PENGERTIAN
Pneumonia adalah Inflamasi parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme selain Mikobakterium tuberkulosis.
Pneumonia Didapat Di Masyarakat {Community-acquiredPneumonia, CAP)
• Pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit
• infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran inflltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara napas dan atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama > 14 hari sebelum timbulnya gejala (IDSA 2000)
Etioiogi penyebab
Grup I: rawat jalan, tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasi • Streptococcus pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae (tunggal atau infeksi campuran)
• Hemophilus influenzae • Respiratory viruses
• Lain: Legionella spp., Mycobacterium tuberculosis, fungi endemik
Grup 11: rawat jalan, dengan penyakit kardiopulmonal, dan / atau faktor modifikasi • Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP )
• Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae
• Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik atau virus) • Hemophilus influenzae
• Enterik gram negatif
• Respiratory viruses
• Lain: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, aspirasi ( anaerob ), Mycobacte¬
rium tuberculosis, fungi endemik Grup 111: rawat inap Non-lCU
a. Dengan penyakit kardiopulmonal dan / atau faktor modifikasi (termasuk penghuni pantijompo)
• Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP)
• Hemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae
• Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik ) 90
Pulmanobgi
• Enterik gram negatif
• Aspirasi (Anaerob) • Vitus
• Legionella spp
• Lain: Mycobacterium tuberculosis,�mgi endemik, Pneumocystis carinii b. Tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasi
• Streptococcus pneumoniae
• Hemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae
• Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik )
• Vnus
• Legionella spp
• Lain; Mycobacterium tuberculosis, fungi endemik, Pneumocystis carinii Grup rv : RawatlCU
a. Tanpa resiko infeksi Pseudomonas aeruginosa
• Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP ) • Legionella spp
• Hemophilus influenzae
• Enterik gram negatif • Staphylococcus aureus • Mycoplasma pneumoniae
• Respiratory Virus
b. Ada resiko infeksi Pseudomonas aeruginosa • Semua patogen diatas (IV.a)
• + Pseudomonas aeruginosa
DIAGNOSIS
Rencana diagnostikbertujuan: 1. Diagnostik adanya CAP:
• Foto paru terdapat infiltrat baru atau infiltrat yang bertambah
• Terdapat 2 dari 3 gejala berikut: demam, batuk + sputum produktif, leukositosis (pada penderita usia lanjut: gejala dapat tidak khas/tersamar, seperti lesu, tidak mau makan, dll)
2 Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan The Pneumonia PORT
prediction rule atau Pneumonia Severity ofIllness Index (PSI): Berdasarkan
proses dua langkah yang mengevaluasi faktor demografis, penyakit komorbid, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologis, pasien distratifikasi menjadi lima kelas risiko mortalitas dan outcome:
• Pasien dengan kondisi berikut dimasukkan dalam kelas risiko II-V - Usia di atas 50 tahun
- Terdapat riwayat penyakit komorbid: > keganasan
> gagal jantung kongestif
91 Panduan Pelayanan Medik PAPDI
> penyakit serebrovaskular > penyakit ginjal
> penyakit hati
- Terdapat kelainan pada pemeriksaan fisis: > perubahan status mental
> nadi > 125 kali/menit > pemapasan >30 kali/menit
> tekanan darah sistolik < 90 mmHg > suhu <3 O�C atau > 40�C
• Selain kondisi di atas pasien dimasukkan dalam kelas risiko I 3. Identifikasi penyebab mikrobiologis (lihat tabel 4):
• pewamaan Gram sputum • kultur sputum
• kultur darah
• pemeriksaan serologis, pemeriksaan antigen, pemeriksaanpolymerase chain
reaction (PGR), dan tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtrakheal,
bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan torakoskopi): bila diperlukan.
