Penelitian kualitatif bertujuan untuk memperoleh gambaran terkait dengan aksi penurunan stunting serta mengidentifikasi implementasi kebijakan 10 LMKM di sarana pelayanan kesehatandi masing-masing kabupaten/kota. Untuk asesmen kualitatif terkait stunting dilakukan dengan mengadopsi pedoman teknis penurunan stunting terintegrasi yang dikembangkan oleh Kementrian PPN/Bappenas.(11) Informasi akan dikumpulkan dari beberapa OPD untuk menggali sejauh mana masing-masing OPD tersebut telah melaksanakan perannya dalam upaya integrasi penurunan stunting.
Asesmen 10 LMKM bertujuan untuk mendapat gambaran mendalam mengenai sejauh mana implementasi kebijakan tersebut, menggali faktor yang memfasilitasi pelaksanaan kebijakan, serta mendokumentasikan hambatan-hambatan yang ada. Dengan mengacu pada framework yang dipakai (Gambar 2), maka informasi akan dikumpulkan dari berbagai sumber (triangulasi sumber), seperti ibu menyusui dan tidak menyusui yang mewakili level individu; petugas pelayanan kesehatan (bidan di puskesmas dan rumah sakit, bidan praktik mandiri dan klinik bersalin swasta, dokter spesialis anak, dokter spesiasialis kandungan, penyedia layanan PPIA) pada level kelompok; kelompok pendukung ASI(KPASI) pada level komunitas; dan kepala puskesmas, kepala Dinas Kesehatan, kepala bidang/seksi pemegang program terkait 10 LMKM di dinas kabupaten/kota, Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak, serta direktur rumah sakit pada level kebijakan. Selain itu, untuk memperkaya informasi yang diperoleh, kami juga telah melakukan pengumpulan data dari beberapa sumber yang mewakili interest groups, seperti instansi pendidikan
bidang kesehatan, organisasi profesi (IBI, IDAI, POGI), dan marketing dari perusahaan susu formula.
Jumlah responden yang telah diinterview adalah sejumlah 161 orang dari lima kabupaten (Surabaya, Jember, Probolinggo, Bondowoso dan Trenggalek).
Secara berurutan, total responden per kabupaten yang telah diwawancarai dapat dilihat pada table di bawah ini.
Tabel 2. Jumlah Responden yang telah Diinterview
No Districts N f%
1 Surabaya 27 79.4%
2 Jember 27 90%
3 Probolinggo 36 100%
4 Bondowoso 37 100%
5 Trenggalek 34 100%
Total 161
94.2%
Pengumpulan data kualitatif dilakukan melalui wawancara mendalam (in-depth interview/IDI). Instrumen penelitian kualitatif meliputi pedoman wawancara mendalam disusun dengan mengadopsi checklist yang dikembangkan oleh Flottorp et al untuk mengidentifikasi determinan praktik di seting sarana pelayanan kesehatan dan juga berdasarkan pada petunjuk dan instrumen monitoring “Rumah Sakit Sayang Bayi” yang dikeluarkan oleh UNICEF-WHO.(30,31) Data yang dikumpulkan melalui metode kualitatif telah dianalisis menggunakan perangkat lunak NVIVO 12 untuk mengidentifikasi dan mengeksplorasi tema-tema spesifik. Pelaksanaan asesmen lapangan disesuaikan dengan tujuan penelitian yang disajikan pada tabel 1.
Adapun masing-masing tujuan penelitian dan ringkasan dari metode dijabarkan dalam tabel sebagai berikut.
Tabel 3. Tujuan dan metode penelitian Tujuan Penelitian (1)
Mengidentifikasi aksi integrasi penurunan stunting di kabupaten/kota
Metode Desk review dan wawancara mendalam
Sampel Desk review terhadap regulasi dan laporan evaluasi aksi integrasi penurunan stunting.
Wawancara mendalam dilakukan terhadap masing-masing OPD di kabupaten/kota:
1. Badan Perencanaan Daerah 2. Kepala Dinas Kesehatan
3. Pemegang program (kepala bidang/seksi yang menangani program terkait stunting)
4. Dinas Sosial 5. Dinas Pendidikan 6. Dinas Pekerjaan Umum 7. Dinas Ketahanan Pangan
8. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa
9. Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, dan Keluarga Berencana
Metode sampling Purposive sampling untuk wawancara mendalam Instrumen
Penelitian Protokol desk review Pedoman IDI
Informasi yang
Dikumpulkan Desk review untuk mempelajari konten kebijakan stunting, kebijakan-kebijakan lintas sektor yang mempengaruhi aksi integrasi stunting.
