bernapas Anamnesis
DIAGNOSIS GEJALA
Asma - Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek
- Hiperinflasi dinding dada
- Ekspirasi memanjang
- Berespons baik terhadap bronkodilator
Bronkiolitis - Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun
- Hiperinflasi dinding dada
- Ekspirasi memanjang
- Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
- Respons kurang/tidak ada respons dengan bronkodilator
Wheezing berkaitan dengan - Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek batuk atau pilek - Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever
- Ekspirasi memanjang
- Cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat asma
- Berespons baik terhadap bronkodilator
Benda asing - Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba - Wheezing umumnya unilateral
- Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum
- Tanda kolaps paru Pneumonia - Batuk dengan napas cepat
- Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam - Demam
- Crackles/ ronki - Pernapasan cuping hidung - Merintih/grunting Tatalaksana
Antibiotik
Apabila terdapat napas cepat saja, pasien dapat rawat jalan dan diberikan kotrimoksazol (4 mg TMP/kgBB/kali) 2 kali sehari, atau amoksisilin (25 mg/ kgBB/kali), 2 kali sehari, selama 3 hari.
Apabila terdapat tanda distres pernapasan tanpa sianosis tetapi anak masih bisa minum, rawat anak di rumah sakit dan beri ampisilin/amoksisilin BRONKIOLITIS
98
4. BA
TUK
(25-50 mg/ kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (25 mg/kgBB/kali, dua kali sehari) untuk 3 hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam) sampai keadaan membaik, dilanjutkan per oral 4 kali sehari sampai total 10 hari.
Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat (pneumonia berat) segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.
Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB/kali IM atau IV sekali sehari).
Oksigen
Beri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan distres pernapasan berat.
Metode yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen adalah dengan nasal prongs atau kateter nasal. Bisa juga menggunakan kateter naso- faringeal. Pemberian oksigen terbaik untuk bayi muda adalah mengguna- kan nasal prongs.
Teruskan terapi oksigen sampai tanda hipoksia menghilang,
Perawat harus memeriksa sedikitnya tiap 3 jam bahwa kateter atau prongs berada dalam posisi yang benar dan tidak tersumbat oleh mukus dan semua sambungan terpasang aman.
Peraw atan penunjang
Jika anak demam (≥ 390 C) yang tampak menyebabkan distres, berikan
parasetamol.
Pastikan anak yang dirawat di rumah sakit mendapatkan cairan rumatan harian secara tepat sesuai umur (lihat Bab 10 Perawatan Penunjang
bagian 10.2, halaman 290), tetapi hindarkan kelebihan cairan/overhidrasi.
Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
Bujuk anak untuk makan sesegera mungkin setelah anak sudah bisa makan.
99
4. BA
TUK
Pemantauan
Anak yang dirawat di rumah sakit seharusnya diperiksa oleh seorang perawat sedikitnya setiap 3 jam dan oleh seorang dokter minimal 1x/hari. Pemantauan terapi oksigen seperti yang tertulis pada halaman 98. Perhatikan khususnya tanda gagal napas, misalnya: hipoksia yang memberat dan distres perna- pasan mengarah pada keletihan.
Komplikasi
Jika anak gagal memberikan respons terhadap terapi oksigen atau keadaan anak memburuk secara tiba-tiba, lakukan pemeriksaan foto dada untuk meli- hat kemungkinan pneumotoraks.
Tension pneumothorax yang diikuti dengan distres pernapasan dan perge- seran jantung, membutuhkan penanganan segera dengan menempatkan jarum di daerah yang terkena agar udara bisa keluar (perlu diikuti dengan insersi kateter dada dengan katup di bawah air untuk menjamin kelangsungan keluarnya udara sampai kebocoran udara menutup secara spontan dan paru mengembang).
4.4.2 Asma
Asma adalah keadaan inflamasi kronik dengan penyempitan saluran perna- pasan yang reversibel. Tanda karakteristik berupa episode wheezing berulang, sering disertai batuk yang menunjukkan respons terhadap obat bronkodilator dan anti-inflamasi. Antibiotik harus diberikan hanya jika terdapat tanda pneumonia.
Dia gnosis
episode batuk dan atau wheezing berulang hiperinflasi dada
tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
ekspirasi memanjang dengan suara wheezing yang dapat didengar respons baik terhadap bronkodilator.
