BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi permasalahan kesehatan didunia hingga saat ini. Dalam situasi TB di dunia yang memburuk dengan meningkatnya jumlah kasus TB dan pasien TB yang tidak berhasil disembuhkan terutama di 22 negara dengan beban TB paling tinggi di dunia, World Health Organization (WHO) melaporkan dalam Global Tuberkulosis Report 2011 terdapat perbaikan bermakna dalam pengendalian TB dengan menurunnya angka penemuan kasus dan angka kematian akibat TB dalam dua dekade terakhir ini. Insidensi TB secara global dilaporkan menurun dengan laju 2,2% pada tahun 2010-2011. Beban global akibat TB masih tetap besar walaupun dengan kemajuan yang cukup berarti. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
Kejadian global TBpada tahun 2005 diperkirakan 8,8 juta kasus ( 136 per 100.000 ), dimana 3,9 juta ( 60 per 100.000 ) adalah kasus TB paru yang dikonfirmasi dengan mikroskopik sputum langsung. Asia dan Sub-Sahara Afrika menyumbang 84% dari perkiraan jumlah kasus TB. Diperkirakan bahwa tingkat kejadian global akan meningkat menjadi sekitar 150 per 100.000 pada tahun 2015, menghasilkan lebih dari 10 juta kasus baru. Dan prevalensi morbiditas TB diperkirakan 14,1 juta kasus (217 per 100.000). Beberapa wilayah di dunia mengalami epidemiologi yang tinggi terjadinya resistensi obat tuberkulosis ganda ( MDR TB ). Ada sekitar 420.000 kasus MDR TB setahun, termasuk kasus baru dan prevalensi tertinggi MDR TB di Eropa Timur dan beberapa provinsi Cina.
(World Health Organization, 2007)
Penyakit TB di Indonesia adalah pembunuh nomor satu di antara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia. Keberhasilan strategi dalam mengontrol kasus TB cukup tinggi dan keberadaan TB di berbagai belahan
dunia menunjukkan kebutuhan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang meningkatkan resiko terjadinya TB, antara lain usia dan imunitas. (Cahyadi A, 2011)
Diabetes melitus (DM) menggambarkan suatu kelainan penyakit metabolik dengan berbagai etiologi yang ditandai oleh hiperglikemia kronis dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa peningkatan kadar gula dalam darah melebihi batas normal dan merupakan salah satu tanda khas penyakit DM, meskipun juga mungkin didapatkan pada beberapa keadaan yang lain. Hiperglikemia kronis tersebut terjadi sebagai akibat defek pada sekresi insulin, kerja insulin, dan atau keduanya. Dalam dua dekade terakhir terjadi peningkatan prevalensi DM, terutama DM tipe 2. Hal ini disebabkan oleh perubahan gaya hidup, meningkatnya obesitas, dan berkurangnya aktivitas yang umumnya terjadi pada negara-negara yang mulai mengalami industrialisasi. Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan disandang seumur hidup. (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2015)
Vitamin D merupakan kelompok senyawa yang larut dalam lemak dengan kandungan kolesterol dan cincin aromatik dan lebih sering dikenal sebagai prohormon. Sintesis dan metabolisme vitamin D dipengaruhi oleh paparan radiasi sinar matahari ultraviolet-B, dimana vitamin D di kulit dalam bentuk 7-dehidrokolesterol diubah menjadi previtamin D3, yang segera diubah menjadi vitamin D3.Vitamin D2 dan vitamin D3 dari sumber makanan yang dimasukkan ke dalam tubuh dalam bentuk kilomikron dan diangkut oleh sistem limfatik ke sirkulasi vena. (Holick MF, 2007)
Vitamin D dikenal memiliki fungsi skeletal, yaitu berfungsi sebagai pengaturan kalsium, fosfor, dan metabolisme tulang. Selain fungsi skeletal, vitamin D juga memiliki fungsi non-skeletal, yaitu mempunyai efek imunomodulator yang telah terbukti berperan penting dalam mendorong kerja antimikrobakterial dengan menghambat pertumbuhan M. tuberculosis dan mengatur respon host. Vitamin D memodulasi aktivitas monosit dan makrofag dengan mengikat Vitamin D Respons atau VDRs, yang bertanggung jawab untuk
kedua replikasi intraseluler M. tuberculosis dan berperan sebagai Antigen Presenting cell (APC) yang berfungsi menghancurkan M. tuberculosis. (Zeng J, et al, 2015)
