PENGERTIAN
Eflisi pleura adalah adanya cairan di rongga pleura > 15 mL, akibat ketidakseimbangan gaya Starling, abnormalitas stniktur endotel dan mesotel, drainase limfatik terganggu, dan abnormalitas site ofentry (defek diafragma)
Tipe efusi pleura
1. Efusi transudatif: cairan pleura bersifat transudat (kandungan konsentrasi protein atau molekul besar lain rendah). Efusi transudatif teijadi karena perubahan faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan absorpsi cairan pleura. Penyebab;
• gagal j antung kongestif, • sindrom nefrotik,
• sirosis hati, • sindrom Meigs, • hidronefrosis, • dialisis peritoneal,
atau stadium awal obstruksi limfatik,
2 Efusi eksudatif: cairan pleura bersifat eksudat (konsentrasi protein lebih tinggi dari transudat). Efusi eksudatif terjadi karena perubahan faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan absorpsi cairan pleura.
Penyebab
• Tuberkulosis
• Efusi parapneumonia; eflisi pada pneumonia
• Keganasan; metastasis (karsinoma paru, kanker mammae, limfoma, ovarium, dll), mesothelioma
• Emboli paru
• Penyakit abdomen: penyakit pankreas, abses intraabdominal, hernia diafragmatika,
• Penyakit kolagen (LES, dll) • Trauma • Chylothorax • Uremia • Radiasi • Sindrom Dressier • PascaCABG
• Penyakit pleura diinduksi obat: amiodarone, bromocriptine, • Penyakit perikardium
Chylothoraks: timbul bila terjadi disrupsi ductus thoracicus dan akumulasi chylus di rongga pleura keadaan ini disebabkan trauma, atau tumor mediastinum.
Hemothoraks: cairan pleura mengandung darah, dan Ht cairan pleura > 50 % Ht
darah tepi keadaan ini disebabkan trauma atau ruptur pembuluh darah atau tumor.
82
PulinonolDgi Efusi pleura maligna: dapat ditemukan sel-sel ganas yang terbawa pada cairan pleura atau ditemukan pada jaringan pleura saat biopsi pleura
Efusi paramaligna: eflisi yang disebabkan keganasan, tetapi sel-sel neoplasma tidak dapat ditemukan pada cairan pleura atau jaringan pleura. Efusi paramaligna dapat berupa cairan transudat.
DIAGNOSIS
Anamnesis:
Nyeri, Sesak, Demam Pemeriksaan flsik
Restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding dada-Bila > 300 mL cairan:
• Bagian bawah / daerah cairan :
perkusi : redup
fremitus taktil dan fokal : menghilang
suara napas : melemah s.d. menghilang,fremitus (saat awal) trakea : terdorong ke kontralateral
Foto torak
• PA: sudut kostofrenikus tumpul (bila > 500 mL cairan)* • Lateral: sudut kostofrenikus tumpul (> 200 mL
cairan)-• PA / Lateral: gambaran perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah, biasanya relatif radioopak, permukaan atas cekung
USG: menentukan adanya dan lokasi cairan di rongga pleura, membimbing aspirasi eflisi terlokulasi (terutama bila ketebalan efusi < 10 mm atau terlokulasi),
CT scan (bila perlu): menunjukkan efusi yang belum terdeteksi dengan radiologi konvensional, memperlihatkan parenkim paru, identifikasi penebalan pleura dan kalsifikasi karena paparan asbestos, membedakan abses paru perifer dengan empy¬ ema terlokulasi.
Pungsi pleura (torakosentesis) dan analisis cairan pleura: melihat komposisi cairan pleura dan membandingkan komposisi cairan pleura dengan darah.
Dinilai secara: Makroskopis:
• Transudat = jemih, sedikit kekuningan • Eksiidat = wama lebih gelap, keruh, • Empiema = opak, kental
• Eflisi kaya kolesterol = berkilau seperti satin • Efusi chylous = seperti susu
Mikroskopis:
• Sel leukosit < 1.000/mm3 : transudat
• Sel leukosit meningkat, predominasi limfosit matur: neoplasma, limfoma, TBC • Sel leukosit predominasi PMN: pneumonia, pankreatitis
83 Panduan Pelayanan Medik PAPDI
Kimiawi • Protein • LDH
• Cairan disebut eksudat bila memenuhi salah satu dari 3 kriteria: - Rasio kadar protein total cairan pleura / serum > 0,5" - Rasio kadar LDH cairan pleura / serum > 0,6
- Kadar LDH > 200 lU atau > 2/3 batas atas nilai normal serum • Jika eflisi pleura eksudat , selanjutnya diperiksakan:
- Kadar glukosa Kadar amilase - PH
- Hitungjenis
Kadar lipid: trigliserida
- Pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi. - Amilase
- Tes bakteriologi: pewamaan Gram, kultur MOR, pemeriksaan BTA langsung dan kultur BTA
DIAGNOSIS BANDING
Transudat, eksudat, chylothorax, empiema (lihat di atas)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Foto toraks PA, lateral dan lateral dekubitus, • Analisis cairan pleura
• Pemeriksaan cairan pleura; BTA langsung, kultur BTA, kultur mikroorganisme + resistensi
• Sitologi cairan pleura (dengan atau tanpa cytospin) • USG toraks
• CT scan
TERAPI
Efusi karena gagal jantung • Diuretik.
