LAPORAN KASUS
13 S/D 16 MARET 2012 1. ASUHAN KEPERAWATAN
C. INTEGRITAS PERSONAL
Anak M memiliki pembawaan yang cukup tenang, cukup kooperatif dan mampu berkomunikasi secara terbuka. An. M mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan kepadanya. An M sering bertanya tentang penyakitnya dan setiap tindakan yang dilakukan padanya. An M mengatakan mengapa dia bisa menderita sakit seperti ini dan merasa tubuhnya berbeda dari sebelumnya. An M juga mengatakan apakah dia bisa sembuh, dan apakah kakinya akan di potong dan apa yang akan terjadi dengan masa depannya nanti serta apakah dia bisa sekolah lagi. Sebelum sakit, An M menceritakan bahwa dia duduk di kelas 2 SMP, mempunyai banyak teman, pergi kesekolah naik motor dan bebas melakukan apa yang diinginkannya. Semenjak sakit dan harus dirawat di RSCM, An M merasa semuanya menjadi berubah. Aktivitas dibatasi, hanya mengandalkan kursi roda dan bantuan dari Ibu untuk melakukan aktivitasnya. An M juga sedih harus berpisah dengan ayah dan adik-adiknya yang ada di Jambi. Semenjak sakit pun, An M tidak pernah lagi bertemu dengan teman-teman sekolahnya.
D. INTEGRITAS SOSIAL
An M mampu bersosialisasi dengan perawat, dokter dan tenaga kesehatan yang merawatnya. An M tidak terlihat berbicara dengan teman-teman yang ada di ruang perawatan. An M lebih senang berbicara dengan Ibu N yang senantiasa menungguinya selama hari perawatan dirumah sakit.
Ibu N menceritakan awal sakitnya An M. Menurut Ibu N, penyakit yang dialami oleh An M merupakan cobaan terbesar yang ada dalam kehidupan keluarganya. Ibu N menyatakan kebingungannya dan kadang-kadang merasa putus asa, apakah pengobatan yang dijalani An M saat ini benar-benar dapat memberikan kesembuhan dan An M bisa pulih seperti semula. Ibu N cemas membayangkan
Ekst bwh ki Ekst ats ki Ekst ats ka
dan khawatir tentang kemungkinan terburuk yang akan terjadi pada anaknya. Ibu N sering merasa kesulitan ketika menjawab pertanyaan An M yang selalu bertanya apakah dia akan di amputasi. Menurut Ibu N, An M anak yang manja. Kadang-kadang Ibu N kesal dan marah dengan perilaku An M selama sakit, misalnya An M tidak mau makan atau selalu bertanya pada dokter apa yang dilakukan padanya. Ibu juga mengungkapkan kebosanannya, rindu pulang kerumah dan terkadang terlintas di dalam fikirannya untuk menghentikan pengobatan An M. Tetapi perasaan kekhawatiran muncul lagi, kalau senadainya kondisi An M menjadi parah apabila tidak diobati. Oleh karena dukungan dari suami dan keluarga besarnya, Ibu N mencoba bersabar dan selalu berdo’a kepada Allah untuk kesembuhan dan yang terbaik untuk anaknya.
Ibu menceritakan bahwa saat ini, An M juga sedang menjalani pengobatan alternatif berupa terapi intervensi pada tubuh dan fikiran. Metoda yang digunakan oleh ahli alternatif adalah akupresur, dengan memberikan tekanan dan pijatan pada daerah dibawah lutut, An M juga diberikan minyak yang beraroma khas yang diolesi pada bagian kaki yang sakit (aromaterapi). Menurut Ibu, An M merasa nyaman jika dibawa ketempat alternatif tersebut dan merasa badannya lebih segar dibandingkan bila dirawat di rumah sakit. Selain itu, ibu juga memberika suatu obat suplemen darah “obat angka” yang diyakini oleh ibu dapat meningkatkan hemoglobin dan trombosit. Ibu meminta untuk merahasikan hal ini kepada tim medis dan tenaga kesehatan lainnya.
