BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tuberkulosis
2.1.4. Patogenitas Penularan M. tuberculosis
Mekanisme tahapan-tahapan yang menjelaskan M. tuberculosis sensitif terhadap host (manusia). Telah dinyatakan sebelumnya bahwa hanya sebagian kecil dari infeksi M. tuberculosis berkembang menjadi penyakit. Dimana perkembangan penyakit tergantung pada strain M. tuberculosis, paparan sebelumnya, vaksinasi, infeksi, dan status kekebalan tubuh dari manusia itu sendiri. Mekanisme tahapan-tahapan tersebut adalah: (Todar K, 2012)
a. Tahap pertama.
Diawali dengan proses droplet nuklei yang terhirup dan dikeluarkan dengan cara batuk, bersin, berbicara, atau percikan ludah orang terinfeksi TB paru.
Satu droplet nuklei mengandung tidak lebih dari tiga basil. Droplet nuklei begitu kecil dan dapat tetap di udara dalam waktu yang lama atau beberapa jam. Droplet nuklei yang paling infektif adalah droplet nuklei yang memiliki diameter 5 μm (ukuran < 5 – 10 μm). Batuk menghasilkan sekitar 3000 droplet nuklei, berbicara selama 5 menit menghasilkan 3000 droplet nuklei, dan bersin menghasilkan inti yang paling droplet dan dapat menyebar ke individu hingga 10 kaki. Gambar dibawah ini menerangkan droplet nuklei dari satu orang ke orang lain, setelah droplet nuklei terhirup, bakteri yang nonspesifik diambil oleh makrofag alveolar, namun makrofag tidak diaktifkan dan tidak dapat menghancurkan organisme intraseluler.
Gambar. 2. 3.Droplet nukleiM. tuberculosis. (Todar K, 2012)
Gambar. 2. 4. Tuberkulosis dimulai ketika droplet nuklei mencapai alveoli.(Todar K, 2012)
Seseorang yang menghirup udara yang mengandung tetesan droplet nuklei, sebagian besar tetesan droplet nukleiyang lebih besar bersarang di saluran pernafasan atas (hidung dan tenggorokan), dimana infeksi tidak bisa untuk berkembang. Namun inti droplet nuklei kecil dapat mencapai jalan nafas terminal di paru yang terkecil (alveoli) dan membentuk sarang pneumonia, yang dikenal sebagai sarang primer atau afek primer dan lalu dimulainya proses infeksi. Dari sarang primer dapat terjadi peradangan saluran getah bening (limfangitis lokal) yang diikuti pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis dan limfadenitis regional membentuk kompleks primer. Kompleks primer ini dapat sembuh tanpa meninggalkan cacat, sembuh dengan meninggalkan fibrotik atau kalsifikasi, ataupun menyebar secara perkontinuitatum, bronkogen, limfogen, maupun hematogen.
b. Tahap kedua.
Pada tahap ini dimulai 7-21 hari setelah infeksi awal, M. tuberculosis mengalikan hampir tidak terbatas dalam makrofag yang tidak aktif sampai terjadi makrofag yang banyak. Makrofag lainnya mulai terekstravasasi dari darah perifer. Makrofag ini juga yang mengfagositisis M. tuberculosis, tetapi makrofag juga mengnonaktifkan sehingga tidak dapat menghancurkan bakteri.
c. Tahap ketiga.
Pada tahap ini sel limfosit T menyusupyang disajikan oleh M. tuberculosis dalam molekul MHC. Hal ini menyebabkan aktivitas sel limfosit T dan membebaskan sitokin termasuk IFN-γ serta pembebasan IFN-γ menyebabkan
aktivitas makrofag. Makrofag ini akan diaktifkan dan dapat menghancurkan bakteri M. tuberculosis, sehingga individu dengan tes tuberkulin menjadi positif. Reaksi tuberkulin positif tersebut merupakan hasil dari host yang mengembangkan cell mediated immun (CMI), yang berfungsi mengendalikan infeksi M. tuberculosis. Respon antibody mediated immunity(AMI) tidak akan membantu dalam pengendalian infeksi M. tuberculosis, karena M.