Bila diagnosis tidak pasti, beri satu dosis bronkodilator kerja-cepat (lihat adre-nalin dan salbutamol halaman 101). Anak dengan asma biasanya membaik dengan cepat, terlihat penurunan frekuensi pernapasan dan tarikan dinding dada dan berkurangnya distres pernapasan. Pada serangan berat, anak mungkin memerlukan beberapa dosis inhalasi.
100
4. BA
TUK
Tatalaksana
Anak dengan episode pertama wheezing tanpa distress pernapasan, bisa dirawat di rumah hanya dengan terapi penunjang. Tidak perlu diberi bronkodilator
Anak dengan distres pernapasan atau mengalami wheezing berulang,
beri salbutamol dengan nebulisasi atau MDI (metered dose inhaler).
Jika salbutamol tidak tersedia, beri suntikan epinefrin/adrenalin sub- kutan. Periksa kembali anak setelah 20 menit untuk menentukan terapi selanjutnya:
- Jika distres pernapasan sudah membaik dan tidak ada napas cepat, nasihati ibu untuk merawat di rumah dengan salbutamol hirup atau bila tidak tersedia, beri salbutamol sirup per oral atau tablet (lihat halaman 102).
- Jika distres pernapasan menetap, pasien dirawat di rumah sakit dan beri terapi oksigen, bronkodilator kerja-cepat dan obat lain seperti yang diterangkan di bawah.
Jika anak mengalami sianosis sentral atau tidak bisa minum, rawat dan beri terapi oksigen, bronkodilator kerja-cepat dan obat lain yang diterang- kan di bawah.
Jika anak dirawat di rumah sakit, beri oksigen, bronkodilator kerja-cepat dan dosis pertama steroid dengan segera.
Respons positif (distres pernapasan berkurang, udara masuk terdengar lebih baik saat auskultasi) harus terlihat dalam waktu 20 menit. Bila tidak terjadi, beri bronkodilator kerja cepat dengan interval 20 menit.
Jika tidak ada respons setelah 3 dosis bronkodilator kerja-cepat, beri aminofilin IV.
Oksigen
Berikan oksigen pada semua anak dengan asma yang terlihat sianosis atau mengalami kesulitan bernapas yang mengganggu berbicara, makan atau menyusu (serangan sedang-berat).
Bronkodilator kerja-cepat
Beri anak bronkodilator kerja-cepat dengan salah satu dari tiga cara
berikut: nebulisasi salbutamol, salbutamol dengan MDI dengan alat spacer,
atau suntikan epinefrin/adrenalin subkutan, seperti yang diterangkan di bawah.
101
4. BA
TUK
(1) Salbutamol nebulisasi
Alat nebulisasi harus dapat menghasilkan aliran udara minimal 6-10 L/ menit. Alat yang direkomendasikan adalah jet-nebulizer (kompresor udara) atau silinder oksigen. Dosis salbutamol adalah 2.5 mg/kali nebu- lisasi; bisa diberikan setiap 4 jam, kemudian dikurangi sampai setiap 6-8 jam bila kondisi anak membaik. Bila diperlukan, yaitu pada kasus yang berat, bisa diberikan setiap jam untuk waktu singkat.
(2) Salbutamol MDI dengan alat spacer
Alat spacer dengan berbagai volume tersedia secara komersial. Penggunaannya mohon lihat buku Pedoman Nasional Asma Anak. Pada anak dan bayi biasanya lebih baik jika memakai masker wajah yang menempel pada spacer dibandingkan memakai
mouthpiece. Jika spacer tidak tersedia, spacer bisa dibuat menggunakan gelas plastik atau botol plastik 1 liter. Dengan alat ini diperlukan 3-4 puff salbutamol dan anak harus bernapas dari alat selama 30 detik.
(3) epinefrin (adrenalin) subkutan
Jika kedua cara untuk pemberian salbutamol tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin) subkutan dosis 0.01 ml/kg dalam larutan 1:1 000 (dosis maksimum: 0.3 ml), menggunakan semprit 1 ml (untuk teknik injeksi lihat halaman 331). Jika tidak ada perbaikan setelah 20 menit, ulangi dosis dua kali lagi dengan interval dan dosis yang sama. Bila gagal, dirawat sebagai serangan berat dan diberikan steroid dan aminofilin.