DIAGNOSIS BANDING
Tuberkulosis paru, jamur
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• foto toraks • pulse oxymetry
• Laboratorium Rutin; DPL, hitung jenis, LED, Glukosa darah, Ureum, Creatinin, SGOT,SGPT
• Analisis gas darah, elektrolit • Pewamaan Gram sputum • Kultur sputum
• Kultur darah
• Pemeriksaan serologis • Pemeriksaan antigen
• Pemeriksaan polymerase chain reaction ( PGR),
• Tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtrakheal, bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan thorakoskopi
TERAPI
Tata laksana Umum: Rawatjalan:
• Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum banyak cairan • Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol
• Ekspektoran�mukolitik
• Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan • Kontrol setelah 48 j am atau lebih awal bila diperlukan 92
Pulmonobgi • Bila tidak membaik dalam 48 jam: dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit,
atau dilakukan foto toraks
Keputusan mcrawat pasien di RS ditentukan oleh: • Derajat berat CAP (lihat di atas)
• Penyakit terkait,
• Faktor prognostik lain,
• Kondisi dan dukungan orang di rumah • Kepatuhan, keinginan pasien.
Raw at inapdi RS :
• Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi. Tujuannya: mempertahankan PaOj > 8 kPa dan SaO� > 92 %
• Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan komplikasi gagal napas dituntun dengan pengukuran analisis gas darah berkala
• Cairan: bila perlu dengan cairan intravena • Nutrisi
• Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol • Ekspektoran/mukolitik"
Foto toraks diulang pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan Rawat dilCU :
• Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret, mengambil sampel untuk kultur guna penelusuran mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan endobronkial.
Terapi Antibiotika
• Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin, berdasarkan perkiraan etiologi yang menyebabkan CAP pada kelompok pasien tertentu, sesuai pedoman terapi empirik inisial ATS 2001. Syarat untuk alih terapi (ATS 2001):
- berkurangnya keluhan batuk dan sesak napas,
- suhu afebris (< 100 ""F) pada dua pengukuran yang terpisah 8 jam lamanya, leukosit berkurang / menjadi normal,
- saluran gastrointestinal berfungsi baik, masukan oral adekuat,
Syarat untuk pemulangan dapat merujuk pada kriteria Weingarten atau Ramirez (lihat tabel 6).
KOMPLIKASI
• CAP berat:
Bila memenuhi satu kriteria mayor (dari 2 kriteria modifikasi) atau dua kriteria minor (dari 3 kriteria minor modifikasi).
Kriteria minor yang dikaji saat masuk RS : 1. gagal napas berat (PaO�/FIO� < 250), 2. Foto toraks: pneumonia multilobaris, 3. TD sistolik < 90 mmHg,
Kriteria mayor yang dikaji saat masuk RS atau dalam perjalanan penyakit: L perlunya ventilator mekanis,
2. syok sepsis. • Gagal napas
93 Panduan Pelayanan Medik PAPDI
• Sepsis, syok sepsis • Gagal ginjal akut • Efusi parapneumonik • Bronkiektasis
PR OG NO SI S
Tergantung pada derajat berat penyakit, penyakit komorbid, status imunologis, dll.
WEWENANG
• RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
• RS pendidikan; Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Pulmonologi • RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Paru
UNIT TERKAIT
• RS Pendidikan: Divisi Tropik- Infeksi, Departemen Radiologi / Radiodiagnostik, Patologi Klinik, mikrobiologi klinik, Parasitologi, Anestesi / ICU
• RS non pendidikan : Bagian Paru, Patologi Klinik, Radiologi, Parasitologi, Mikrobiologi klinik, Anestesi / ICU
REFERENSI
1. American Thoracic Society. Guidelinesfor the Management ofAdults with Community-Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am JRespir Crit Care Med, 2001;163:1730-54.
2. British Thoracic Society Standards ofCare Committee. British Thoracic Society Guide¬ linesfor the Management ofCommunity Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001:56
(suppl IV): 1-64. Available at lJRL:http://tharax. hmjiournals,com /cgi/content/full/56/ suppl_4/...
3. Rhew DC, Weingarten SR. Achieving A Safe and Early Discharge for Patients With Community-Acquired Pneumonia. Medical Clinics of North America, November 2001;85(6):1427'40.
4. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ Guidelinesfrom the Infectious Diseases Society ofAmerica: Practice Guidelinesfor the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases
2000;31:347-82.
94
Pulmondogi