E. DATA PENUNJANG
1. Riwayat kelahiran dan persalinan:
An M adalah anak pertama dari 3 bersaudara. An M lahir spontan ditolong oleh bidan. An M langsung menangis saat lahir, tidak ada riwayat sianosis ataupun kuning. Berat badan waktu lahir adalah 4100 gram dan panjang badan lahir 50 cm. Ibu tidak mengalami masalah selama hamil.
2. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar tidak lengkap, yang belum DPT II & III, imunisasi campak. 3. Riwayat penyakit sebelumnya
Ibu mengatakan awal mulanya penyakit An M adalah setelah lebaran pada bulan September 2011 silam. Saat itu, An M baru saja mengendarai sepeda motornya dan terjatuh. An M tidak mengeluhkan, dan hanya merasakan keseleo, diurut dan sembuh. 1 bulan setelah kejadian tersebut, An M sering mengeluhkan pegel dan nyeri di kaki, nyeri seperti dipukul didaerah lutut kiri, tidak bengkak, dan tidak ada demam. An M kemudian dibawa ke tukang urut, pegel dan nyeri berkurang.
Lebih kurang 2 minggu setelah diurut, An M kembali mengeluhkan pegel dan nyeri pada kakinya, ada bengkak, makin lama makin membesar (menurut ibu bengkak pada paha An M waktu itu, seperti lutut yang ditekukkan), oleh karena adanya bengkak pada pahanya, An M tidak bisa berjalan secara norma (pincang). Kemudian keluarga membawa AN M ke
dokter umum, diberi obat anti nyeri. Pegal menghilang setelah minum obat, tetapi bengkak masih ada. Karena tidak ada perubahan keluarga kemudian membawa An M kerumah sakit Jambi, dilakukan rongten kaki dikatakan tumor tulang dan dirujuk ke RSCM.
Januari 2012, An M dibawa ke RSM dilakukan biopsi kemudian disarankan kemoterapi sebanyak 3 kali baru kemudian di operasi. Dilakukan rongten, MRI dan bone scan.
Februari 2012, An M menjalani kemoterapi siklus pertama dirawat selama 1 minggu, selama dirawat anak mengeluhkan mual, muntah, tumor dirasakan mengecil, pegel dan nyeri berkurang, berat badan menurun, anak tidak mengeluhkan sesak, tidak mengeluhkan demam. Buang air kecil dan buang air besar normal serta nafsu makan cukup baik.
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat kanker dalam keluarga, nenek dari ibu menderita kanker payudara, dan kakak perempuan dari ayah mengalami benjolan di punggung.
5. Terapi pada An M adalah: 1) Diet:
Makanan biasa 2500 KKal + ekstra susu 2x.
IVFD = N2 127,5 ml/jam selama 12 jam (hidrasi). 2) Pengobatan:
Ondancentron : 3 x 8 mg i.v
Mesna bolus 860 mg (15 menit sebelum ifosfamid) Ifosfamid 4300 mg + mesna 4300 mg 20,8 ml/jam N2 106,25 ml/jam
6. Pemeriksaan laboratorium: a. Pemeriksaan darah lengkap
Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium klinik Komponen
pemeriksaan
Tanggal Nilai rujukan
02 Maret 2012 09 Maret 2012 Hematologi Trombosit 61.0000 320.000 150.000 – 400.000/mm3 Hemoglobin 11,6 11,4 13-16 gr% Hematokrit 35,7 36,3 40-48% Leukosit 2,09 18370 5000 – 10000 /uL Eritrosit 4,34 x 106 4,3-6 juta/ul MCV 83, 6 80-90 fl MCH 26,3 27-32 MCHC 31,4 32-36gr/dl Hitung jeni Basofil Eusinofil Segment Limfosit 0 0 53 47,4 0 – 1 % 1 – 3 % 52 – 76% 20 – 40%
Monosit 37,3 2 – 8 % LED 90 0-1 mm SGOT 39 < 35 u/L SGPT 81 < 26 u/L Ureum 10 < 50 mg/dL Kreatinin O,4 0,8 – 1,3 mg/dL Albumin 4,08 3,8 – 5,4 Bilirubin total 0,53 < 1,2 mg/dL Bilirubim direk 0,25 < 0,3 mg/dL Bilirubin indirek 0,28 0,1-0,7 mg/dL b. Pemeriksaan penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Kesan 25 Januari
2012
Rongten foto thoraks
Cord an pulmo dalam batas normal 25 Januari 2012 Patologi anatomi Positif osteosarkoma
25 Januari 2012 X-foto femur Primary bone tumor di diafisis distal os femur kiri suspek maligna. 27 Januari 2012 Bone scan Proses keganasan primer pada
tulang femur sinistra, lesi osteoblastik pada os sternum tidak khas untuk gambaran metastasis tulang.
