BAB I PENDAHULUAN
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.2. Manfaat Terapan
1) Dapat memberikan bahan informasi, ilmu, pengetahuan, dan wawasan yang baik tentang kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
2) Dapat memberikan informasi tentang pentingnya kadar vitamin D dalam darah dalam penatalaksanaan pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
b. Bagi masyarakat dan pasien.
1) Dapat memberikan informasi dan pengetahuan kepada masyarakat dan pasien dalam memahami masalah kesehatan tentang kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
2) Dapat memberikan informasi kepada masyarakat ataupun pasien tentang pentingnya makanan tinggi kandungan vitamin D dan suplemen vitamin D pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
c. Bagi praktisi spesialis paru.
1) Dapat memberikan informasi dan data ilmiah kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
2) Dapat memberikan informasi dan data ilmiah tentang perbedaan kadar vitamin D dalam darah dengan sistem imunitas pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
3) Dapat memberikan informasi dan data ilmiah tentang hubungan kadar vitamin D dalam darah dengan sistem imunitas pada penderita DM
tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
4) Dapat memberikan informasi tentang pentingnya makanan tinggi kandungan vitamin D dan suplemen vitamin D dalam penatalaksanaan penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
d. Bagi instansi rumah sakit pendidikan.
1) Dapat memberikan informasi dan data ilmiah kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
2) Dari hasil penelitian ini kiranya dapat dipergunakan sebagai salah satu pertimbangan dalam pengambilan kebijakan dan informasi tentang pentingnya :
a. Pemberian suplemen vitamin D dalam penatalaksanaan penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
b. Pemeriksaan kadar vitamin D dalam darah dalam penatalaksanaan penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
e. Bagi instansi pendidikan.
1) Dapat memberikan informasi dan data ilmiah kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, penderita TB paru, dan kontrol sehatdi Medan, Sumatera Utara.
2) Sebagai dasar mulainya penelitian lanjutan tentang kadar vitamin D dalam darah pada penderita DM tipe 2 dengan TB paru, penderita DM tipe 2, dan penderita TB paru di Indonesia pada umumnya dan Sumatera Utara pada khususnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tuberkulosis 2.1.1. Definisi Tuberkulosis
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex, yang merupakan penyebab terjadinya tuberkulosis pada manusia sebagai tempat satu-satunya untuk bakteri tersebut, (Persatuan Dokter Paru Indonesia, 2011) yang dapat menyerang paru dan organ tubuh lainnya.(World Health Organization, 2012)
2.1.2. Epidemiologi Tuberkulosis
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting didunia ini. Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru TB pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Setiap detik ada satu orang terinfeksi TB di dunia ini, dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33%
dari seluruh kasus TB didunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk, terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir dua kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 penduduk. Diperkirakan terdapat 2 juta kematian akibat TB pada tahun 2002. Jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul. (World Health Organization, 2007)
2.1.3. Morfologi dan Struktur M. tuberculosis
M. tuberculosis adalah bakteri non-motil berbentuk batang yang cukup besar berukuran panjang 2-4 μm dan lebar 0,2-0,5 μm sehingga dengan mudah masuk ke saluran pernafasan bawah. 16, 17M. tuberculosis merupakan ordo Actinomycetalis, familia Mycobacteriaceae, dan genus Mycobacterium.
(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006)
M. tuberculosis termasuk kedalam organisme jenis aerob obligat yaitu organisme yang membutuhkan oksigen untuk melakukan respirasi sel aerobik.
Oleh karena itu M. tuberculosis complex selalu ditemukan di lobus atas paru yang baik siklus aerasi. Selain itu, M. tuberculosis complex secara karakteristik fisiologis yang dapat berkontribusi untuk virulensinya adalah parasit intraseluler fakultatif, biasanya makrofag, dan memiliki waktu pertumbuhannya yang lambat 15-20 jam. (Todar K, 2012)
Gambar. 2. 1. Koloni M. tuberculosis pada media Lowenstein-Jensen. (Todar K, 2012)
Gambar. 2. 2. Apusan M. tuberculosis (Acid-fast Stain). (Todar K, 2012)
2.1.4. Patogenitas Penularan M. tuberculosis
Mekanisme tahapan-tahapan yang menjelaskan M. tuberculosis sensitif terhadap host (manusia). Telah dinyatakan sebelumnya bahwa hanya sebagian kecil dari infeksi M. tuberculosis berkembang menjadi penyakit. Dimana perkembangan penyakit tergantung pada strain M. tuberculosis, paparan sebelumnya, vaksinasi, infeksi, dan status kekebalan tubuh dari manusia itu sendiri. Mekanisme tahapan-tahapan tersebut adalah: (Todar K, 2012)
a. Tahap pertama.
