Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan dengan Oralit Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.
MALARIA BERAT
mengancam jiwa anak. Penyakit ini diawali dengan demam dan muntah yang sering. Anak bertambah parah dengan cepat dalam waktu 1-2 hari, menjadi koma (malaria serebral) atau syok, atau mengalami kejang, anemia berat dan asidosis.
Dia gnosis
Anamnesis
Menjelaskan perubahan perilaku, penurunan kesadaran dan kondisi yang sangat lemah (prostration).
Pemeriksaan Demam
Letargis atau tidak sadar Kejang umum
Asidosis (ditandai dengan timbulnya napas yang dalam dan berat) Lemah yang sangat, sehingga anak tidak bisa lagi berjalan atau duduk
tanpa bantuan Ikterik
Distres pernapasan, edema paru Syok
171
6. DEMAM
Kecenderungan untuk terjadi perdarahan Sangat pucat.
Pemeriksaan Laboratorium
anemia berat (hematokrit < 15%; hemoglobin < 5 g/dl) hipoglikemia (glukosa darah < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl).
Pada anak yang mengalami penurunan kesadaran dan/atau kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah.
Selain itu, pada semua anak yang dicurigai malaria berat, lakukan pemeriksaan:
Tetes tebal (dan apusan darah tipis untuk identifikasi spesies) Hematokrit
Bila dicurigai malaria serebral (misalnya pada anak yang mengalami koma tanpa sebab yang jelas) dan bila tidak ada kontra-indikasi, lakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan meningitis bakteri —(lihat halaman 342). Jika meningitis bakteri tidak dapat disingkirkan, beri pula pengobatan untuk hal ini (lihat halaman 177).
Jika hasil temuan klinis mencurigai malaria berat dan hasil asupan darah negatif, ulangi apusan darah.
Tatalaksana
Tindakan gawat darurat – harus dilakukan dalam waktu satu jam pertama: Bila terdapat hipoglikemia atasi sesuai dengan tatalaksana hipoglikemia Atasi kejang sesuai dengan tatalaksana kejang
Perbaiki gangguan sirkulasi darah (lihat gangguan pada keseimbangan cairan, halaman 172)
Jika anak tidak sadar, pasang pipa nasogastrik dan isap isi lambung secara teratur untuk mencegah risiko pneumonia aspirasi
Atasi anemia berat (lihat halaman 173)
Mulai pengobatan dengan obat anti malaria yang efektif (lihat bawah).
Pengobatan Antimalaria
Jika konfirmasi apusan darah untuk malaria membutuhkan waktu lebih dari satu jam, mulai berikan pengobatan antimalaria sebelum diagnosis dapat dipastikan atau sementara gunakan RDT.
172
6. DEMAM
Artesunat intravena. Berikan 2.4 mg/kgBB intravena atau intramusku- lar, yang diikuti dengan 2.4 mg/kg IV atau IM setelah 12 jam, selanjutnya setiap hari 2.4 mg/kgBB/hari selama minimum 3 hari sampai anak bisa minum obat anti malaria per oral. Bila artesunat tidak tersedia bisa diberi- kan alternatif pengobatan dengan:
Artemeter intramuskular. Berikan 3.2 mg/kg IM pada hari pertama, diikuti dengan 1.6 mg/kg IM per harinya selama paling sedikit 3 hari hingga anak bisa minum obat. Gunakan semprit 1 ml untuk memberikan volume suntikan yang kecil.
Kina-dehidroklorida intravena. Berikan dosis awal (20 mg/kgBB) dalam cairan NaCl 0.9% 10 ml/kgBB selama 4 jam. Delapan jam setelah dosis awal, berikan 10 mg/kgBB dalam cairan IV selama 2 jam dan ulangi tiap 8 jam sampai anak bisa minum obat. Kemudian, berikan dosis oral untuk menyelesaikan 7 hari pengobatan atau berikan satu dosis SP bila tidak ada resistensi terhadap SP tersebut. Jika ada resistensi SP, berikan dosis penuh terapi kombinasi artemisinin. Dosis awal kina diberikan hanya bila ada pengawasan ketat dari perawat terhadap pemberian infus dan pengaturan tetesan infus. Jika ini tidak memungkinkan, lebih aman untuk memberi obat kina intramuskular.