02 Februari 2012
Patologi anatomi Gambaran histologist small cell
Patoflow osteosarkoma Faktor Genetik Toksisitas organ Mual, muntah, anoreksia, , mukositis, sistitis hemoragika, mielosupresi keletihan Sel target
Hendershotdalam Tomlinson & Kline, 2010;Stradling, 2011
Tulang normal dihancurkan dan terbentuk jaringan osteoid
Neo adjuvant Kemoterapi (Ifosfamid, adriamisin) MK: Resiko cidera Keletihan Ketidakseimban gan nutrisi Retinoblastoma familial Sindrom Li- Frameni Mutasi gen RB Mutasi gen tumor
suppressor P53 Penyakit peaget’s Perubahan struktur tulang Faktor infeksi viru
Radiasi ion Riwayat trauma Usia 12-25 th, laki-laki Menghasilkan antigen T yang berinteraksi dengan gen RB dan P53 Gangguan struktur dan jaringan tulang Pertumbuhan jaringan tulang yang cepat Mutasi genetik sel-sel ostoid
Transfomasi genetik zat karsinogenik
Proliferasi sel tidak terkendali pada jaringan osteoid (OSTESARKOMA) Terbentuk massa seperti bola
dan menembus kortek tulang
Massa menekan otot sekitar kelapisan pseudokapsular
(Zona reaktif)
Tumor nodul (satelit) menunjukkan mikoekstensi masa primer yang masuk ke
zona reaktif
Massa, pembengkakan, nyeri, keterbatasan aktivitas dan
resiko fraktur Mk: Nyeri Pengecilan tumor dan mencegah metastasis Tk. rendah Tk. menengah Tk. tinggi
Osteoblast Khondroblas Fibrolast Telangiektasi Small cell Periostoid Central Parosteal Kombinasi terapi: Kemoterapi &operasi MK: Gangguan citra diri Operasi Penyebaran regional ke tulang atau sistemik ke paru
7. Trophicognosis
Trophicognosis yang muncul
1. Keletihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari keburuhan tubuh 3. Nyeri 4. Resiko cedera 5. Gangguan citra diri 6. Perubahan proses keluarga
HIPOTESIS
Tanggal No diagnosa
Masalah Tujuan Intervensi
13 Maret 2012 1 Keletihan berhubungan dengan berkurangnya produksi energi metabolik Tujuan: Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien dapat mempertahankan
ketersediaan energi untuk melakukan aktivitas Kriteria hasil: Pasien mengungkapkan peningkatan energi. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan batas kemampuanya. 1) Konservasi energi a. Manajemen energi
1. Tentukan tingkat keletihan pasien dengan menggunakan skala numerik jika memungkinkan.
2. Tentukan kapan klien merasa sangat keletihan.
3. Rencanakan perawatan yang memungkinkan klien untuk beristirahat dan tanpa adanya gangguan pada waktu tidur. 4. Buat jadwal aktivitas pada saat pasien merasakan tubuhnya
kuat.
5. Tentukan aktivitas realistis yang dapat dilakukan oleh pasien.
6. Bantu perawatan diri pasien jika diperlukan. 7. Pertahankan posisi tempat tidur rendah. 8. Bantu klien untuk mobilisasi.