Diawali dengan proses droplet nuklei yang terhirup dan dikeluarkan dengan cara batuk, bersin, berbicara, atau percikan ludah orang terinfeksi TB paru.
Satu droplet nuklei mengandung tidak lebih dari tiga basil. Droplet nuklei begitu kecil dan dapat tetap di udara dalam waktu yang lama atau beberapa jam. Droplet nuklei yang paling infektif adalah droplet nuklei yang memiliki diameter 5 μm (ukuran < 5 – 10 μm). Batuk menghasilkan sekitar 3000 droplet nuklei, berbicara selama 5 menit menghasilkan 3000 droplet nuklei, dan bersin menghasilkan inti yang paling droplet dan dapat menyebar ke individu hingga 10 kaki. Gambar dibawah ini menerangkan droplet nuklei dari satu orang ke orang lain, setelah droplet nuklei terhirup, bakteri yang nonspesifik diambil oleh makrofag alveolar, namun makrofag tidak diaktifkan dan tidak dapat menghancurkan organisme intraseluler.
Gambar. 2. 3.Droplet nukleiM. tuberculosis. (Todar K, 2012)
Gambar. 2. 4. Tuberkulosis dimulai ketika droplet nuklei mencapai alveoli.(Todar K, 2012)
Seseorang yang menghirup udara yang mengandung tetesan droplet nuklei, sebagian besar tetesan droplet nukleiyang lebih besar bersarang di saluran pernafasan atas (hidung dan tenggorokan), dimana infeksi tidak bisa untuk berkembang. Namun inti droplet nuklei kecil dapat mencapai jalan nafas terminal di paru yang terkecil (alveoli) dan membentuk sarang pneumonia, yang dikenal sebagai sarang primer atau afek primer dan lalu dimulainya proses infeksi. Dari sarang primer dapat terjadi peradangan saluran getah bening (limfangitis lokal) yang diikuti pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis dan limfadenitis regional membentuk kompleks primer. Kompleks primer ini dapat sembuh tanpa meninggalkan cacat, sembuh dengan meninggalkan fibrotik atau kalsifikasi, ataupun menyebar secara perkontinuitatum, bronkogen, limfogen, maupun hematogen.
b. Tahap kedua.
Pada tahap ini dimulai 7-21 hari setelah infeksi awal, M. tuberculosis mengalikan hampir tidak terbatas dalam makrofag yang tidak aktif sampai terjadi makrofag yang banyak. Makrofag lainnya mulai terekstravasasi dari darah perifer. Makrofag ini juga yang mengfagositisis M. tuberculosis, tetapi makrofag juga mengnonaktifkan sehingga tidak dapat menghancurkan bakteri.
c. Tahap ketiga.
Pada tahap ini sel limfosit T menyusupyang disajikan oleh M. tuberculosis dalam molekul MHC. Hal ini menyebabkan aktivitas sel limfosit T dan membebaskan sitokin termasuk IFN-γ serta pembebasan IFN-γ menyebabkan
aktivitas makrofag. Makrofag ini akan diaktifkan dan dapat menghancurkan bakteri M. tuberculosis, sehingga individu dengan tes tuberkulin menjadi positif. Reaksi tuberkulin positif tersebut merupakan hasil dari host yang mengembangkan cell mediated immun (CMI), yang berfungsi mengendalikan infeksi M. tuberculosis. Respon antibody mediated immunity(AMI) tidak akan membantu dalam pengendalian infeksi M. tuberculosis, karena M.
