PENGERTIAN
Penyakit paru obstruktif kronik Penyakit yang ditandai dengan adanya perlambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Perlambatan aliran udara umumnya
bersifat progresif dan berkaitan dengan respons inflamasi yang abnormal terhadap partikelatau gas iritan (GOLD 2001).
DIAGNOSIS
• Keluhan: sesak napas, batuk-batuk kronis, sputum yang produktif, faktor risiko (+), PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala
• Anamnesis riwayat paparan dengan faktor risiko, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit terhadap aktivitas-dll, kemungkinan mengurangi faktor risiko
• Pemeriksaan fisik
- Pemapasan pursed lips,
Takipnea,
- dada emfisematous atau barrel chest
- dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloater - bunyi napas vesikuler melemah
- eksirasimemanjang
- ronki kering atau wheezing - bunyi j antung j auh.
• Diagnosis pasti dengan uj i spirometri:
-FEV,/FVC <70%
- Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan): FEVj pasca bronkodilator < 80 % prediksi
• Uj i coba kortikosteroid • Analisis gas darah pada:
- Semua pasien dengan VEP, < 40% prediksi
- Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah jantung kanan.
PPOK Eksaserbasi Akut
- Gejala eksaserbasi: bertambahnya sesak napas, kadang-kadang disertai mengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnya sputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubah wama,
- Gejala non-spesifik: malaise, insomnia, fatigue, depresi Spirometri: flingsi paru sangat menurun
Etiologi eksaserbasi
Infeksi mukosa trakeobronkial, terutama Streptococcus pneumonie, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis.
105
Panduan Pelayanan Medik PAPDI Pajanan polusi udara
Kiasifikasi PPOK mGnnrniNationalHeart, Lung and Blood Institute dan WHO Stadium 0 Deraj at Berisiko PPOK
Spirometri normal
Kelainan kronik (batuk, sputum prioduktif) Stadium I PPOK ringan
VEP,/KVP<70% VEP| > 80%prediksi
Stadium II PPOK sedang
VEP/KVP<70%
30% < VHP, < 80% prediksi
(II A: 50% < VHP, < 80% prediksi) (IIB: 30 % < VEPj < 50%prediksi)
dengan/tanpa keluhan kronik (batuk, sputum produktif) Stadium III PPOK berat
VEP,/KVP<70%
VEP| < 30% prediksi atau YEP � < 50% prediksi + gagal napas
DIAGNOSIS BANDING
Asma bronkial, bronkiektasis, gagal jantung kongestif, pneumonia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Spirometri • Foto toraks
• Bila eksaserbasi akut: analisis gas darah, DPL, sputum Gram, kultur MOR
TERAPI
Usaha mengurangi faktor risiko
• Edukasi-motivasi berhenti merokok • Farmakoterapi stop merokok
Terapi PPOK Stabil • Terapi Farmakologis
a. Bronkodilator
- Secara inhalasi ( MDI), kecuali preparat tak tersedia / tak terjangkau - Rutin (bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala intermiten) - 3 golongan:
- agonis �-2: fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin, formoterol, salmeterol,
- antikolinergik: ipratropium bromid, oksitroprium bromid
metilxantin: teofilin lepas lambat, bila kombinasi p-2 dan steroid belum memuaskan
- Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis bronkodilator monoterapi
106
Pulmonologi b. Steroid, pada:
- PPOK yang menunjukkan respons pada uji steroid
- PPOK dengan FEV1 < 50 % prediksi (stadium IIB dan III) Eksaserbasi akut
c. Obat-obat tambahan lain
- mukolitik (mukokinetik, mukoregulator); ambroksol, karbosistein, gliserol iodida
- antioksidan: N-asetil-sistein
- imunoregulator (imunostimulator, imunomodulator); tidak rutin - antitusif; tidak rutin
• Terapi Non-farmakologis.
a. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance� latihan pernapasan, rehabilitasi psikososial
b. Terapi oksigen jangka panjang ( > 15 jam sehari): Pada PPOK stadium III, AGD =
-PaO� < 55 mmHg, atau SaO� < 88 % dengan / tanpa hiperkapnia PaO� 55 - 60 mmHg, atau SaO� < 88 % disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia.
c. Nutrisi
d. Pembedahan: pada PPOK berat, (bila dapat memperbaiki fiingsi paru atau gerakan mekanik paru)
Terapi PPOK Eksaserbasi Akut
Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut di rumah: bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4 hirup sehari.Steroid oral dapat diberikan selama 10-14 hari. Bila infeksi: diberikan antibiotika spektrum luas (termasuk Spneumonie, H influenzae,
M catarrhalis).