• Torakosentesis diagnostik bila:
- Efusi menetap dengan terapi diuretik - Efusi unilateral
Efusi bilateral, ketinggian cairan berbeda bermakna - Efusi + febris
- Efusi + nyeri dada pleuritik Efusi Parapneumonia/ Empiema
Torakosentesis +Antibiotika± drainase (lihat lampiran algoritme). Efusi pleura liarena pleuritis Tuberkulosis
Obat anti Tuberkulosis (minimal 9 bulan) + kortikosteroid dosis 0,75 -1 mg/kgBB/ hari selama 2-3 minggu, setelah ada respons diturunkan bertahap + torakosentesis terapeutik, bila sesak atau efusi > tinggi dari sela iga III
84
Pubnonologi
Efusi pleura keganasan*
• Drainase dengan chest tube + pleurodesis kimiawi. Kandidat yang baik untuk pleurodesis ialah:
- Terjadi rekurens yang cepat
- Angka harapan hidup: minimal beberapa bulan - Pasien tidak debilitasi
- Cairan pleura dengan pH >
7,30-• Altematifpasien yang tidak dapat dilakukan pleurodesis ialahpleuroperitoneal
shunt.
• Terapi kanker paru (lihat PPM kanker paru).
- Kemoterapi sistemik pada limfoma, kanker mammae dan karsinoma paru small
cell
- Radioterapi pada limfoma dan chylothorax limfomatous dengan keterlibatan KGB mediastinum.
• Pasien dengan lama harapan hidup pendek atau keadaan buruk: torakosentesis terapeutik periodik.
Chylothoraks
Hemotoraks
Chest tube/thoracostomy, Bila perdarahan > 200 mL/jam, pertimbangkan torakotomi Efusi karena penyebab lain:
Atasi penyakit primer
KOMPLIKASI
Efusi pleura berulang, efusi pleura terlokalisir, empiema, gagal napas
PR OG NO SI S
• Dubia: tergantung penyebab, dan penyakit komorbid. • Prognosis buruk pada efusi pleura maligna.
WEWENANG
• RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
• RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Pulmonologi • RS non pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Paru
UNIT TERKAIT
• RS Pendidikan: Departemen Bedah / Toraks, Radiologi / Radiodiagnostik, Patologi Klinik, mikrobiologi klinik, Patologi Anatomi
• RS non pendidikan ; Bagian Bedah, Patologi Klinik, Paru, Radiologi, Patologi Anatomi, Mikrobiologi klinik
85
Panduan Pelayanan Medik PAPDI
REFERENSI
1. Uyainah A. Efusi Pleura. In: Simadibraia M, Setiati S, Alwi 1, Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, editors. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUl,
1999:210-1.
2. Rosenbluth DB. Pleural Effusions: Nonmalignant and Malignant. In: FishmanAP, Elias
JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, editors. Fishman j Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. 3"� ed. New York: McGraw-Hill, 2002: 487-506. 3. Light RW. Disorders of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm. In: Braunwald E,
Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison 5 Principles of Internal Medicine.15'� ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1513-6.
86
Pulmonologi
PNEUMOTORAKS
PENGERTIAN
Pneumotoraks adalah akumulasi udara di rongga pleura disertai kolaps paru. Pneumotoraks spontan : terjadi tanpa trauma atau penyebab jelas:
• Pneumotoraks spontan primer: Pada orang sehat. Faktor risiko; merokok.
Penyebab : umumnya ruptur bleb subpleural atau bullae.
• Pneumotoraks spontan sekunder: pada penderita PPOK, tuberkulosis paru, asma,
cysticfibrosis� pneumonia Pneumocystis carinii, dll.