Kina intramuskular. Jika obat kina melalui infus tidak dapat diberikan, quinine dihydrochloride dapat diberikan dalam dosis yang sama melalui suntikan intramuskular. Berikan garam kina 10 mg/kgBB IM dan ulangi setiap 8 jam. Larutan parenteral harus diencerkan sebelum digunakan, karena akan lebih mudah untuk diserap dan tidak begitu nyeri.
Peraw atan Penunjang
Pada anak yang tidak sadar: Jaga jalan napas
Posisi miring untuk menghindari aspirasi Ubah posisi pasien setiap 2 jam
o Pasien harus berbaring di alas yang kering o Perhatikan titik-titik yang tertekan.
Lakukan tindakan pencegahan berikut dalam pemberian cairan: • Jika dehidrasi, lihat halaman 134.
• Selama rehidrasi, pantau tanda kelebihan cairan. Tanda yang paling mudah adalah pembesaran hati. Tanda lainnya adalah irama derap, fine
173
6. DEMAM
crackles (ronki) pada dasar paru dan/atau peningkatan JVP. Edema kelopak mata merupakan tanda yang berguna.
• Jika, setelah rehidrasi, diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam, berikan furosemid intravena dengan dosis awal 1 mg/kgBB. Jika tidak ada reaksi, gandakan dosis dengan interval tiap jam hingga maksimal 8 mg/kgBB (diberikan selama 15 menit).
• Pada anak tanpa dehidrasi, pastikan anak mendapatkan cairan sesuai kebutuhan.
Hindari menggunakan obat-obatan tambahan yang tidak berguna dan mem- bahayakan seperti kortikosteroid (dan obat anti radang lainnya), heparin, adrenalin, prostasiklin dan siklosporin.
Komplikasi
Malaria serebral (koma)
Nilailah derajat kesadaran sesuai dengan AVPU atau PGCS.
Berikan perawatan seksama dan beri perhatian khusus pada jalan napas, mata, mukosa, kulit dan kebutuhan cairan.
Singkirkan penyebab lain koma yang dapat diobati (misalnya hipoglikemia, meningitis bakteri).
Kejang umumnya terjadi sebelum dan sesudah koma. Jika timbul kejang, berikan antikonvulsan.
Bila terdapat syok segera lakukan tatalaksana syok. Bila dicurigai adanya sepsis, berikan antibiotik yang sesuai. Anemia Berat
Anemia berat ditandai dengan kepucatan yang sangat pada telapak tangan, sering diikuti dengan denyut nadi cepat, kesulitan bernapas, kebingungan atau gelisah. Tanda gagal jantung seperti irama derap, pembesaran hati dan, terkadang, edema paru (napas cepat, fine basal crackles dalam pemeriksaan auskultasi) bisa ditemukan.
Berikan transfusi darah sesegera mungkin (lihat halaman 298) kepada: • semua anak dengan hematokrit ≤ 15% atau Hb ≤ 5 g/dl
• anak yang aneminya tidak berat (hematokrit >15%; Hb > 5 g/dl) dengan tanda berikut:
- dehidrasi - syok
- penurunan kesadaran
174
6. DEMAM
- pernapasan Kusmaull - gagal jantung
- parasitamia yang sangat tinggi (>10% sel darah merah mengandung parasit).
Berikan packed red cells (10 ml/kgBB), jika tersedia, selama 3–4 jam. Jika tidak tersedia, berikan darah utuh segar (fresh whole blood) 20 ml/kgBB selama 3–4 jam.
Periksa frekuensi napas dan denyut nadi setiap 15 menit. Jika salah satu- nya mengalami kenaikan, berikan transfusi dengan lebih lambat. Jika ada bukti kelebihan cairan karena transfusi darah, berikan furosemid intravena (1–2 mg/kgBB) hingga jumlah maksimal 20 mg/kgBB.
Setelah transfusi, jika Hb tetap rendah, ulangi transfusi.
