagnosis klinis berdasarkan kemunculan keluhan dengan salah satunya menggunakan tes-tes provokatif ditambah dengan eksklusi kondisi lain yang menyebabkan munculnya gejala dan keluhan serupa. Terapi konservatif harus dimulai dengan modifikasi aktivitas untuk mengurangi gejala dan keluhan pasien. Diikuti dengan koreksi postur tubuh, terapi fisik yang kesemuanya tersebut bertujuan mengoreksi kompresi saraf dan ketidakseimbangan otot servikoskapular.
Pasien dengan kompresi saraf dan vaskular parah yang diikuti dengan atrofi otot akan membutuhkan suatu terapi operatif. Tetapi pada pasien dengan kompresi Pleksus Brakhialis tanpa atrofi otot, terapi operatif hanya direkomendasikan bila gejala dan keluhan yang tidak membaik dengan terapi konservatif berupa terapi fisik untuk mengoreksi postur, mobilitas saraf dan ketidakseimbangan otot di daerah servikoskapular.
Pendahuluan
Pleksus Brakhialis adalah suatu pleksus saraf somatis yang mengatur persarafan motoris ke hampir semua otot-otot tungkai atas dan sebagian besar kulit yang menbungkus tungkai atas tubuh. Trauma berkekuatan tinggi pada ekstremitas atas dan leher bisa menyebabkan berbagai cedera pada Pleksus Brakhialis. Yang paling sering adalah cedera trak- si/tarikan.
Selain itu juga bisa karena penekanan antara klavikula dan costa pertama, luka tembus, atau hantaman langsung. Cedera ini mungkin tidak segera disadari karena dihalangi oleh cedera lain, terutama cedera pada medula spinalis dan kepala. Cedera seperti ini biasanya sangat mengancam kualitas hidup penderita karena sering kali terjadi kehilangan fungsi-fungsi ekstremitas atas yang sangat penting. Tapi dengan pembedahan rekonstruksi untuk memperbaiki cedera ini, kehilangan fungsi seperti itu bisa di atasi (Foster dkk,2008; Shin dkk, 2005; Blaauw dkk,2008).
Penanganan cedera Pleksus Brakhialis yang pertama diketahui adalah dengan fusi bahu. Selanjutnya berkembang menjadi blok tulang siku dan tenodesis jari pada masa perang dunia II. Sampai akhirnya perbaikan fungsional yang lebih baik bisa dilakukan dengan kemajuan perbaikan saraf dan bedah mikro saat ini. Perjalanan alamiah penyakit dari "kehilangan fungsi tangan dalam 2 tahun" telah berganti menjadi eksplorasi dini, neurolisis, cangkok saraf, neurotisasi, dan transfer otot bebas dan transfer tendon untuk memperbaiki fungsi bahu, siku, tangan dan pegelangan tangan. Dengan kemajuan yang pesat, bidang ini
IH!
menjadi sangat dinamis tapi memerlukan spesialisasi yang sesuai (Shin dkk, 2005; Blaauw dkk,2008; Rohde dan Wolfe, 2007).
Definisi
Cedera Pleksus Brakhialis (CPB) diartikan sebagai suatu cedera pada Pleksus Brakhialis yang diakibatkan oleh suatu trauma. Trauma ini sering kali berupa penarikan berlebihan atau pun avulsi. Cedera traumatik sering kali disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor berkecepatan tinggi, terutama pada pembalap sepeda motor. Cedera dari hantaman langsung pada sisi lateral dari skapula juga bisa menyebabkan cedera ini. Sering kali juga, jatuh dengan leher pada sudut tertentu menyebabkan cedera pleksus bagian atas yang menyebabkan Erb's palsy. Cedera seperti ini menghasilkan suatu tanda yang sangat khas yang disebut deformitas Waiter's tip karena hilangnya otot-otot rotator lateral bahu, fleksor lengan, dan otot ekstensor tangan (Foster dkk,2008; Shin dkk,
2005) .