Gunakan alat spacer dan sungkup wajah untuk memberi bronkodilator. Spacer dapat dibuat secara lokal dari botol plastik minuman ringan.
102
4. BA
TUK
Bronkodilator Oral
Ketika anak jelas membaik untuk bisa dipulangkan, bila tidak tersedia atau tidak mampu membeli salbutamol hirup, berikan salbutamol oral (dalam sirup atau tablet). Dosis salbutamol: 0.05-0.1 mg/kgBB/kali setiap 6-8 jam Steroid
Jika anak mengalami serangan wheezing akut berat berikan kortikosteroid sistemik metilprednisolon 0.3 mg/kgBB/kali tiga kali sehari pemberian oral atau deksametason 0.3 mg/kgBB/kali IV/oral tiga kali sehari pemberian selama 3-5 hari.
Aminofilin
Jika anak tidak membaik setelah 3 dosis bronkodilator kerja cepat, beri aminofilin IV dengan dosis awal (bolus) 6-8 mg/kgBB dalam 20 menit. Bila 8 jam sebelumnya telah mendapatkan aminofilin, beri dosis setengahnya. Diikuti dosis rumatan 0.5-1 mg/kgBB/jam. Pemberian aminofilin harus hati-hati, sebab margin of safety aminofilin amat sempit.
Hentikan pemberian aminofilin IV segera bila anak mulai muntah, denyut nadi >180 x/menit, sakit kepala, hipotensi, atau kejang.
Jika aminofilin IV tidak tersedia, aminofilin supositoria bisa menjadi alternatif. Antibiotik
Antibiotik tidak diberikan secara rutin untuk asma atau anak asma yang bernapas cepat tanpa disertai demam. Antibiotik diindikasikan bila terdapat tanda infeksi bakteri.
Peraw atan penunjang
Pastikan anak menerima cairan rumatan harian sesuai umur (lihat Bagian 10.2 halaman 290). Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. Dukung pemberian makanan tambahan pada anak kecil, segera setelah anak bisa makan.
Bila terjadi gangguan asam basa, atasi segera. Pemantauan
Anak yang dirawat di rumah sakit seharusnya diperiksa oleh perawat sedikit- nya setiap 3 jam, atau setiap 6 jam setelah anak memperlihatkan perbaikan dan oleh dokter minimal 1x/hari. Catat tanda vital. Jika respons terhadap terapi buruk, rujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap fasilitasnya.
103
4. BA
TUK
Komplikasi
Jika anak gagal merespons terapi di atas, atau kondisi anak memburuk secara tiba-tiba, lakukan pemeriksaan foto dada untuk melihat adanya pneu- motoraks/atelektasis. Tangani seperti yang diterangkan di halaman 99. Tindak lanjut
Asma adalah kondisi kronis dan berulang. Rencana terapi jangka-panjang harus dibuat berdasarkan frekuensi dan derajat beratnya gejala. Rujuk ke Pedoman Nasional Asma Anak
4.4.3 Wheezing (mengi) berkaitan dengan batuk atau pilek
Sebagian besar episode wheezing pada anak umur < 2 tahun berkaitan
dengan batuk atau pilek. Anak ini tidak mempunyai riwayat keluarga dengan atopi
(misalnya: hay fever, eksem, rinitis alergika) dan episode wheezing menjadi
lebih jarang sejalan dengan mereka tumbuh dewasa. Bila timbul wheezing bisa diberikan salbutamol di rumah.
4.5
Kondisi yang disertai dengan Stridor
Stridor adalah bunyi kasar saat inspirasi, karena penyempitan saluran udara pada orofaring, subglotis atau trakea. Jika sumbatan berat, stridor juga bisa terjadi saat ekspirasi.
Penyebab utama stridor yang berat adalah viral croup, benda asing, abses retrofaringeal, difteri dan trauma laring. (tabel 9)
Anamnesis
Episode stridor pertama atau berulang Riwayat tersedak
Stridor ditemukan segera setelah lahir.
Pemeriksaan fisis
Penampilan bull neck Sekret hidung bercampur darah Stridor terdengar walaupun anak tenang Faring: membran keabuan.