Terapi eksaserbasi akut di rumah sakit:
• Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venturi mask.
• Bronkodilator; inhalasi agonis p2 (dosis & frekuensi ditingkatkan) + antikolinergik, Pada eksserbasi akut berat: + aminofilin (0,5 mg/kgbb/jam)
• Steroid: prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14 hari. Steroid intra vena: pada keadaan berat
Antibiotika terhadap Spneumonie, H influenzae, M catarrhalis. • Ventilasi mekanik pada: gagal napas akut atau kronik,
KOMPLIKASI
Gagal napas, kor pulmonal, septikemia
PROGNOSIS
Dubia, tergantung dari stage, penyakit paru komorbid, penyakit komorbid lain.
WEWENANG
• RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam
107
Panduan Pelayanan Medik PAPDI
UNIT YANG MENANGANI
• RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Pulmonologi • RS non pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
• RS Pendidikan: Departemen Rehabilitasi Medik, Radiologi / Radiodiagnostik, Anestesi / ICU
• RS non pendidikan: Bagian Patologi Klinik, Paru, Radiologi, Anestesi / ICU
Uyainah A. Standardisasi Baru dalam Diagnosis dan Terapi PPOK. In: Setiati S, AIwi I, Kasjmir YI, Bawazier LA, Lydia A, Syam AF, et al, editors. Prosiding Simposium Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2002.p. 55-64.
108
Pulmondogi
frUBERKULOSISlPARU
t>ENGERTIAN
• Tuberkulosis paru adalah infeksi paru yangmenyerang jaringanparenkim paru, disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis berdasarkan hasil pemeriksaan sputum, TB dibagi dalam:
1. TB paru BTAposilif: sekurangnya2dari3 spesimen sputum BTAposilif 2. TB Paru BTA negalif, dari 3 spesimen sputum BTA negatif, fqlo tor�s�sitif • Berdasarkan lingkatkeparahanpenyakilyangdiiunjukkanoleh foto toraks, TB
1. TB Paru dengan kelainan paru luas 2. TB Paru dengan kelainan paru sedikit
• Berdasarkan organ selain paru yang terserang, TB paru dibagi dalam:
1. TBEksU'a Paru Ringan: TB kelenjar limfe, TB tulangnon-vertebra, TB sendi, TB�drenal
2. TB Ekslra Paru Berat: meningitis, TB milier, TB diseminata, perikarditis, pleuritis, peri ton ftlsTTB verlebra, TB usus, TB genitourinarius
• Berdasarkan riwayat pengobatannya, TB paru dibagi dalam: 1. Kasus baru 2. Kambuh (relaps) 3. Drop-out / default 4. Gagalterapi 5. Kronis
DIAGNOSIS
Keluhan (tergantung derajat berat, organ terlibat, dan komplikasi): batuk-batuk > 3 minggu, baluk berdarah, sesak napas, nyeri dada. malaise, lemah, berat badan turun, nafsu makan lurun, keringat malam, demam
Gejala yang ditemukan (tergantung derajat berat, organ terlibat, dan komplikasi): keadaan umum lemah, kakeksia, takipnea, febris, paru: tanda-tanda konsolidasi (redup, fremitus mengeras/ melemah, suara napas bronkhial/ melemah, ronkhi basah / kering)
Laboratorium: LED meningkat Mikrobiologis:
• BTA sputum positifminimal 2 dari 3 spesimen SPS,
• Kultur Mycobacterium tuberculosis positif ( diagnosis pasti) Radiologis:
• Foto toraks PA ± lateral (hasil bervariasi): infiltrat, pembesaran KGB hilus/ KGB paratrakeal, milier, atelektasis, efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas,
destroyed lung
Imuno- Serologis:
• uji kulit dengan tuberkulin (Mantoux) positif > 15 mm pada orang Indonesia yang imunokompeten
109 Panduan Pelayanan Medik PAPDI
• tes PAP, ICT-TB ; positif
PCR- TB dari sputum (hanya menunjang klinis)
DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia, tumor/keganasanparu, jamurparu, penyakit paru, akibatkerja
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: LED
Mikrobiologis: BTA sputum, kultur resislensi sputum Lerbadap M tuhercnlosis, • Pada kategori 1 dan 3: sputum BTAdiulangi pada akhir bulan ke 2,4 dan 6. • Pada kategori 2: sputimi BTA diulangi pada akhir bulan ke 2,5 dan 8. • Kultur BTA sputum diulangi pada akhir bulan ke 2 dan akhir terapi.