Pleksus Brakhialis adalah suatu pleksus saraf somatis yang diben- tuk dari interkomunikasi antara ramus ventral dari empat saraf leher bawah (C5
- C8) dan saraf thorak pertama (T,). Pleksus ini menginervasi semua otot-otot tungkai atas kecuali otot trapezius dan levator skapula. Selain itu ia juga mensarafi kulit-kulit di ekstremitas atas kecuali area aksilla yang disuplai saraf intercostobrachial, area di atas titik bahu yang disarafi saraf supraklavikular, dan area skapula dorsal yang disarafi cabang kutaneus dari ramus dorsal. Pleksus Brakhialis berkomunikasi dengan pusat simpatis melalui ramus abu komunikans yang menggabungkan semua akar dari pleksus ini dan berasal dari ganglion simpatis leher medial dan inferior dan ganglion simpatis thorak pertama (Foster dkk, 2008; Shin dkk, 2005; Blaauw dkk, 2008; Rovak dan Tung, 2006).
Epidemiologi
Informasi yang cukup tentang insiden cedera Pleksus Brakhialis traumatis sulit untuk ditemukan; insiden pastinya tidak diketahui. Diperkirakan terjadi 450-500 cedera tertutup supraklavikular di Inggris setiap tahun.
Laki-laki muda lebih banyak terkena, terutama yang berusia di antara 15-25 tahun, sebagaimana juga pada trauma lain (Narakas, 1985).
Narakas mengembangkan aturan "seven seventies" atau "tujuh tujuh puluh":
Cedera Pleksus Brakhialis
O kira-kira 70% adalah kecelakaan kendaraan bermotor O dari semua di atas, 70% adalah sepeda atau sepeda motor O dari semua
pengendara sepeda & sepeda motor di atas, 70% menderita cedera multipel
O dari semua cedera multipel di atas, 70% adalah cedera su- praklavikular
O dari semua cedera supraklavikular di atas, pada 70% kasus terdapat paling tidak satu akar saraf Pleksus Brakhialis yang teravulsi O dari akar yang teravulsi di atas, 70% terjadi pada C7, C8, dan T, O dari 70% akar yang teravulsi, 70% dihubungkan dengan nyeri kronis
Etiologi
Mekanisme yang umum menyebabkan cedera traksi pada Pleksus Bra- khialis adalah penarikan yang kuat pada anggota gerak atas menjauh dari tubuh.
Cedera seperti ini biasanya berasal dari kecelakaan sepeda motor atau kecelakaan kendaraan bermotor berkecepatan tinggi. Jatuh dari ketinggian tertentu juga bisa menyebabkan cedera pada Pleksus Brakhialis, baik tipe traksi maupun dari hantaman langsung. Selain itu juga sering didapatkan dari luka tembus dan luka tembak berkecepatan rendah atau pun tinggi.
Sedikit lebih jarang, penarikan ke atas yang tiba-tiba pada suatu lengan yang terabduksi (seperti ketika seseorang menggapai batang pohon untuk mencegah dirinya jatuh) menyebabkan cedera pada pleksus yang lebih bawah. Ini menyebabkan gejala berupa clawed hand karena hilangnya fungsi nervus ulnaris dan otot intrinsik tangan yang dipersarafinya (Shin dkk, 2005;
Blaauw dkk,2008; Leffert, 1999).
Pada cedera tipe traksi, faktor prognostik yang penting adalah apakah cedera yang timbul terjadi pada bagian proksimal (preganglio- nik) atau distal (postganglionik) dari ganglion akar dorsal. Suatu avulsi akar saraf preganglionik artinya badan sel dari saraf-saraf sensoris ditarik menjauh dari korda, menurunkan kemungkinan perbaikan ataupun bedah rekonstruksi. Berbeda dari kerusakan yang letaknya distal (cedera tarikan postganglionik) di mana badan sel masih tersambung dengan aksonnya (Foster dkk, 2008; Shin dkk, 2005; Narakas, 1985; Rode dan Wolfe, 2007).
Anatomi
(Foster dkk,2008; Shin dkk, 2005; Blaauw dkk,2008; Rovak dan Tung, 2006) .