Efek vitamin D pada sistem kekebalan tubuh telah diakui selama lebih dari tiga puluh tahun dan sebagian berasal dari analisis metabolisme vitamin D yang tidak teregulasi terkait dengan penyakit granulomatosa. Secara khusus, vitamin D menginduksi dan mengaktifkan enzim CYP27B1 dalam monosit melalui reseptor patogen. Vitamin D berfungsi sebagai inducer poten antibakteri dari respon imun bawaan. Vitamin D juga berperan dalam melindungi infeksi pada berbagai jaringan dan status vitamin D juga mendorong enzim metabolik sebagai penentu aktivitas lokal kekebalan tubuh. (Lagishetty V, 2011)
Tuberkulosis dan DM tipe 2 merupakan masalah kesehatan utama di dunia, termasuk di Indonesia.Peningkatan prevalensi DM sebagai faktor resiko TB juga disertai dengan peningkatan prevalensi TB. Para ahli mulai memberi perhatian pada epidemi DM dan TB, terutama pada negara-negara berpenghasilan rendah-menengah, seperti Cina dan India yang mengalami peningkatan prevalensi DM tercepat dan memiliki beban TB tertinggi di dunia. (Cahyadi A, 2011)
Tuberkulosis harus dipertimbangkan pada penderita DM, dan DM harus dipertimbangkan juga pada penderita TB. Individu dengan kedua kondisi tersebut membutuhkan manajemen klinis yang harus berhati-hati untuk memastikan bahwa perawatan yang optimal yang disediakan untuk kedua penyakit tersebut. Penderita TB harus diskrining untuk DM dan begitu pula pada penderita DM harus diskrining untuk TB pada awal melakukan manajemen pengobatan. Manajemen pengobatan DM pada penderita TB ataupun sebaliknya harus disediakan sesuai dengan pedoman manajemen yang ada. (Wulandari DR, 2013)
Diabetes melitus merupakan faktor resiko tiga kali lipat yang dapat meningkatkan terjadinya dan keparahan suatu infeski seperti TB. Sebaliknya, TB dapat memperburuk kontrol kadar glukosa darah pada penderita DM. (Wulandari DR, Sugiri YJ, 2013) Hal tersebut disebabkan oleh adanya abnormalitas dalam imunitas yang diperantarai oleh sel-sel dan fungsi fagosit berkaitan dengan hiperglikemia, termasuk berkurangnya vaskularisasi. (Cahyadi A, 2011) Dalam
kasus ini, TB aktif akan mengembangkan penyakit berikut dengan kegagalan sistem kekebalan tubuh penderita dan pada penderita DM dapat terjadi penurunan fungsi kekebalan tubuh yang rentan terhadap infeksi TB paru. (Persatuan Dokter Paru Indonesia, 2011)
Penyebab meningkatnya insiden TB paru pada penderita DM kemungkinan dapat berupa defek pada fungsi sel-sel imun dan mekanisme pertahanan penjamu. Mekanisme yang mendasari terjadinya hal tersebut masih belum dapat dipahami hingga saat ini, meskipun telah terdapat sejumlah hipotesis mengenai peran sitokin sebagai suatu molekul yang penting dalam mekanisme pertahanan manusia terhadap TB. Selain itu, ditemukan juga aktivitas bakterisidal leukosit yang berkurang pada penderita DM, terutama pada mereka yang memiliki kontrol kadar gula yang buruk. (Cahyadi A, 2011)
Meningkatnya resiko TB pada penderita DM diperkirakan disebabkan oleh defek pada makrofag alveolar atau limfosit T. Wang et al mengemukakan adanya peningkatan jumlah makrofag alveolar matur (makrofag alveolar hipodens) pada penderita TB paru aktif, tetapi tidak ditemukan perbedaan jumlah limfosit T yang signifikan anatara penderita TB dengan DM dan penderita TB tanpa DM. Proporsi makrofag alveolar matur yang lebih rendah pada penderita TB yang disertai DM, seperti yang ditemukan dalam penelitian ini dianggap bertanggungjawab terhadap lebih hebatnya perluasan TB dan jumlah bakteri dalam sputum pasien TB dengan DM. (Cahyadi A, 2011)
Defisiensi vitamin D dalam darah diperkirakan dapat meningkat kejadiannya pada penderita DM tipe 2 dan TB paru. Penelitian yang memperkirakan prevalensi defisiensi vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru sangat jarang. Diabetes melitus tipe 2 dan TB paru adalah dua penyakit berbeda secara etio-patogenesisnya. Etiologi dari penyakit DM tipe 2 dan TB paru berbeda, dimana prevalensi defisiensi vitamin D akan ada hubungan dengan penyakit DM tipe 2 dan TB paru pada satu penderita(co-existent).10 Diperkirakan 1 miliar orang di seluruh dunia defisiensi atau insufisiensi vitamin D akibat paparan sinar matahari yang kurang atau asupan yang tidak memadai. (Handel AE, 2010)
Serum 25-hidroksivitamin D3 (25(OH)3D) adalah ukuran valid dari status kadar vitamin D dalam darah pada seseorang. Bentuk aktif vitamin D3 adalah 1,25(OH)2D3 yang berfungsi sebagai imunomodulator dalam homeostatis imun dan telah terbukti untuk menahan pertumbuhan M. tuberculosis. Defisiensi kadar vitamin D serum telah terbukti berkaitan dengan kejadian TB paru dan DM.
