PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PELAYANAN BEDAH
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga 1.
AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau 2.
secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) 3.
sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien 4.
PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.7.
•
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Maksud dan Tujuan PAB.7.
•
Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap
Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal; -
Melaksanakan prosedur secara aman; dan -
Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien -
Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien
secara darurat membutuhkan pembedahan.
Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis.
Elemen Penilaian PAB.7.
•
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan 1.
informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen 2.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan 3.
dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Standar PAB.7.1.
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Maksud dan Tujuan PAB.7.1.
Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan persetujuan
(informed consent) yang diperlukan dalam HPK.6.4. Informasi termasuk :
Risiko dari prosedur yang direncanakan; -
Manfaat prosedur yang direncanakan; -
Komplikasi yang potensial terjadi; dan -
Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien. -
Sebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatif didiskusikan. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas yang kompeten lain memberikan informasi ini.
Elemen Penilaian PAB.7.1.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi 1.
yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif 2.
terhadap darah dan produk darah yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, 3.
EP 2)
Standar PAB.7.2.
Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
Maksud dan Tujuan PAB.7.2.
Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan laporan operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3).
Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat :
diagnosa pasca operasi; a)
nama dokter bedah dan asisten-asisten; b)
nama prosedur; c)
spesimen bedah untuk pemeriksaan; d)
catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk e)
jumlah kehilangan darah; dan
tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. f)
Elemen Penilaian PAB.7.2.
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya 1.
ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, 2.
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Standar PAB.7.3.
Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.
Maksud dan Tujuan PAB.7.3.
yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan.
Hasil monitoring memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. Informasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi (lihat juga PAB.5.3).
Elemen Penilaian PAB.7.3.
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga 1.
AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 2.
Standar PAB.7.4.
Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB.7.4.
Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penting untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat
(setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat.
Perencanaan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. Asuhan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.
Elemen Penilaian PAB.7.4.
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan 1.
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah 2.
yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis 3.
pasien.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain 4.
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan 5.
Rencana pelayanan dilaksanakan. 6.