9. Dorong latihan fisik sesuai dengan kemampuan minimal 30 menit perhari.
10. Kaji adanya nyeri dan atasi dengan tepat. 11. Dorong intake nutrisi adekuat.
12. Dorong intake cairan. 2) Konservasi integritas struktur
13. Monitor respon fisik terhadap aktivtas seperti tekanan darah, denyut jantung dan frekuensi pernafasan. 3) Konservasi integritas personal
14. Dorong klien untuk melakukan apa yang dapat
dilakukannya seperti kekamar mandi, duduk diatas kursi, berjalan dan melakukan aktivitas sesuai dengan
13 Maret 2012 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
Tujuan:
Diharapkan pasien dapat mempertahankan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh
Kriteria hasil:
Mendemonstrasikan berat badan stabil. Nilai labor dalam
batas normal (Hb:9,6-13,5gr%, protein:5,07-7,8 gr%, Albumin: 3,9-4,5gr%). Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda malnutrisi. 1) Konservasi energi: a. Manajemen nutrisi
1. Monitor intake makanan harian
2. Ukur tinggi badan dan timbang berat badan dengan tepat. 3. Kaji kulit dan membran mukosa terhadap adany pucat,
penyembuhan luka yang lama dan pembesaran kelenjer parotis.
4. Anjurkan ibu untuk memberikan makanan dengan tinggi kalori, diet yang kaya nutrisi, intake cairan yang adekuat dan makan dengan porsi kecil tapi sering.
5. Berikan diet sebelum dan segera setelah pengobatan seperti cairan dingin, makanan ringan, makanan kering, permen jahe.
6. Kontrol faktor lingkungan seperti bau yang menyengat dan kebisingan.
7. Dorong penggunaan teknik relaksasi dan imaginasi atau olahraga ringan sebelum makan.
8. Identifikasi pasien jika ada mual atau muntah dan atasi dengan tepat.
2) Konservasi integritas struktur
9. Evaluasi keefektivan obat anti emetik.
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai kebutuhan dan kondisi.
3) Konservasi integritas personal
11. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan seperti makan bersama dengan keluarga atau teman.
12. Dorong pasien untuk mengkomunikasikan keluhan anoreksia.
13 Maret 2012 3 Nyeri berhubungan dengan cedera fisiologis akibat Tujuan: Setelah dilakukan intervensi diharapkan 1) Integritas struktur
1. Kaji nyeri mencakup lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dari nyeri dan faktor
neoplasia anak tidak mengeluhkan nyeri atau nyeri menurun dan dapat ditoleransi oleh anak
Kriteria hasil:
Anak bersitirahat dengan tenang, nyeri berkurang
penyebab.
2. Observasi respon non verbal terhadap adanya ketidaknyamanan.
3. Kaji dan observasi tanda-tanda vital.
4. Lakukan strategi nonfarmakologi untuk membantu anak mengatasi nyeri (teknik-teknik relaksasi, pernafasan berirama dan distraksi).
5. Bantu anak memilih posisi yang nyaman
6. Kolaborasi: Kolaborasikan dengan dokter pemberian terapi analgetik (jika ada indikasi).
2) Konservasi integritas personal dan sosial
7. Libatkan orang tua dalam tindakan non farmakologis yang akan dilakukan
8. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
13 Maret 2012 4 Resiko cidera berhubungan dengan proses malignansi atau kemoterapi Tujuan: Pasien mengalami remisi parsial atau total dari penyakit dan pasien tidak mengalami komplikasi akibat kemoterapi. Kriteria hasil: Anak mencapai
remisi parsial atau total dari penyakit. Anak tidak
mengalami komplikasi akibat kemoterapi.
1) Integritas struktur
1. Bantu prosedur pemberian agens kemoterapi. 2. Ikuti pedoman pemberian agens kemoterapi.
3. Amati tanda-tanda infiltrasi pada lokasi infus/penyuntikan IV misalnya rasa nyeri, tersengat, pembengkakan dan kemerahan. 4. Segera hentikan infus jika terjadi tanda-tanda infiltrasi.