Selama terapi: evaluasi foto selelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan. Imuno- Serologis;
• uji kulit dengan tuberkulin (Mantoux) • tes PAP, ICT-TB PCR- TB dari sputum
TERAPI
Terapi umum: istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana komorbiditas, nutrisi, vitamin
Medikamentosa obat anti TB ( OAT): Kategori 1: untuk
• penderita baru TB Paru, sputum BTA positif
• penderita TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru luas
• penderita TB Ekstra Paru berat diterapi dengan • 2 RHZE / 4 RH-2 RHZE /4 R3H3-2 RHZE / 6 HE Kategori 2 : untuk:
• penderita kambuh • penderita gagal
• penderita after default diterapi dengan:
- 2 RHZES /1 RHZE / 5 RHE - 2 RHZES /1 RHZE / 5 R3H3E3 Kategori 3 : untuk:
• penderita baru TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru tidak luas
• penderita TB Ekstra Paru ringan diterapi dengan : - 2RHZ/4RH - 2RHZ/4R3H3 - 2RHZ/6HE 110 Pulmonologi Kategori 4 : untuk: • penderita TB kronik diterapi dengan: - H seumur hidup,
- Bila mampu: OAT lini kedua
KOMPLIKASI
• Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas,
• TB eskstra paru: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe, • kor Pulmonal
PROGNOSIS
imun, komorbiditas
W E W E N A N G
RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
• RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Pulmonologi • RS non pendidikan; Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
• RS Pendidikan : Divisi di Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang terkait dengan keterlibatan organ/komplikasi TB, Departemen Radiologi / Radiodiagnostik, Patologi Klinik, mikrobiologi klinik, Patologi Anatomi, Bedah / toraks dan Bagian lain yang terkait dengan keterlibatan organ/komplikasi
TB-• RS non pendidikan : Bagian Bedah, Patologi Klinik, Paru, Radiologi, Patologi Anatomi, Mikrobiologi klinik dan Bagian lain yang terkait dengan keterlibatan organ/komplikasi TB
111
Panduan Pelayanan Medik PAPDI
KARSINOMAPARU
PENGERTIAN
Karsinoma paru umumnya berarti tumor yang berasal dari epitel pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus ). Tipe sel yang paling sering ditemukan menumt klasifikasi WHO untuk neoplasma paru primer:
1. Karsinoma sel skuamosa {epidermoid)
2. Karsinoma sel kecil {oat cell carcinoma)
3. Adenokarsinoma (termasuk bronkioloalveolar ) 4. Karsinoma sel besar
Faktor risiko:
• Polusi lingkungankerja:
- asbestos (galangan kapal, konstruksi, pertambangan
- arsenik (kebun anggur, gembala kambing, tambang emas, pelapis logam), hidrokarbon aromatikpolisiklik (industribaja)
kromat dan kromium (pekerj a industri, pelapis krom) - silika (penemuan baja),
- pabrik gas beracun, penyulingan nikel tambang uranium, radon, dan turunannnya
• Polusi udara : gas buangan kendaraan bermotor mengandung hidrokarbon aromatik polisiklik
• Radiasi non-ionisasi (telepon selular), • radiasi prosedur diagnostik
DIAGNOSIS
Gambaran klinis: • Asimptomatis
• Klinis lokal: Batuk, hemoptisis, wheezing, stridor, abses, atelektasis
• Klinis invasi lokal: Nyeri dada, dyspnea karena efusi pleura, aritmia (invasi ke pericardium), sindrom vena cava superior, sindrom Homer {facial anhidrosis, ptosis, miosis ), suara serak ( penekanan pada n. laryngeal recurrent), sindrom Pancoast (invasi pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis )
• Metastasis : Nyeri tulang, sakit kepala, ikterus, perubahan neurologis, suara serak, sulit menelan, sesak napas, pembesaran kelanjar getah bening
• Sindrom paraneoplastik:
- Gej ala sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam - Hematologi: leukosistosis, anemia, hiperkoagulasi
- Neurologik: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer, - Endokrin: sekresi PTH (hiperkalsemia),
- Dermatologi: eritema multiform, hiperkeratosis, iari tabuh, - Renal :SIADH,
Osteoartropati hipertrofi
112
Pulmonologi
Diagnostik pada pasien dengan kanker paru terdiri dari: 1. Diagnosis adanya kanker paru
2. Diagnosis tipe histologis kanker paru 3. Staging kanker paru
4. Anatomic staging : penentuan lokasi tumor
5. Physiologic staging : pengkajian kemampuan pasien menerima berbagai terapi anti-tumor
6. Terutama untuk kanker paru non-small cell: resektabilitas (apakah tumor dapat diangkat seluruhnya dengan prosedur bedah standar seperti lobektomi atau pneumonektomi) dan operabilitas (apakah pasien dapat mentoleransi prosedur bedah)
DIAGNOSIS BANDING
adenoma bronkial dan hamartoma. Yang lebih jarang kondroma, fibroma, lipoma, hemangioma, leiomyoma, teratoma, endometriosis. Infeksi (TB paru, infeksi non-spesifik), granuloma.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
/
• Pemeriksaan sitologi sputum merupakan pemeriksaan rutin pada pasien dengan batuk dan gambaran klinis dicurigai suatu keganasan.