Wawancara mendalam untuk mengekplorasi aksi integrasi penurunan stunting oleh OPD di masing-masing kabupaten/kota.
Tujuan Penelitian (2)
Mengidentifikasi kebijakan terkait 10 LMKM yang telah dibuat oleh pemerintah kabupaten/kota
Metode Desk review dan wawancara mendalam
Sampel Desk review terhadap regulasi, laporan evaluasi program, dan laporan penelitian terkait 10 LMKM.
Wawancara mendalam dilakukan terhadap:
1. Kepala Dinas Kesehatan di lima kabupaten/kota
2. Pemegang program (kepala bidang/seksi yang menangani program terkait 10 LMKM) di lima kabupaten/kota.
Metode sampling Purposive sampling untuk wawancara mendalam Instrumen
Penelitian Protokol desk review Pedoman IDI
Informasi yang
Dikumpulkan Desk review untuk mempelajari konten kebijakan 10 LMKM, kebijakan-kebijakan lintas sektor yang mempengaruhi implementasi 10 LMKM, laporan-laporan penelitian dan evaluasi implementasi 10 LMKM.
Wawancara mendalam untuk mengekplorasi kebijakan di tingkat kabupaten/kota. Pedoman dikembangkan dengan mengadopsi Breastfeeding Gear Model, sebagai berikut.
- peraturan dan kebijakan (proses, konteks, konten, dan aktor kebijakan);
- kemauan politik;
- pembiayaan dan sumber daya;
- pelatihan dan program;
- advokasi berbasis bukti;
- promosi;
- penelitian dan evaluasi;
- pengaturan tujuan dan monitoring
Tujuan penelitian (3, 4)
Mengetahui bagaimana pelaksanaan kebijakan 10 LMKM yang telah dibuat oleh pemerintah kabupaten/kota.
Mengetahui hambatan dalam pelaksanaan kebijakan 10 LMKM di tingkat kabupaten/kota.
Metode Wawancara mendalam; dan survei fasilitas kesehatan Sampel Wawancara mendalam dilakukan terhadap:
1. Ibu menyusui dan yang tidak menyusui
2. Kepala Dinas Kesehatan di lima kabupaten/kota
3. Kepala bidang/ seksi yang menangani program terkait 10 LMKM di Dinas Kesehatan di lima kabupaten/kota
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
5. Direktur rumah sakit 6. Kepala puskesmas
7. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
8. Ketua Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
9. Ketua Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI),
10. Bidan di puskesmas dan rumah sakit;
11. Bidan pratik mandiri dan di klinik bersalin swasta 12. Dokter spesialis anak
13. Dokter spesialis kandungan
14. Penyedia layanan PPIA di rumah sakit 15. Marketing dari perusahaan susu formula 16. Kelompok pendukung ASI (KPASI)
17. Institusi pendidikan bidang kesehatan
Survei implementasi 10 LMKM akan dilakukan terhadap pimpinan fasilitas kesehatan dan beberapa poin implementasi 10 LMKM akan divalidasi melalui ibu bersalin, yang jumlahnya terdiri dari:
- 112 puskesmas - 44 rumah sakit
- 101 bidan praktik mandiri - 13 klinik bersalin swasta
Metode sampling Purposive sampling untuk wawancara mendalam
Multistage random sampling untuk survei fasilitas kesehatan Instrumen
Penelitian
Pedoman IDI
Kuesioner terstruktur untuk survei fasilitas kesehatan Informasi yang
Dikumpulkan
Wawancara mendalam:
Ibu menyusui dan tidak menyusui secara eksklusif
- kebutuhan riil atau persepsi terkait kebutuhan pemberian ASI pada bayi
- kepercayaan dan pengetahuan terkait dengan praktik pemberian ASI
- dukungan atau motivasi untuk praktik menyusui - perilaku atau praktik pemberian ASI
- pola pengasuhan dan peran gender di rumah tangga - praktik pemberian ASI pada ibu yang bekerja