Pleksus Brakhinlis dibentuk dari nervus spinalis atau akar spinalis. Yaitu penggabungan dari akar saraf ventralis (motorik) dan dorsalis (sensorik) ketika mereka melewati foramina spinalis. Ganglion akar dorsalis mengandung badan sel dari saraf-saraf sensoris sedangkan badan sel saraf ventralis terletak di dalam medula spinalis. Umumnya, Pleksus Brakhinlis dibentuk dari C5~Tr Pada beberapa kasus mungkin C, ikut membentuknya dan disebut prefixed (28-62% kasus) atau T2 ikut bergabung dan disebut postfixed (16-73% kasus). Semua saraf yang mensarafi ekstremitas atas lewat melalui pleksus ini. Pleksus Brakhinlis dimulai dari scalene, berjalan di bawah klavikula, dan berakhir pada aksilla. Umumnya ia dibentuk oleh 5 akar, 3 batang, 6 divisi (2 dari tiap batang), 3 korda dan banyak cabang akhir.
Kelima akar-akarnya dinamai sesuai dengan tingkat yang mereka sarafi. Akar C5~C7 mengeluarkan cabang untuk membentuk nervus thoracis longus dan akar C5 bercabang membentuk nervus skctpularis dorsalis. C5 dan C6
bercabang membentuk trunkus superior, C. membentuk trunkus tengah, dan Cs dan T, membentuk trunkus inferior. Setiap trunkus mempunyai 2 divisi, satu divisi dari tiap trunkus membentuk korda posterior. Divisi anterior dari trunkus superior dan divisi anterior dari trunkus tengah membentuk korda lateralis. Korda posterior, lateral,
Gambar 9.1
Pleksus Brakhialis (Sumber dari http://www.concordortho.com/patienf-education/Cedera Pleksus Brakhialis
d. m medial penamaannya berhubungan dengan letak relatif mereka terhadap arteri aksillaris.
Trunkus superior menjadi nervus supraskapularis dan memberi saraf ke subklavius. Korda posterior memiliki nervus subskapularis alas dan bawah, dengan nervus thorakodorsal di antara mereka, nervus pektoralis lateralis keluar dari korda lateralis dan nervus pektoralis medius dari korda medialis tapi kedua nervus pektoralis masih berhubungan satu sama lain.
Korda posterior kemudian menjadi nervus aksillaris dan radialis.
Korda lateralis berlanjut menjadi nervus musculokutaneous, suatu cabang dari korda lateralis dan medialis menjadi nervus medianus, dan suatu cabang dari cabang lateral bergabung dengan lanjutan korda medialis sebagai nervus ulnaris, setelah korda medialis mengeluarkan cabang berupa nervus kutaneous brakhinlis medialis dan kutaneous antebrakhialis medialis. Korda dan cabang-cabangnya terletak distal ilari klavikula sedangkan akar-akar dan trunkusnya terletak proksimal. Pleksus ini terletak dekat dengan arteri aksillaris yang keluar di antara
Gambar 9.2 Percabangan Pleksus Brakhialis (Sumber dari http://www.pitt.edu/~regional/lnter- scalene/interscalene_brachial_plexus_blo.htm)
L
scalene anterior dan medius. Mengetahui anatomi ini akan membantu melokalisir cedera dari pemeriksaan fisik.
Banyak pendekatan berbeda untuk mencari Pleksus Brakhialis telah digunakan. Pilihan seorang ahli bedah sebagian besar dibentuk oleh latihan dan tujuan akhir dari prosedur yang akan dikerjakan. Apa pun pendekatannya, klavikula akan bertindak sebagai suatu penghalang yang menyulitkan visualisasi. Millesi menjelaskan suatu pendekatan menggunakan 3 insisi anteror dengan pasien pada posisi telentang. Ia membuat insisi sagittal pada leher bawah dan 2 insisi transversal dengan letak yang lebih distal, mengikuti garis tegangan kulit. Dengan menggerakkan klavikula dan melihat pleksusnya dari arah cephalad dan caudad, ia bisa memvisualisasikan trunkus atas, tengah dan bawah dari Pleksus Brakhialis dan menghindari osteotomi klavikula. Nervus spinalis dari pleksus atas juga bisa divisualisasi dengan pendekatan ini.