TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP)
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKP.2
•
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan TKP.2
•
Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama maupun individual bagi rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah orang.
Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari-hari. Hal ini meliputi pengadaan dan inventarisasi (inventory) perbekalan
(supplies) penting, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu
dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinis yang terkait dengan misi tersebut. Begitu disetujui oleh badan pengelola (governing body), manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas :
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku; •
respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator; •
berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi/mengendalikan sumber daya •
manusia, sumber daya finansial dan sumber daya lainnya.
Elemen Penilaian TKP.2
•
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian 1.
jabatan.
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk 2.
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan 3.
pengelola
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah 4.
disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan 5.
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga 6.
pengawas dan regulator
Stándar TKP.3
•
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKP.3
•
Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan pengelola menetapkan manajer senior atau direktur. Manajer senior atau direktur menetapkan manajer lainnya. Para pimpinan dapat menduduki jabatan formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal karena kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah sakit. Pentig bagi semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sakit. Berdasar atas misi tersebut, para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Bila kerangka misi dan kebijakan ditentukan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan bekerja sama dalam menjalankan misi dan kebijakan. (lihat juga APK.1, EP 2 dan 3)
Elemen Penilaian TKP.3
•
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal 1.
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit 2.
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan 3.
berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan 4.
dan prosedur dipatuhi.
Standar TKP. 3.1.
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
Maksud dan Tujuan TKP. 3.1.
Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarakat. Demikian juga, rumah sakit rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka
pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas. Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategik dan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pendapat atau masukan dari individu atau kelompok masyarakat, misalnya melalui kelompok atau satuan tugas penasehat.
Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain di masyarakat (seperti, klinik, apotik, pelayanan ambulans dll). Para pimpinan ini merencanakan suatu masyarakat yang lebih sehat dan bahwa mereka punya tanggung jawab dan dampak kepada komunitas, walaupun tanpa adanya perencanaan tersebut (lihat juga MKI.1, EP 3).
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan 1.
dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain 2.
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku 3.
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan 4.
dan pencegahan penyakit
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKP.3.2.
Pelayanan klinis direncanakan dan dirancang untuk menjawab kebutuhan populasi pasien. Rencana-rencana rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang diberikan sesuai dengan misinya. Pimpinan dari berbagai departemen/unit dan pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelayanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan lainnya yang penting bagi masyarakat. Pimpinan juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit secara langsung atau tidak langsung.
Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah stratejik dari rumah sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilayani. Bila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap
sebagai teknologi ”eksperimental” dan atau menggunakan bahan farmasi dalam prosedur asuhan pasien (yaitu, teknologi atau peralatan/bahan yang dianggap ”eksperimental” baik secara nasional maupun internasional), harus ada proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut. Adalah penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam asuhan pasien. Keputusan diambil jika perlu persetujuan khusus dari pasien.
Elemen Penilaian TKP.3.2.
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 1.
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat 2.
juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah 3.
sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum 4.
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.
Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.
Maksud dan Tujuan TKP.3.2.1.
Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikurangi secara bermakna bila alat yang digunakan berfungsi baik untuk memberikan pelayanan yang direncanakan. Hal ini hanya berlaku untuk area klinik seperti anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation
oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi, bila diberikan. Perbekalan dan obat yang
memadai juga tersedia dan sesuai dengan penggunaan yang direncanakan maupun situasi darurat. Setiap rumah sakit memahami tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/ disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi, peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasional atau internasional, atau dari sumber lain yang berwenang.
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber 1.
lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan
2. dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan
3. dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen
Maksud dan Tujuan TKP.3.3.
Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinis dan manajemen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan, konsultasi, mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian lain. Pelayanan ini rentangnya dari pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan dan kerumahtanggaan (housekeeping), makanan atau linen. Pimpinan rumah sakit menggambarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Pada semua kasus, ada tanggung jawab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian lainnya untuk menjamin bahwa pelayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan menjadi bagian dari kegiatan manajemen mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3.3.
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 1.
6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang 2.
diberikan melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. 3.
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab 4.
atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung 5.
jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas 6.
pelayanan pasien.
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKP.3.3.1.
Mutu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan evaluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau disediakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumber luar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para manajer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menjamin bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat juga APK.4.1, EP 2, dan APK.5, EP 4 dan 6)
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari 1.
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu 2.
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, 3.
diambil tindakan.
Standar TKP 3.3.2.
Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit
Maksud dan Tujuan 3.3.2
Rumah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, individu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, di luar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi. Bila pelayanan yang diberikan menentukan pemilihan pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menjalani proses kredensialing dan pemberian kewenangan (privileging) oleh rumah sakit.
Elemen Penilaian 3.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi 1.
independen diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi 2.
independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi 3.
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai 4.
komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
Maksud dan Tujuan TKP. 3.4.
Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil/outcome asuhan pasien dari waktu ke waktu dengan cara menerapkan prinsip peningkatan mutu. Dengan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu :
mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan
• (familiar) konsep dan metode
peningkatan mutu;
secara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan •
pasien;
memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran •
kinerja profesional (lihat juga PMKP.4)
Elemen Penilaian TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau 1.
sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang 2.
terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga 3.
KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
Maksud dan
Tujuan TKP.3.5.
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat jangka panjang yang lebih besar. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam merencanakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam
terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis/kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO), International Council of
Nurses dan World Medical Association. Elemen Penilaian TKP.3.5.
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 1.
Ada proses terencana untuk retensi staf; 2.
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi 3.
staf (lihat juga KPS.8);
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan 4.
pelayanan di rumah sakit
Standar TKP.4
•
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Maksud dan Tujuan TKP.4.
•
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan ini :
mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional; •
bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarahkan •
pelayanan klinis; memberikan
• praktek etis profesi mereka; m
• engawasi mutu asuhan pasien
Pimpinan staf medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, perawat dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur dengan Peraturan Internal (Bylaws), peraturan perundang-undangan atau dapat diatur secara informal. Secara umum struktur yang dipilih :
meliputi semua staf klinis yang terkait; •
sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit; •
sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf profesional rumah sakit; •
efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas. •
Elemen Penilaian TKP.4.
•
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan 1.
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi 3.
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan 4.
pengembangan kebijakan
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu 5.
etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan 6.
klinik