- pengalaman terkait dukungan dari fasilitas kesehatan dalam mendorong IMD dan ASI eksklusif
- dukungan dari kelompok masyarakatterkait praktik pemberian ASI
- alasan spesifik yang mendasari ibu melakukan praktik menyusui atau tidak
Kepala Puskesmas/Dinas Kesehatan/Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak/kabid/kasie/direktur rumah sakit
- pengetahuan, sikap terkait penerapan 10 LMKM di fasilitas kesehatan
- ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk implementasi (SDM, finansial, fasilitas, alat dan perlengkapan, kapasitas teknis)
- sistem informasi, monitoring dan evaluasi
- pengaruh organisasi, jaringan profesi, opini tokoh yang berpengaruh, serta norma yang dapat mempengaruhi implementasi
- kapasitas untuk melakukan perubahan organisasi dalam meningkatkan implementasi 10 LMKM (aktor yang berperan dalam memberikan mandat dan membuat keputusan, kapasitas kepemimpinan, kelompok pendukung dan lawan, regulasi internal dan eksternal, bantuan yang diperlukan untuk terjadinya perubahan)
- upaya apa yang telah dilakukan dan target yang telah dicapai dalam menjalankan program 10 LMKM
- ketersediaan regulasi di institusi terkait mengenai penggunaan susu formula (hanya untuk kondisi tertentu)
Organisasi profesi (IBI; IDAI; POGI)
- persepsi, sikap tentang penerapan 10 LMKM di fasilitas kesehatan
- ketersediaan kurikulum/silabus pendidikan profesi terkait pemberian ASI dan praktik 10 LMKM di fasilitas kesehatan - ketersediaan training (on job dan off job training) bagi profesi
terkait pemberian ASI dan praktik 10 LMKM
- keterlibatan dalam promosi susu formula (persepsi dan sikap mengenai praktik marketing promosi susu formula)
- sistem supervisi dan audit kepada profesi yang menjalankan program pemberian ASI dan penerapan 10 LMKM di fasilitas kesehatan.
Bidan/dokter spesialis anak/dokter spesialis kandungan
- pengetahuan terkait pentingnya pemberian ASI pada bayi dan penerapan 10 LMKM di fasilitas kesehatan
- kesadaran dan keakaraban (familiarity) terkait penerapan 10 LMKM
- skill yang diperlukan untuk menerapkan kebijakan - persetujuan dan sikap terkait kebijakan
- keinginan dan motivasi dalam melaksanakan kebijakan - self-efficacy dalam pelaksanaan kebijakan
- perilaku penerapan kebijakan oleh petugas kesehatan (kinerja petugas kesehatan; implementasi sesuai prosedur)
- outcome yang telah dicapai dan diharapkan sebagai hasil implementasi kebijakan
- kapasitas dalam melakukan perubahan yang diperlukan untuk meningkatkan implementasi
- aktivitas monitoring dan umpan balik terkait implementasi - interaksi, komunikasi, dan skill oleh tim pelaksana
- beban kerja di fasilitas kesehatan
- pengaruh organisasi, jaringan profesi, opini pemimpin, tokoh yang berpengaruh, serta norma yang dapat mempengaruhi implementasi
- komunikasi antar-tingkatan pelayanan kesehatan, termasuk proses rujukan untuk manajemen masalah laktasi
- komunikasi lintas sektoral dengan masyarakat terkait implementasi (promosi 10 LMKM ke masyarakat)
- ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk implementasi (SDM, finansial, fasilitas, alat dan perlengkapan, kapasitas teknis)
- insentif dan disinsentif (finansial dan non-finansial) terkait implementasi
- ketersediaan sistem informasi untuk implementasi 10 LMKM - hambatan dalam menjalankan program 10 LMKM di fasilitas
kesehatan berdasarkan pandangan profesi.