Pada anak dengan gizi buruk, kelebihan cairan merupakan komplikasi yang umum dan serius. Berikan fresh whole blood 10 ml/kgBB hanya sekali. Hipoglikemia
Hipoglikemia (gula darah: < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl) lebih sering ter-
jadi pada pasien umur < 3 tahun, yang mengalami kejang dan/atau hiperpara- sitemia, dan pasien koma.
Berikan 5 ml/kgBB glukosa 10% IV secara cepat. Periksa kembali glukosa darah dalam waktu 30 menit dan ulangi pemberian glukosa (5 ml/kgBB) jika kadar glukosa rendah (< 2.5 mmol/litre atau < 45 mg/dl).
Cegah agar hipoglikemia tidak sampai parah pada anak yang tidak sadar dengan memberikan glukosa 10% intravena. Jangan melebihi kebutuhan cairan rumatan untuk berat badan anak (lihat bagian 10.2, halaman 290). Jika anak menunjukkan tanda kelebihan cairan, batasi cairan parenteral; ulangi pemberian glukosa 10% (5 ml/kgBB) dengan interval yang teratur. Bila anak sudah sadar dan tidak ada muntah atau sesak, stop infus dan berikan makanan/minuman per oral sesuai umur. Teruskan pengawasan ka- dar glukosa darah dan obati sebagaimana mestinya.
Distres Pernapasan (Asidosis)
Distres pernapasan ditandai dengan pernapasan yang cepat dan dalam (Kusmaull) – kadang disertai dengan tarikan dinding dada bagian bawah.
Hal ini disebabkan oleh asidosis metabolik (sering lactic acidosis) dan
sering terjadi pada pasien malaria serebral atau anemia berat. Atasi penyebab reversibel asidosis, terutama dehidrasi dan anemia.
175
6. DEMAM
Pemantauan
Anak dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat. Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, ke-
jang, atau perubahan perilaku anak.
Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah setiap 6 jam, selama setidaknya dalam 48 jam pertama.
Pantau kadar gula darah setiap 3 jam hingga anak sadar sepenuhnya. Periksa tetesan infus secara rutin.
Catat semua cairan masuk (termasuk cairan intravena) dan cairan keluar.
6.5 Meningitis
Diagnosis dini sangat penting agar dapat diberikan pengobatan yang efektif. Bagian ini mencakup anak dan bayi yang berumur lebih dari 2 bulan. Lihat bagian 3.8 (halaman 59) untuk diagnosis dan pengobatan meningitis pada bayi muda (< 2 bulan).
Dia gnosis
Lihat apakah ada riwayat: Demam
Muntah
Tidak bisa minum atau menyusu
Sakit kepala atau nyeri di bagian belakang leher Penurunan kesadaran
Kejang Gelisah
Cedera kepala yang baru dialami. Dalam pemeriksaan, apakah ada:
Tanda rangsang meningeal Kejang
Letargis Gelisah
Ubun-ubun cembung (bulging fontanelle) Ruam: petekiae atau purpura
Bukti adanya trauma kepala yang menunjukkan kemungkinan fraktur tulang tengkorak yang baru terjadi.
176
6. DEMAM
Selain itu, lihat apakah ada tanda di bawah ini yang menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial:
Pupil anisokor Spastisitas Paralisis ekstremitas Napas tidak teratur
Pemeriksaan La boratorium
Jika mungkin, pastikan diagnosis dengan pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS). Jika CSS keruh dan reaksi Nonne dan Pandy positif, pertimbangkan meningitis dan segera mulai berikan pengobatan sambil menunggu hasil laboratorium. Pemeriksaan mikroskopik CSS pada sebagian besar meningitis menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih (PMN) di atas 100/mm3. Selanjutnya dilakukan pengecatan Gram. Tambahan informasi bisa diperoleh dari kadar glukosa CSS (rendah: < 1.5 mmol/liter), protein CSS (tinggi: > 0.4 g/l), dan biakan CSS (bila memungkinkan). Jika terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial, tunda tindakan pungsi lumbal tetapi tetap lakukan pengobatan.
Ukuran pupil yang tidak seimbang—suatu tanda peningkatan tekanan intrakranial
Opistotonus dan kaku
badan: suatu tanda iritasi meningeal dan peningkatan tekanan intrakranial MENINGITIS