tuberculosismemiliki konsentrasi lipid yang tinggi pada dinding sel sehingga yang tahan terhadap respon AMI. Meskipun respon CMI diperlukan untuk mengendalikan infeksi M. tuberculosis, CMI juga bertangung jawab dalam banyak faktor patologis yang terkait dengan TB. Makrofag diaktifkan dan dapat melepaskan enzim litik yang memfasilitasi pengembangan patologis kekebalan tubuh. Makrofag diaktifkan dan sel T juga mensekresikan sitokin yang juga mungkin memainkan peran dalam perkembangan patologi kekebalan tubuh, termasuk interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor (TNF) dan IFN-γ, sehingga pembentukan tuberkulum dimulai. Pusat tuberkulum yang ditandai dengan “kaseosa nekrosis” dan tidak dapat berkembang baik dalam tuberkel ini karena pH rendah dan lingkungan anoxic. M. tuberculosis dalam tuberkel dapat bertahan dalam waktu yang panjang.
d. Tahap keempat.
Pada tahap ini banyak makrofag diaktifkan dan dapat ditemukan mengelilingi tuberkel, banyak makrofag lain yang hadir tetap tidak aktif. M. tuberculosis menggunakan makrofag ini untuk meniru dan oleh karena itu tumbuhtuberkulum. Tumbuhnya tuberkulum dapat menginvasi bronkus dan infeksi M. tuberculosisdan dapat menyebar ke bagian lain dari paru.
Tuberkulum mungkin menyerang arteri atau jalur suplai darah lainnya secara hematogen. Penyebaran hematogen dari M. tuberculosis dapat mengakibatkan TB paru atau dikenal sebagai tuberkulosis milier. Lesi sekunder yang disebabkan oleh TB milier dapat terjadi di hampir setiap lokasi anatomi, tetapi biasanya melibatkan sistem genitourinaria, tulang, sendi, kelenjar getah bening dan peritonium. Lesi ini terdiri dari dua jenis:
1) Lesi eksudatif, sebagai hasil dari akumulasi sel PMN di seluruh M.
tuberculosisdan bakteri mereplikasi dengan hampir tidak ada perlawanan, sehingga terjadi pembentukan tuberkel lunak.
2) Lesi produktif atau granulomatosa, terjadi ketika host menjadi hipersensitif terhadap tuberkuloprotein. Hal ini disebut dengan pembentukan tuberkulum keras.
e. Tahap kelima.
Pada tahap ini, pusat-pusat kaseosa dari tuberkel mencair. Cairan ini sangat kondusif untuk pertumbuhan M. tuberculosis dan organisme mulai berkembang biak dengan cepat di ekstrasel serta menyebabkan dinding bronkus terdekat menjadi nekrotik dan pecah. Hal ini menyebabkan pembentukan rongga dan memungkinkan M. tuberculosis banyak ke saluran udara lain dan cepat menyebar ke bagian lain dari paru-paru. Seperti dinyatakan sebelumnya, hanya sedikit persen dari infeksi M. tuberculosis mengakibatkan penyakit dan bahkan persentase yang lebih kecil lagi dari infeksi M. tuberculosis menjadi stadium lanjut. Host akan mulai mengendalikan infeksi di beberapa titik. Ketika lesi primer sembuh maka akan menjadi berserat dan mengalami kalsifikasi dan disebut sebagai “kompleks ghon”. Tergantung dari ukuran dan beratnya kompleks ghon bisa dilihat atau tidak, tetapi biasanya kompleks ghon akan terlihat mudah pada foto rontgen dada. Fokus penyebaran berisi sedikit M tuberculosis, tetapi dalam banyak kasus fokus ini akan mengandung organisme yang banyak atau disebut “simon fokus”. “Simon fokus” dapat terliat pada foto rontgen dada dan sering berhubungan dengan reaktivasi penyakit.