Interaksi 1,25(OH)2D3 dengan reseptor pada limfosit T mungkin memainkan peran penting dalam regulasi status kekebalan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa 1,25(OH)2D3 dapat menjadi agen terapi antituberkulosis.
Peptida antimikroba cathelicidin (LL-37) merupakan peptida antimikroba endogen yang disintesis oleh neutrofil, monosit, sel T dan sel kekebalan lainnya dan telah terbukti berfungsi melawan infeksi M. tuberculosis baik secara in vitro maupun in vivo. Vitamin D dapat membatasi respon kekebalan yang diperoleh terhadap infeksi TB dengan mengatur produksi sitokin. Bukti 1,25(OH)2D3 dapat memodulasi produksi sitokin sebagai respon terhadap antigen M. tuberculosis oleh sebagian besar dengan menekan produksi interferon gamma (IFN-γ). (Zhan Y, 2015)
Diabetes melitus mengubah kekebalan terhadap TB paru, sehingga lebih sering menyebabkan kegagalan dalam pengobatan penderita TB paru dengan DM.
Tuberkulosis paru dan DM diperkirakan berhubungan dengan kekurangan mikronutrien salah satunya seperti defisiensi vitamin D. Defisiensi vitamin D dapat mempengaruhi kekebalan tubuh dan dapat mempengaruhi fungsi sel β-pankreas yang berfungsi sebagai sintesis dan sekresi insulin serta intoleransi glukosa. 13 Mekanisme yang bertindak pada fungsi sintesis dan sekresi insulin oleh 1,25(OH)2D3 yang disebabkan oleh kenaikan yang signifikan dari kalsium (Ca2+) dalam sitosol oleh sel islet. Hal tersebut masuknya kalsium eksternal melalui voltage dependent calcium chanel yang bertanggungjawab atas kenaikan kalsium tersebut dan mobilisasi kalsium intraseluler dari organel serta terlibatnya aktivasi release-potentiating system oleh jalur protein kinase-C dan jalur protein kinase-A. (Mathieu C, 2005)
Dari uraian diatas menjelaskan bahwa ada hubungan antara kadar vitamin D dalam darah yang rendah pada penderita DM dengan kejadian TB paru ataupun
sebaliknya bahwa ada hubungan antara kadar vitamin D dalam darah yang rendah pada penderita TB paru dengan kejadian DM. Belum ada data tentang status kadar vitamin D yang jelas pada penderita TB paru yang diperberat dengan DM ataupun sebaliknya penderita DM dan penderita TB paru. Oleh karena itu, tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik dan status kadar vitamin D (25(OH)3D) dalam darah penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru dan kontrol sehat. Dengan adanya data yang jelas maka data tersebut memberikan gambaran peranan vitamin D dan dapat digunakan untuk mengevaluasi hubungan DM tipe 2 dengan TB paru, DM tipe 2, dan TB paru di kota Medan, khususnya kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, dan penderita TB paru, serta beratnya resiko yang timbul untuk menderita DM tipe 2 dengan TB paru, DM tipe 2, dan TB paru berdasarkan kadar vitamin D dalam darah di Medan, Sumatera Utara, Indonesia.