Pneumotoraks traumatik adalah pneumotoraks yang didahului trauma, termasuk : biopsi transtorakal, ventilasi mekanik, pemasangan kateter vena sentral, torakosentesis, biopsi transbronkhial, dll.
Menurut jenis flstulanya, dibagi atas: 1. Pneumotoraks ventil
2. Pneumotoraks terbuka 3. Pneumotoraks tertutup
DIAGNOSIS
Gejala: nyeri dada, akut, terlokalisir, dispnea (pada pneumotoraks ventil: tiba-tiba, makin hebat), batuk, hemoptisis
Pemeriksaan Fisik: • Takipneu,
• Sisi terkena (ipsilateral): - Statis: lebihmenonjol
- Dinamis: pergerakan berkurang/tertinggal - Fremitus: menghilang
- Perkusi: hipersonor
- Auskultasi: suara napas melemah - menghilang • Tanda pneumotoraks tension:
- Keadaan umum sakit berat - Denyut jantung > 140 x/m - Hipotensi
- Takipneu, pemapasan berat - Sianosis
- Diaforesis
- Deviasi trakea ke sisi kontralateral - Distensi vena leher
Foto toraks:
• Tepi luar pleura viseral terpisah dari pleura parietal oleh ruangan lusen
• PA tegak pneumotoraks kecil: tampak ruangan antara paru dan dinding dada pada apeks,
87
Panduan Pelayanan Medik PAPDI
• Bila perlu foto saat ekspirasi: mediastinal shift, depresi diafragma, ekspansi rib
cage
CT Scan: membedakan pneumotoraks terlokulasi dari kista atau bullae
AGD : hipoksemia, mungkin disertai hipokarbia (karena hiperventilasi) atau hiperkarbia.
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit tromboemboli paru, pneumonia, infark miokardium, PPOK eksaserbasi akut, eflisi pleura, kanker paru
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto toraks CT scan toraks
Analisis gas darah : bila diperlukan
TERAPI
• Pneumotoraks unilateral kecil ( < 20 %) dan asimtomatik: observasi, foto toraks serial.
• Aspirasi: anestesi lokal di sela iga II anterior (garis midklavikula) aspirasi dengan kateter 16F atau 18F, hingga tidak ada gas lagi keluar.
• Jika tidak resolusi dengan aspirasi atau volume udara besar: konsul Bagian Bedah/Subbagian Bedah Toraks untuk pertimbangan pemasangan
thoracostomy tube. Tube disambungkan ke water sealed chamber� dapat disertai suction untuk 24 jam pertama atau selama masih ada kebocoran udara. Setelah
24 jam tidak terjadi pneumotoraks lagi: tube dapat dicabut. • Jika pneumotoraks rekurens:
- Pleurodesis kimiawi dengan zat iritan terhadap pleura, atau:
- Konsul Bagian Bedah / Subbagian Bedah Toraks untuk pertimbangan: - Pleurodesis mekanik (abrasi permukaan pleura parietal atau stripping
pleura parietal), atau
Torakoskopi, atau Open thoracotomy. Indikasi:
- Kebocoran udara memanj ang, - Reekspansi paru tidak sempuma - Bullae besar
- Risiko pekeij aan Indikasi relatif:
- Pneumotoraks tension
- Hemopneumotoraks - Bilateral pneumotoraks
- Rekurens ipsilateral / kontralateral
KOMPLIKASI
Gagal napas, pneumotoraks tension, hemopneumotoraks, infeksi/piopneumotoraks, penebalan pleura, atelektasis, pneumotoraks rekurens, emfisema mediastinum, edema paru reekspansi
88
PulinonolDgi
P RO GN OS IS
Dubia: tergantung tipe penyakit dasar, faktor pemberat/ komorbid.
WEWENANG
• RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan; Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
• RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Pulmonologi • RS non pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Paru
UNIT TERKAIT
• RS Pendidikan: Departemen Bedah / Toraks, Radiologi / Radiodiagnostik • RS non pendidikan: Bagian Bedah, Paru, Radiologi
RE FERE NSI
L Bahar A. Pneumothoraks. In Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, editors. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: PusatInformasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI;1999.p.22l-2.
2. Rosenbluth DB. Pneumothorax. In Fishman AP. Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kai¬ ser LR, Senior RM, editors. Fishman's Manual ofPulmonary Diseases andDisorders. 3"� ed. New York: McGraw-Hill: 2002.p. 507.
3. Light RW. Disorders of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. IS"" ed. New York: McGraw-Hill; 2001.p. 1513-6.
89 Panduan Pelayanan Medik PAPDI