Sudung O. Pardede Objektif:
1. Mampu memahami pengertian dan akibat acute kidney injury 2. Mampu memahami obat sebagai salah satu penyebab acute kidney
injury
3. Mampu mencegah dan menata laksana acute kidney injury karena obat
Sebagai alat ekskresi, ginjal menerima aliran darah dalam jumlah besar sehingga kemungkinan ginjal terpapar dengan bahan toksik dalam sirkulasi sangat besar. Bahan toksik termasuk obat akan mudah menyebabkan kerusakan struktur dan fungsi ginjal. Kerusakan ginjal dapat mengenai glomerulus, tubulus, jaringan vaskular, atau interstitium, dan menyebabkan acute kidney injury (AKI).1 Bila
terdapat kerusakan ginjal, akan terjadi penurunan ekskresi obat melalui ginjal, dengan akibat akumulasi obat dan metabolitnya di dalam tubuh. Akumulasi obat, gangguan farmakokinetik obat, dan peningkatan sensitivitas organ target dapat menimbulkan efek toksik dan memperburuk fungsi ginjal.2-4
Ginjal mudah terpapar dengan bahan kimia karena beberapa faktor. Pertama, ginjal menerima hampir 25% curah jantung sedangkan beratnya hanya kira-kira 0,4% dari berat badan. Kedua, ginjal mempunyai permukaan endotel kapiler yang relatif luas untuk menampung curah jantung. Ketiga, permukaan endotel kapiler yang luas menyebabkan bahan yang nefrotoksik sering terpapar dalam kapiler glomerulus dan tubulus. Keempat, fungsi transportasi melalui sel tubulus dapat menyebabkan terkonsentrasinya obat di tubulus. Kelima, mekanisme counter current membuat medula dan papil ginjal menjadi hipertonik dan menyebabkan konsentrasi obat sangat meningkat dalam daerah tersebut.3 Berbagai obat sering dikaitkan dengan AKI antara
lain antibiotik golongan aminoglikosida (amikasin, netromisin, gentamisin), amfoterisin B, sefalosforin, obat kemoterapeutik seperti ifosfamid dan cisplatin, siklosporin, obat antiinflamasi non steroid (OAINS), antivirus, obat kontras, dan lain sebagainya.2-4
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXVII
Apa itu acute kidney injury?
Acute kidney injury diartikan sebagai peningkatan kadar kreatinin serum atau produk metabolisme nitrogen dan ketidakmampuan ginjal untuk meregulasi cairan dan elektrolit ke keadaan homeostasis tubuh. Istliah ini diperkenalkan
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) pada tahun 2004, dengan kriteria RIFLE yang singkat dari Risk, Injury, Failure, Loss dan End stage renal disease.
Kriteria ini ditetapkan sebagai kriteria standar AKI.3,5,6 Kriteria RIFLE terdiri
atas 3 stadium berdasarkan derajat keparahan yaitu risk, injury dan failure
serta 2 variabel luaran yaitu loss dan penyakit stadium akhir (end stage) yang berhubungan dengan durasi hilangnya fungsi ginjal yaitu 4 minggu dan 3 bulan. Umumnya secara klinis kriteria ini baik untuk mendiagnosis AKI, mengklasifikasikan AKI berdasarkan keparahannya, dan sebagai alat monitor progresivitas AKI.7,8
Pada tahun 2007, digunakan kriteria pediatric RIFLE (pRIFLE) untuk anak.5 Perbedaan antara RIFLE dan pRIFLE adalah nilai cut-off kreatinin serum
yang lebih rendah untuk mencapai kategori F (failure). Perbedaan lain adalah waktu pengeluaran urin yang diperlukan untuk menentukan risiko (risk); pada RIFLE diperlukan waktu 6 jam sedangkan untuk pRIFLE diperlukan waktu 8 jam; dan waktu pengeluaran urin yang diperlukan untuk menentukan injury;
Tabel 1. Perbandingan klasiikasi RIFLE dengan modiikasi pediatric RIFLE pada AKI.9
RIFLE pRIFLE
Kelas Kreatinin serum
(Scr) atau LFG Keluaran urin Kelas Perkiraan klirens kreatinin (eCCl) dengan formula Schwartz
Pengeluaran urin
Risk (risiko) Peningkatan Scr 150
% atau penurunan LFG 25 %
<0,5mL/kgbb/
jam selama 6 jam Risk (risiko) Penurunan eCCl 25 % <0,5mL/kgbb/ jam selama 8 jam
Injury (cedera) Peningkatan Scr
200 % atau penu- runan LFG 50 % <0,5mL/kgbb/ jam selama > 12 jam Injury
(cedera) Penurunan eCCl 50 % <0,5mL/kgbb/ jam selama 16 jam
Fail (gagal) Peningkatan Scr
300 % atau penu- runan LFG > 75 %. atau Scr > 4,0 mg/ dL (dengan pen- ingkatan akut 0,5 mg/dL) <0,3mL/kgbb/ jam selama > 24 jam atau anuria selama > 12 jam
Fail (gagal) Penurunan eCCl
75 % atau < 35 mL/menit/ 1,73m2 LPB <0,3mL/kgbb/ jam selama > 24 jam atau anuria selama 12 jam
loss (hilang) Gagal > 4 minggu - Loss (hilang) Gagal > 4 minggu - ESRD
(penyakit ginjal tahap terminal)
Gagal > 3 bulan - ESRD (penyakit ginjal tahap terminal)
Gagal > 3 bulan -
Cedera Ginjal Akut Akibat Obat: Seriuskah?