Penyedia layanan PPIA di rumah sakit
- tata laksana IMD dan praktik pemberian ASI eksklusif pada ibu HIV positif
- regulasi praktik pemberian ASI pada ibu HIV positif dan praktik pemberian susu formula untuk kondisi-kondisi tertentu
Marketing dari perusahaan susu formula
- jaringan dan metode pemasaran susu formula ke masyarakat dan ke fasilitas kesehatan
- pemberian insentif bagi petugas kesehatan dalam pemasaran KPASI/tokoh masyarakat
- pengetahuan terkait pentingnya pemberian ASI pada bayi dan penerapan 10 LMKM di fasilitas kesehatan
- persetujuan dan sikap terkait 10 LMKM
- identifikasi hambatan dalam praktik 10 LMKM di fasilitas kesehatan
- identifikasi budaya, nilai, norma yang mendukung atau menghambat pemberian ASI pada bayi
- pola pengasuhan dan pemberian makan pada bayi - peran gender di masyarakat
- dukungan dan promosi pemberian ASI di masyarakat Institusi pendidikan bidang kesehatan
- Persepsi dan sikap tentang penerapan 10 LMKM di fasilitas kesehatan
- Ketersediaan kurikulum/silabus terkait manajemen laktasi dan 10 LMKM
- Ketersediaan training bagi mahasiswa profesi (dokter, bidan, perawat) mengenai praktik pemberian asi dan program 10 LMKM
Survei fasilitas kesehatan akan mengukur implementasi 10 LMKM di fasilitas kesehatan. Kuesioner survei akan dibuat berdasarkan pedoman 10 LMKM di fasilitas kesehatan yang mengacu pada petunjuk dan alat monitoring “Rumah Sakit Sayang Bayi” yang dikembangkan oleh UNICEF-WHO.(30)
- Sarana pelayanan kesehatan mempunyai kebijakan praktik pemberian ASI yang secara rutin dikomunikasikan dengan ke semua petugas kesehatan
- Sarana pelayanan kesehatan melatih semua petugas kesehatan terkait skill yang diperlukan untuk mengimplementasikan kebijakan
- Sarana kesehatan menyiapkan ibu hamil untuk mengetahui manfaat ASI dan langkah keberhasilan menyusui
- Sarana kesehatan memfasilitasi kontak dan menyusui dini bayi baru lahir (1/2 - 1 jam setelah lahir)
- Sarana pelayanan kesehatan membantu ibu melakukan teknik menyusui yang benar (posisi peletakan tubuh bayi dan pelekatan mulut bayi pada payudara
- Sarana pelayanan kesehatan membantu ibu untuk hanya memberikan ASI saja tanpa minuman pralaktal sejak bayi lahir kecuali terdapat suatu kondisi medis yang tidak mengizinkan - Sarana pelayanan kesehatan melaksanakan rawat gabung ibu
dan bayi baik untuk ibu yang melahirkan normal maupun sesar (atau jika tidak terdapat alasan medis yang terjustifikasi) - Saranan pelayanan kesehatan mendorong ibu melaksanakan
pemberian ASI sesering dan semau bayi
- Sarana kesehatan mendukung ibu untuk tidak memberikan dot/ kempeng pada bayi
- Sarana pelayanan kesehatan menindaklanjuti ibu-bayi setelah pulang dari sarana pelayanan kesehatan
Tujuan Penelitian (5)
Menfasilitasi penyusunan PBB untuk meningkatkan cakupan 10 LMKM, IMD, dan ASI eksklusif di masing-masing kabupaten/kota
Metode Action research
Temuan utama dari asesmen disampaikan kepada para pemangku kebijakan di masing-masing kabupaten/kota untuk mendapatkan tanggapan serta masukan.Hasil asesmen digunakan sebagai dasar memfasilitasi penyusunan PBB.
Sasaran Perwakilan puskesmas dan rumah sakit, Dinas Kesehatan kabupaten/kota, organisasi profesi (IBI, IDAI, POGI), Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak, Badan Perencanaan Daerah (Bappeda), akademisi dari perguruan tinggi bidang kesehatan.
Kegiatan Workshop diseminasi hasil dan penyusunan PBB
Workshop akan dilakukan selama dua hari dengan pelibatan pemangku kepentingan sejak awal kegiatan. Rincian aktivitas dan output sebagai berikut.
1. Diseminasi hasil asesmen
Temuan utama dari asesmen selanjutnya disampaikan kepada para pemangku kebijakan untuk mendapatkan tanggapan dan masukan. Output dari kegiatan ini yaitu daftar masalah dan rekomendasi untuk implementasi perbaikan 10 LMKM.
2. Fasilitasi penyusunan PBB
Penyusunan PBB dilakukan dengan aktivitas antara lain membuat prioritas masalah, memilih intervensi utama, membuat dan menganalisis grafik bottleneck, menyusun strategi, menentukan target cakupan, menghitung biaya untuk setiap strategi, menentukan strategi prioritas. Output dari kegiatan ini yaitu dokumen tertulis terkait strategi prioritas di masing-masing kabupaten/kota.