SSB ANGKASA MUDA FC KALURAHAN NGAWU
KAPANEWON PLAYEN KABUPATEN GUNUNGKIDUL Alamat : Tumpak Rt. 024 Rw. 003 Ngawu, Playen, Gunungkidul 55861
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Alamat : ...
Pekerjaan : ...
No. Telp : ...
Orang tua dari :
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Pendidikan saat ini : ...
Dengan ini saya sebagai orang tua / wali dari anak tersebut di atas , menyatakan bahwa :
1. Saya telah memberikan persetujuan dan ijin atas anak saya untuk dapat mengikuti / menjadi siswa , serta mematuhi peraturan di SSB Angkasa Muda.
2. Saya sebagai orang tua / wali bersedia untuk mendukung dan menunjang sepenuhnya atas segala apa yang menjadi kebutuhan anak saya sebagai siswa di SSB Angkasa Muda.
3. Apabila terjadi kecelakaan pada saat latihan, pertandingan persahabatan serta pertandingan di turnamen / kompetisi, maka pihak SSB Angkasa Muda akan menanggung pertolongan pertama saja
4. Saya tidak akan melakukan tuntutan hukum apa pun jika seandainya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan atas akibat dari proses belajar siswa (baik latihan maupun pertandingan) yang diselenggarakan SSB Angkasa Muda dan diluar kegiatan proses belajar SSB Angkasa Muda.
Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Playen,……….
Yang membuat pernyataan Orang tua/Wali
………
Materai Rp.
10.000