pada RIFLE diperlukan > 12 jam sedangkan untuk pRIFLE diperlukan > 16 jam. Perbandingan klasifikasi RIFLE dengan modifikasi pediatric RIFLE pada AKI dapat dilihat pada tabel 1. Sistem ini belum digunakan untuk menentukan klasifikasi gagal ginjal akut pada neonatus karena masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengkaji klasifikasi ini. 3,6,9
Acute kidney injury dapat disebabkan berbagai sebab seperti prerenal, intrinsik renal dan postrenal. Meski penyebab AKI multifaktorial seperti sepsis, iskemik, hipoperfusion dan sebagainya, berbagai studi epidemiologi melaporkan bahwa obat merupakan penyebab AKI yag sering.10-12
Seberapa sering acute kidney injury karena obat?
Acute kidney injury merupakan keadaan yang sering terjadi di ruang rawat intensif dan terjadi pada 20%-60% pasien dengan keadaan kritis, dan 6% di antaranya memerlukan terapi pengganti ginjal. 10
Tidak ada data yang jelas tentang kejadian nefrotoksik akibat obat pada anak maupun dewasa, tetapi kejadian nefrotoksisitas karena obat cukup tinggi dan diperkirakan sebagai penyebab pada 19% - 25% AKI.10 Diperkirakan
sekitar 60% dari semua konsultasi penyakit ginjal disebabkan oleh bahan nefrotoksik.1 Pada dewasa, insidens nefrotoksisitas obat diperkirakan sekitar
66%.13 Taber dan Mueller melaporkan penggunaan 41 dari 182 obat (21,6%)
di ruang rawat intensif dewasa potensial nefrotoksik, serta 25,5% dari 151 pemakaian obat di ruang rawat intensif anak menyebabkan nefrotoksik, dan 14% pasien dengan gagal ginjal akut yang dirawat di ruang rawat intensif disebabkan obat.1 Literatur lain menyebutkan sekitar 20% episode AKI yang
didapat pada komunitas maupun rumah sakit disebabkan oleh obat. 2,13
Meningkatnya kejadian berbagai penyakit menyebabkan konsumsi obat baik untuk diagnosis maupun terapi semakin meningkat yang menyebabkan kemungkinan terjadi disfungsi ginjal semakin meningkat.2 Penelitian di China
berdasarkan biopsi ginjal melaporkan bahwa 35% AKI pada gagal ginjal kronik disebabkan oleh obat.13
Seberapa serius acute kidney injury karena obat?
Acute kidney injury adalah kelainan ginjal yang menimbulkan manifestasi klinis mulai dari penurunan diuresis hingga kematian karena komplikasi yang memerlukan tata laksana intensif dan invasif, seperti perawatan di ruang rawat intensif anak, dan tindakan dialisis (dialisis peritoneal atau hemodialisis). Berbagai komplikasi karena AKI antara lain kelainan elektrolit metabolik (hiperkalemia, asidosis metabolik, hiponatremia, hipokalsemia,
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXVII
hiperfosfatemia), kelainan kardiovaskular (edema paru, gagal jantung, aritmia, perikarditis, infark miokard, hipertensi krisis), gastrointestinal (perdarahan saluran cerna, gastritis, nausea-vomitus), neurologis (perubahan status mental, kejang, somnolen, koma), hematologis (anemia, perdarahan), infeksi (pneumonia, sepsis, infeksi tempat intravena), yang dapat berakhir dengan kematian. Hiperkalemia terjadi karena penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), penurunan sekresi tubulus, katabolisme meningkat, dan asidosis metabolik (penurunan 0,1 pH darah menyebabkan peningkatan kalium 0,3 mEq/L). Hiponatremia biasanya terjadi karena dilusi (retensi cairan dan pemberian cairan hipotonik), kehilangan natrium, dan hiperglikemia. Asidosis metabolik terjadi karena gangguan ekskresi asam dan gangguan reabsorbsi bikarbonat, dan lebih berat pada syok, sepsis dan kompensasi respiratori. Hipokalsemia terjadi karena peningkatan fosfat serum dan gangguan konversi vitamin D menjadi bentuk aktif. Hiperfosfatemia terjadi karena gangguan ekskresi ginjal. Penimbunan toksin uremik karena penurunan filtrasi glomerulus berperan penting dalam terjadinya gangguan jantung, gastrointestinal, dan neuropsikiatri.10,14