Gambar.2. 5. Patogenesis tuberkulosis paru.(Todar K, 2012)
2.1.5. Imunopatogenitas Tuberkulosis
Imunitas alamiah maupun imunitas adaptif berperan dalam mekanisme defensi terhadap M. tuberkulosis. Imunitas alamiah yang diawali oleh ikatan antara M. tuberkulosis dengan reseptor fagosit dan masuknya M. tuberkulosis ke dalam makrofag alveolar, sel dendrit, maupun monosit, yang merupakan kunci untuk terbentuknya imunitas adaptif terhadap M. tuberkulosis. Imunitas adaptif berupa imunitas yang diperrantarai oleh sel, yang akan menimbulkan resistensi terhadap M. tuberkulosis dan menyebabkan terbentuknya hipersensitivitas terhadap antigen TB. Imunitas alamiah dan imunitas adaptif tersebut akan menentukan hasil akhir dari paparan terhadap M. tuberkulosis. (Cahyadi A, 2011)
Terdapat tiga kemungkinan hasil akhir paparan M. tuberkulosis. Pada beberapa orang, kuman TB ini langsung segera dieliminasi oleh penjamu setelah inhalasi. Frekuensi dan penyebab dari penyembuhan spontan tidak diketahui dengan pasti. Kemungkinan kedua dan kelompok terbesar ialah bertahannya infeksi melalui keberhasilan pembentukan granuloma, sebuah fungsi respon imun alamiah dan adaptif yang kuat oleh penjamu dan menghasilkan infeksi laten. Pada kelompok ini, reaktivasi dari infeksi laten dapat terjadi akibat beberapa faktor, seperti penuaan atau status imunokompromais dari penjamu. Pada sejumlah kecil penjamu yang terinfeksi, imunitas adaptif gagal dan terbentuklah infeksi primer.
(Cahyadi A, 2011)
Gambar. 2. 6. Fagositosis dan pengenalan kuman M. tuberkulosis. (Cahyadi A, 2011)
Rangkaian interaksi anatara makrofag dengan kuman TB dan peran makrofag sebagai respon penjamu diawali dengan ikatan M. tuberkulosis pada permukaan makrofag, kemudian dilanjutkan dengan fusi fagosom-lisosom, hambatan pertumbuhan kuman TB, perekrutan sel imun tambahan untuk respon inflamasi lokal dan presentasi antigen kepada sel T untuk perkembangan imunitas adaptif. (Cahyadi A, 2011)
M. tuberkulosis dapat meninvasi makrofag penjamu setelah opsonifikasi dengan faktor komplemen C3, yang diikuti dengan pengikatan dan uptake melalui reseptor komplemen 1 (CR1), CR3 dan CR4. 18, 19 Pentingnya reseptor diantara berbagai reseptor untuk faktor komplemen C3 telah terbukti melalui penelitian in vitro yang mana tidak adanya CR3, fagositosis M. tuberkulosis oleh makrofag dan monosit berkurang 70-80%. 18M. tuberkulosis juga menggunakan sebagian dari jalur klasik aktivasi komplemen dengan cara berikatan langsung dengan C2a, meskipun tidak ada C4b, dengan cara ini telah terbentuk ikatan C3b dengan CR1.
Mekanisme ini memfasilitasi uptake M. tuberkulosis pada lingkungan yang kurang opsonin, seperti di paru. M. tuberkulosis yang nonopsonifikasi dapat berikatan secara langsung dengan CR3 dan CR4. Reseptor yang sudah sangat dikenal untuk fagositosis M. tuberkulosis tanpa opsonifikasi adalah reseptor manosa makrofag (MR), yang dapat mengenali ujung residu manosa pada bakteri.
Apabila uptake oleh CR dan MR dihambat makrofag masih bisa menginternalisasi M. tuberkulosis melalui reseptor scavenger. (Chaudhary S, 2013)
Semakin kuat ikatan antara M. tuberkulosis dengan sel-sel epitel dan makrofag dapat mencerminkan faktor resiko untuk terjadinya TB klinis. Colectin, merupakan penamaan untuk sekelompok protein yang meliputi surfaktan, seperti manossa –binding lektin (MBL) dan C1q yang merupakan protein-protein yang penting dalam masalah ini. Protein surfaktan-A (Sp-A) membantu uptake M.
tuberkulosis melalui pengikatan baik dengan makrofag, pneumosite tipe II atau neutrofil. Hal yang menarik adalah bahwa pada pasien HIV terjadi peningkatan kadar Sp-A pada paru dan hal ini menyebabkan peningkatan sampai 3 kali lipat ikatan M. tuberkulosis dengan makrofag. Berbeda dengan protein surfaktan yang lain yaitu surfaktan–D (Sp-D) yang diketahui dapat menghambat uptake strain
patogen M. tuberkulosis dengan makrofag. Dengan kejadian tersebut diduga bahwa konsentrasi relatif protein surfaktan berkorelasi dengan resiko infeksi.
