（例）にならって、下の太枠のなかに世帯状況を記入してください。
未婚 母と同居
※書き切れない場合は別紙を作成し、添付してください。
課税・非課税証明書（原本）（ひとり親だとわかる記載があるもの）
戸籍謄本の写し（原本） 直近の「源泉徴収票」（「寡婦（一般または特別）」欄に〇があるもの／原本）
直近の「確定申告書」（「寡婦、寡婦控除」欄に金額表示があるもの／コピー可）
ひとり親家庭等医療助成に係る証明書（コピー可） 離婚届または離婚を公的に証明する書類（コピー可）
その他（書類の名称： ）
※） 「住民票」は母子・父子家庭を証明する書類に含まれません。
誓約欄
年 月 日
※保証人は原則父または母で、
学資支弁者になります。
特別控除の申請にあたっては『募集要項』P.7をよく読み、内容を理解した上で、該当することに間違いありません。万 一、事実と異なることが判明した場合は、奨学生としての身分喪失を受け入れ、奨学金の支給額を全額返還いたします。
保証人氏名 ：
学年：
年
年 月 日
印
学籍番号： 学生氏名 ：
学科・専攻・コース
：
印
■
添付書類（申請の際に添付している書類に☑）※いずれか一部で可 続柄 年齢 就学・仕事状況など 住居本人 大学生
【様式集】
様式１－１
特別控除申請書（母子・父子家庭用）
■ 該当する方にチェック ☑ を入れてください。
■ 世帯状況
特記事項
本人 18 大学生
続柄 年齢 就学・仕事状況など 住居
姉 28 会社員
（例）
母子家庭 ・ 父子家庭
特記事項
祖母 74 無職 実家
弟 17 高校生 実家
妹 14 中学生 実家
母 50 会社員 実家
一人暮らし 一人暮らし
※）
※）
※） 「その他」は上記の内容を満たす公的書類を指します。
障害者のいる世帯 ・ 要介護者のいる世帯
【様式集】
様式１－２
特別控除申請書（障害者・要介護者のいる世帯用）
■ 該当する方にチェック ☑ を入れてください。（両方の場合はどちらにも ☑ を入れてください）
年 月 日
※保証人は原則父または母で、
学資支弁者になります。
保証人氏名
■ 確認事項
a) 障害者のいる世帯（障害を持っている方を〇で囲んでください／複数可）
添付書類の確認（添付漏れがないか☑）
本人 ・ 父 ・ 母 ・ 兄弟 ・ 姉妹 ・ 配偶者
ｂ)
要介護者のいる世帯（要介護［要介護度３以上］の方を〇で囲んでください／複数可）本人 ・ 父 ・ 母 ・ 兄弟 ・ 姉妹 ・ 配偶者 祖父母は控除の対象にはなりません。また要介護度２以下は対象にはなりません。
祖父母は控除の対象にはなりません。
■
その他（書類の名称： ）
誓約欄
特別控除の申請にあたっては『募集要項』P.7をよく読み、内容を理解した上で、該当することに間違いありません。万 一、事実と異なることが判明した場合は、奨学生としての身分喪失を受け入れ、奨学金の支給額を全額返還いたします。
住民票（世帯全員分が記載されたもの）の写しの原本
（必須）身体障害または知的障害者の「障害者手帳」のコピ―
（「障害者のいる世帯」該当者のみ）介護保険被保険者証のコピ―［要介護度記載ページ含む］
（「要介護者のいる世帯」該当者のみ）： 印
学生氏名 ： 印
学籍番号年 月 日
：
学科・専攻・コース
：
学年：年
▼いずれかに○印をつけてください
氏 名
【様式集】
様式２
■上記「その他」に該当する場合のみ、父または母でない理由を記入してください。
■学生情報
学年
学科（専攻）・コース名 学籍番号
■口座名義人
口座名義人氏名
（上段：カタカナ／下段：漢字）カタカナ
漢 字 該当するものを〇で囲んでください。
続柄
学部
・ 院
父 ・ 母 ・ その他
「その他」の場合のみ右欄に続 柄を記入
通帳コピー添付用紙
※ゆうちょ銀行をご使用される方は、
通帳見開きの「銀行使用欄」までコピーしてください。
点線の枠内に通帳コピー（原則、父または母の口座
※）を はがれないよう、のり付けしてください。
必ず口座番号と口座名義人が見えるよう貼付してください。
口座は、保証人の口座を記入してください。
事情により保証人が父母と異なる場合は、理由欄にその詳細を記入してください。
（「保証人」は原則、父または母で学資支弁者になります）
父母がいる場合、課税（非課税）証明書の原本は、父母の両方分ある。
課税（非課税）証明書の原本は前年（2021年1月1日～12月31日）分のものである。
武蔵野美術大学地方出身学生支援奨学金、特別控除申請者は必要書類が全て揃っている。
返信用封筒および「通帳コピー添付用紙(様式２)」は『募集要項』記載の通りに作成している。
Ａコース申請者は、新制度の給付奨学金における「奨学生証」コピーを同封している。
住 所
〒 -
〒187-8505
東京都小平市小川町 1-736
武蔵野美術大学 学生生活チーム 武蔵野美術大学奨学金 係
該当する 内容に〇
学部・大学院
学年
学生氏名
■ 申請者情報記入欄
出願書類一式
学科・専攻・コース
※新制度申請結果の申告書類【8/9（火）提出〆切 消印有効】
新制度の給付奨学金における「奨学生証」コピー
【様式集】
様式３
封筒貼付票
武蔵野美術大学奨学金、武蔵野美術大学地方出身学生支援奨学金の申請書類を郵送で提出する際は、下記の---内の 必要項目を記入をして、これを切り取り、角形２号封筒に剥がれないようしっかり貼り付けて、武蔵野美術大学 学生生活チーム宛 に送ってください。
なお、郵送で提出する場合は、出願期間締切日の消印が有効となります。
【7/15（金）提出〆切】
出願書①②③は、A4（縦）／原本／左肩ホッチキス留めをしている。
（Ｂコースの申請者および新制度申請週で結果未着の方は、☑不要）
出願書①は、漏れなく記入・押印してある。
出願書①（Bコースに☑を入れている）原本
7/15（金）消印有効
不足書類（ ）
年
どちらかに
☑
封入した書類を確認！
投函する前に、必ず☑しましょう！