tuberculosismemiliki konsentrasi lipid yang tinggi pada dinding sel sehingga yang tahan terhadap respon AMI. Meskipun respon CMI diperlukan untuk mengendalikan infeksi M. tuberculosis, CMI juga bertangung jawab dalam banyak faktor patologis yang terkait dengan TB. Makrofag diaktifkan dan dapat melepaskan enzim litik yang memfasilitasi pengembangan patologis kekebalan tubuh. Makrofag diaktifkan dan sel T juga mensekresikan sitokin yang juga mungkin memainkan peran dalam perkembangan patologi kekebalan tubuh, termasuk interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor (TNF) dan IFN-γ, sehingga pembentukan tuberkulum dimulai. Pusat tuberkulum yang ditandai dengan “kaseosa nekrosis” dan tidak dapat berkembang baik dalam tuberkel ini karena pH rendah dan lingkungan anoxic. M. tuberculosis dalam tuberkel dapat bertahan dalam waktu yang panjang.
d. Tahap keempat.
Pada tahap ini banyak makrofag diaktifkan dan dapat ditemukan mengelilingi tuberkel, banyak makrofag lain yang hadir tetap tidak aktif. M. tuberculosis menggunakan makrofag ini untuk meniru dan oleh karena itu tumbuhtuberkulum. Tumbuhnya tuberkulum dapat menginvasi bronkus dan infeksi M. tuberculosisdan dapat menyebar ke bagian lain dari paru.
Tuberkulum mungkin menyerang arteri atau jalur suplai darah lainnya secara hematogen. Penyebaran hematogen dari M. tuberculosis dapat mengakibatkan TB paru atau dikenal sebagai tuberkulosis milier. Lesi sekunder yang disebabkan oleh TB milier dapat terjadi di hampir setiap lokasi anatomi, tetapi biasanya melibatkan sistem genitourinaria, tulang, sendi, kelenjar getah bening dan peritonium. Lesi ini terdiri dari dua jenis:
1) Lesi eksudatif, sebagai hasil dari akumulasi sel PMN di seluruh M.
tuberculosisdan bakteri mereplikasi dengan hampir tidak ada perlawanan, sehingga terjadi pembentukan tuberkel lunak.
2) Lesi produktif atau granulomatosa, terjadi ketika host menjadi hipersensitif terhadap tuberkuloprotein. Hal ini disebut dengan pembentukan tuberkulum keras.
e. Tahap kelima.
Pada tahap ini, pusat-pusat kaseosa dari tuberkel mencair. Cairan ini sangat kondusif untuk pertumbuhan M. tuberculosis dan organisme mulai berkembang biak dengan cepat di ekstrasel serta menyebabkan dinding bronkus terdekat menjadi nekrotik dan pecah. Hal ini menyebabkan pembentukan rongga dan memungkinkan M. tuberculosis banyak ke saluran udara lain dan cepat menyebar ke bagian lain dari paru-paru. Seperti dinyatakan sebelumnya, hanya sedikit persen dari infeksi M. tuberculosis mengakibatkan penyakit dan bahkan persentase yang lebih kecil lagi dari infeksi M. tuberculosis menjadi stadium lanjut. Host akan mulai mengendalikan infeksi di beberapa titik. Ketika lesi primer sembuh maka akan menjadi berserat dan mengalami kalsifikasi dan disebut sebagai “kompleks ghon”. Tergantung dari ukuran dan beratnya kompleks ghon bisa dilihat atau tidak, tetapi biasanya kompleks ghon akan terlihat mudah pada foto rontgen dada. Fokus penyebaran berisi sedikit M tuberculosis, tetapi dalam banyak kasus fokus ini akan mengandung organisme yang banyak atau disebut “simon fokus”. “Simon fokus” dapat terliat pada foto rontgen dada dan sering berhubungan dengan reaktivasi penyakit.
Gambar.2. 5. Patogenesis tuberkulosis paru.(Todar K, 2012)