(Alamelu, R, 2004)
Manossa –binding lektin merupakan jenis lain dari protein collectin juga dapat berperan dalam upatke M. tuberkulosis oleh sel fagositik. Manossa –binding lektin mengenali konfigurasi karbohidrat bermacam-macam patogen dan menginduksi fagositosis secara langsung melalui sistem komplemen. Peningkatan kadar Manossa –binding lektin telah dibuktikan oleh suatu studi dan merupakan suatu hal yang tidak menguntungkan dalam infeksi M. tuberkulosis. (Wolf J, 2006)
M. tuberkulosis memiliki kemampuan menarik sel-sel fagositik, namun ia juga dapat berikatan dengan sel-sel fagositik non-profesional, yaitu sel epitel alveolar. Ikatan ini melibatkan firbonektin, yaitu suatu glikoprotein yang ditemukan didalam plasma dan pada permukaan berbagai jenis sel. Mirip dengan M. leprae, M. tuberkulosis dapat berikatan dengan sel berhubungan dengan IL-1R-associated kinase (IRAK), suatu kinase serin yang mengaktivasi faktor transkripsi yang menyerupai NF-b untuk memberikan sinyal terhadap produksi sitokin. (Wolf J, 2006)
Sampai saat ini, sekurang-kurangnya terdapat sepuluh tol-like reseptor (TLR) juga diperkirakan memiliki peranan dalam pembentukan imunitas adaptif terhadap M. tuberkulosis dan TLR yang telah diidentifikasi diantaraya: TLR2, TLR4, dan TLR9 tampaknya berperan untuk respon seluler terhadap peptidoglikan dan lipopeptida bakteri, endotoksin dari bakteri gram negatif dan DNA bakteri. 36 TLR juga berperan dalam pengenalan seluler M. tuberkulosis.
Melalui TLR, M. tuberkulosis atau lipoprotein yang terikat dinding sel M.
tuberkulosis merangsang pembentukan IL-12 yang merupakan suatu sitokin proinflamasi kuat. Mutasi TLR2 dapat menghambat secara spesifik produksi TNF yang menginduksi M. tuberkulosis. Hambatan ini tidak lengkap karena itu diduga terdapat keterlibatan TLR lain. (Wolf J, 2006)
Sitokin proinflamantori merupakan pengenalan oleh sel fagositik yang menyebabkan aktivasi sel dan produksi sitokin, yang mana dengan sendirinya
menginduksi aktivasi dan produksi sitokin lebih lanjut dengan proses yang rumit terhadap regulasi dan regulasi silangnya. Jaringan sitokin-sitokin ini memiliki peranan yang penting dalam respon infalmasi dan hasil infeksi M. tuberkulosis.M.
tuberkulosis menginduksi produksi TNF yang merupakan prototipe sitokin proinflamasidanstimulasi monosit, makrofag dan sel dendritik. TNF-α memerankan peranan penting pada pembentukan granuloma, menginduksi aktivasi makrofag dan memiliki sifat pengaturan imunitas. Pada penderita TB, produksi TNF terjadi ditempat pusat sakit. Peredaran sistemik dari TNF dapat menyebabkan efek inflamasi yang tidak diinginkan seperti demam dan penurunan berat badan. Pada penyakit TB yang terjadi pada manusia, mutasi gen TNF dapat ditemukan dan namun demikian polimorfisme pada gen penyandi TNF tidak berkorelasi positif dengan kerentanan terhadap penyakit TB. Iinterleukin-1 merupakan sitokin proinflamasi kedua yang terlibat dalam respon host terhadap M. tuberkulosis. Sebagaimana TNF, IL-1 utamanya diproduksi oleh monosit, makrofag dan sel-sel dendritik. Pada paasien dengan TB, IL-1 diproduksi dalam jumlah yang berlebihan pada temapat sakit. (Cravel RA, 2002)
Gambar. 2. 7. Respon inflamasi sel-sel fagositik atas pengaktifan oleh kuman TB. (Cravel RA, 2002)
Pengenalan imun oleh makrofag dan sel-sel dendritik diikuti oleh respon inflamasi yang berperan penting dalam pembentukan sitokin. Pada TB, IL-12 dapat dideteksi di infiltrat paru, pleuritis TB, granuloma dan limfadenitis. Selain IL-12, ada dua sitokin lain yan penting pada jalur pembentukan INF yaitu IL-18