5. Implementasikan kebijakan rumah sakit dalam menangani infiltrasi.
6. Amati keadaan anak 20 menit setelah pemberian infus.
7. Hindari pemberian infus obat dan bilas slang dengan larutan salin normal jik dicurigai ada reaksi syok anafilaktik.
8. Kolaborasi: berikan agen kemoterapi sesuai program 9. Monitor efek samping dan efek toksik dari pengobatan.
10. Pantau adanya gejala mual dan muntah akibat pemberian kemoterapi.
Anak mendapatkan penanganan komplikasi yang cepat dan tepat.
samping pengobatan seperti antiemetik (ondancentron: 3 x 8 mg i.v) untuk mencegah mual dan muntah
12. Ajarkan pasien teknik relaksasi dan imaginasi sebelum, selama dan sesudah pengobatan.
13. Ciptakan lingkungan yang tenang, nyaman dan hindari bau (terutama bau makanan yang dapat merangsang mual).
14. Tingkatkan kebersihan oral
2) Konservasi integritas personal dan sosial
15. Berikan penjelasan pada keluarga tentang efek obat anti kanker pada sel-sel kanker.
16. Ajarkan pasien dan keluarga cara pencegahan infeksi dengan membatasi pengunjung, menjaga kebersihan dan mencuci tangan dengan tepat.
17. Anjurkan keluarga untuk melaporkan dengan segera apabila anak mengeluhkan demam, menggigil, keluar darah dari hidung, memar berlebihan dan tinja seperti ter.
18. Berikan informasi tentang kerontokan rambut akibat pengobatan.
19. Buat perencanaan dengan pasien keluarga tentang alternetif yang dapat dilakukan apabila rambut rontok seperti mengenakan wig, jilbab, syal, topi dan serban.
20. Yakinkan pasien bahwa rambut akan tumbuh kembali setelah pengobatan selesai.
13 Maret 2012 5 Gangguan citra diri berhubungan dengan persepsi ketidakmampuan diri, perasaa n berbeda, ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas. Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan klien dapat mempertahankan sikap positif.
Kriteria hasil: Klien
mempertahankan
1) Konservasi integritas personal
1. Tunjukkan sikap pemahaman, perhatian dan penerimaan. 2. Pertahankan komunikasi terbuka dengan anak.
3. Bicara dengan anak dengan tingkat kognitif yang sesuai. 4. Dorong pengungkapan peerasaan dan persepsi.
5. Gali perasaan mengenai penyakit dan ketidakmampuan. 6. Dorong anak untuk mendiskusikan perasaannya tentang
begaimana ia memikirkan perasaan orang lain tentang gangguan.
sikap positif: berinteraksi dengan anak lain, bercerita dan bermain di ruang perawatan. Anak mendiskusikan gangguan dan perasaan mengenai keterbatasan yang ditimbulkannya. Anak mengidentifikasi apa yang dimilikinya serta kekuatan yang dimiliki. Anak mengungkapkan saran-saran positif untuk menyesuaikan diri terhadap ketidakmampuan.
7. Terima perasaan tersebut dan fasilitasi berbagai rasa dengan keluarga dan profesionaal kesehatan lainnya.
8. Bantu anak untuk mengidentifikasi aspek-aspek positif dari situasi.
9. Bantu anak mengkaji kekuatannya dan apa yang dimilikinya, tekankan pada kekuatannya. 10. Identifikasi perilaku koping.
11. Dukung mekanisme koping yang positif 12. Anjurkan semandiri mungkin sesuai kondisi. 13. Kenalkan anak pada anak lain di ruang perawatan. 14. Anjurkan keterlibatan dengan kelompok khusus dan
fasilitas bagi anak dengan masalah serupa.
13 Maret 2012 6 Perubahan proses keluarga berhubungan dengan memiliki anak dengan kelemahan sepanjang hidup
Tujuan: setelah dilakukan intervensi diharapkan mendapatkan dukungan yang adekuat. Kriteria hasil: Keluarga mengungkapkan kekhawatirannya. Keluarga menerima
dan memahami reaksi emosional anak.
1) Konservasi integritas sosial
1. Biarkan orang tua mengekspresikan dan kekhawatiran mereka.
2. Interpretasikan reaksi emosional anak seperti depresi, marah dan bermusuhan.
3. Bantu keluarga merencanakan masa depan.
4. Identifikasi sistem pendukung keluarga (keluarga dekat, keluarga besar dan pemberi layanan kesehatan).
5. Kuatkan mekanisme koping positif.
6. Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan masing-masing.
kehidupan senormal mungkin pada anak yang sakit.
8. Tekankan kemajuan pertumbuhan dan perkembangan anak. 9. Bantu keluarga mempelajari perasan frustasi dan marah