• Pemeriksaan sitologi lain dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening, biopsi transthorakal, transbronchial needle aspiration ( TBNA), bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi sumsum tulang.
• Pemeriksaan histopatologis, merupakan baku emas, dilakukan melalui cara: bronkoskopi, thorakoskopi, mediastinoskopi, thorakotomi.
• Foto toraks : untuk penapisan pasien dengan risiko tinggi, menentukan adanya massa di paru, melihat adanya efusi pleura.
• CT Scan toraks : memastikan adanya lesi di paru, menentukan lokasi dan ukuran lesi secara tepat, menilai KGB hilus dan mediastinum, mencari metastasis paru supra renalis dan hepar, menilai respons terapi, mendeteksi kekambuhan tumor. • Pencitraan lain: CT Scan abdomen, USG abdomen, CT kepala, bone scan, bone
survey, angiografi, MRl.
Prosedur Staging untuk pasien kanker Paru A. Untuk semua pasien
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap • Penentuan status tampilan
• Laboratorium.: DPL, elektrolit, glukosa, kalsium, fosfat, fungsi ginjal, fungsi hati
• EKG
• Tes kulit untuk tuberkulosis • Foto toraks
• CT scan toraks
• CT scan abdomen atau USG abdomen • CT scan otak
• Bone scan
113
Panduan Pelayanan Medik PAPDI
• Bone survey atau foto daerah tulang yang dicurigai berdasarkan bone scan
atau klinis
• Foto Barium bila ada keluhan esofagus
• Fungsi paru/ spirometri dan analisis gas darah bila ada gangguan pemapasan • Biopsi dari lesi yang dicurigai kanker yang dapat dijangkau :
- Lesi sentral ; bronkoskopi dengan bilasan bronkus, sikatan bronkus, TBNA, biopsi forsep
- Lesi perifer: biopsi aspirasi jarum halus transthorakal dengan atau tanpa bimbingan USG/CT scan, biopsi dengan thorakoskopi
• Sitologi cairan pleura bila ada efusi pleura
B. Untuk pasien dengan NSCLC tanpa kontraindikasi untuk pembedahan kuratif atau radioterapi:
• Seperti butir A. ditambah; • Tes koagulasi
mediastinoskopi atau thorakotomi C. Untuk pasien dengan SCLC :
• Seperti butir A. ditambah;
• Aspirasi sumsum tulang dan biopsi
TERAPI
Berdasarkan tipe histopatologis dan staging TNM menurut lUCC 1997: NSCLC:
Stagel A-B,II A-B,beberapaIII A: St. I A-B & II A-B : Reseksi
St. Ill A dengan keterlibatan N2 minimal (ditentukan saat torakotomi atau mediastinoskopi):
Reseksi + Diseksi KGB mediastinum lengkap + pertimbangkan kemoterapi neoajuvan
Keterlibatan N2 (bila tidak diberikan Kemoterapi Neoajuvan): Radioterapi pasca-OP
Kemoterapi / Ajuvan: diskusikan risiko / keuntungan bagi pasien Non-operabel: Radioterapi berpotensi kuratif