dan IL-15. Interleukin-18 merupakan suatu sitokin proinflamasi yang baru dan memiliki sifat yang mirip dengan IL-1, yang pertama kali ditemukan sebagai faktor penginduksi IFN dalam hal ini sudah lama diketahui terutama imunitas antigen spesifik sel T. Interferon dapat digunakan sebagai marker alternatif untuk infeksi M. tuberkulosis. Dasarnya adalah pada individu TB (tuberkulin tes negatif) tidak memperlihatkan produksi IFN-γ secara in vitro yang distimulasi oleh purified protein derivative (PPD). Meskipun demikian pada penderita tuberkulosis baik PPD positif maupun negatif monosit pasien yang terinfeksi M. tuberkulosis akan menstimulasi limfosit untuk menghasilkan IFN-γ. (Cravel RA, 2002)
Reseptor sitokin terlarut (misalnya reseptor I dan II TNF) mencegah ikatan antara sitokin dengan reseptor seluler, sehingga menghambat proses transduksi sinyal lebih lanjut. Interleukin-1 dilawan oleh antagonis spesiifik yaitu IL-1Ra.
Selanjutnya terdapat 3 jenis sitokin antiinflamasi yang menghambat produksi atau efek dari sitokin proinflamasi yaitu IL-1, IL-10 dan transforming growth factor (TGF) . 18 Interleukin-10, sitokin ini diproduksi oleh makrofag setelah fagositosis oleh M. tuberkulosis dan setelah ikatan dengan LAM. Limfosit T termasuk limfosit T reaktif M. tuberkulosis dapat memproduksi IL-10. Interleukin-10 menghambat kerja sitokin proinflamasi dengan cara menekan produksi IFN-γ dan TNF-α. TGF merupakan sitokin yang melawan sifat imunitas protektif terhadap M. tuberkulosis. M. tuberkulosis menginduksi produksi Transforming growth factor (TGF) oleh sel-sel dendritik dan monosit. Hal yang menarik adalah antigen lipoarabinomannan (LAM) yang berasal dari M. tuberkulosis virulen secara selektif menginduksi produksi TGF. Transforming growth factor menghambat imunitas yang diperantarai sel. Pada sel T sitokin ini menghambat produksi IFN-γ.
Makrofag melawan presentasi antigen, pembentukan sitokin proinflamasi dan deposisi kolagenase makrofag dnan matrik kolagen. (Wolf J, 2006)
Kemokin atau disebut kemotaktik sitokin secara luas bertanggungjawab dalam pengumpulan sel-sel inflamasi pada tempat sakit. Sekitar 40 kemokin dan 16 reseptor kemokin telah berhasil diidentifikasi sampai saat sekarang ini.
Sejumlah kemokin telah diteliti dalam infeksi TB diantaranya adalah peranan IL-8. Interleukin-8 diketahui berperan dalam penarikan neutrofil, limfosit T dan
kemungkinan juga monosit. Pada saat fagositosis M. tuberkulosis, atau stimulasi oleh LAM, makrofag menghasilkan IL-8. Kemokin terpenting kedua adalah monosit chemoattractant protein-1 (MCP1) yang diproduksi dan bekerja pada monosit dan makrofag. Kemokin yang ketiga adalah regulated on activation normal T cell expressed and secreted (RANTES) yang mana diproduksi oleh beragam sel dan dapat berikatan dengan beragam reseptor. (Cravel RA, 2002)
2.1.6. Klasifikasi Tuberkulosis
Klasifikasi TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasifikasikan menjadi empat kelompok berdasarkan sebagai berikut : (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
A. Lokasi Anatomi Penyakit.
1) TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklsifikasikan sebagai kasus TB paru.
2) TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ diluar parenkim paru, seperti: pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara klinis atau histogis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi bakteriologis.
B. Riwayat Pengobatan Sebelumnya.
Klasifikasi tersebut adalah:
1) Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan.
2) Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih. Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut :
a. Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini ditegakkan diaagnosis TB episode rekuren.
b. Kasus pengobatan setelah gagal adalaah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.
c. Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan
c. Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan