BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Pustaka
2.1.5 Terapi PGK
2.1.5.2 Terapi Farmakologi
Terapi intensif insulin didefinisikan sebagai penggunaan insulin tiga kali atau lebih setiap hari dengan injeksi atau dengan pompa eksternal untuk mencapai nilai glukosa darah sebelum dan sesudah makan masing-masing 70 hingga 120mg/dL dan <180mg/dL.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) yang melakukan penelitian dengan menggunakan terapi insulin intensive menemukan bahwa terapi intesive insulin dapat mengurangi kejadian mikro albuminuria dan albuminuria dibandingkam dengan terapi standar pada pencegahan
primer dan sekunder. Akan tetapi terapi ini dikaitkan dengan reaksi hipoglikemia yang lebih tinggi (setidaknya satu episode hipoglikemia pada 65% pasien, dibandingkan dengan 35% dalam kelompok perlakuan standar) (Dipiro et al., 2009).
2) Terapi antidiabetes oral
Terapi yang diberikan pada pasien PGK untuk menurunkan kadar gula darah adalah insulin dan antidiabetes oral generasi kedua sulfonilurea, glipizid. Obat antiadiabetes oral lainnya seperti golongan metformin, tolazamid, tolbutamid, glimepirid dan akarbose, dikontraidnikasikan pada pasien PGK. Insulin merupakan hormon anabolik dan antikatabolik yang berperan utama pada protein, karbohidrat, dan metabolisme. Target organ utama insulin dalam mengatur kadar glukosa adalah hati, otot, dan jaringan adiposa. Peran utamanya antara lain uptake, utilisasi, dan penyimpanan nutrien di sel.
Proses anabolik insulin meliputi stimulasi, utilisasi, dan penyimpanan glukosa, asam amino, asam lemak intrasel; sedangkan proses katabolisme (pemecahan glikogen, lemak, dan protein) dihambat.
Semua efek ini dilakukan dengan stimulasi transport substrat dan ion ke dalam sel, menginduksi translokasi protein, mengaktifkan dan menonaktifkan enzim spesifik, merubah jumlah protein dengan mempengaruhi kecepatan transkripsi gen dan translasi mRNA spesifik (Cavanaugh, 2007).
Tabel 2.9 Recommendations for Non-Insulin Hyperglycemia Drug Therapy for Patients With Moderate to Severe CKD
Class Drug CKD
Stage 3–5
Dialysis complication
First-generation sulfonylurea
Acetohexamide Avoid Avoid Hypoglycemia
Chlorpropamide GFR 50–70 ml/min/1.73 m2: ↓50% GFR < 50 ml/min/1.73 m2: Avoid
Avoid Hypoglycemia
Tolazamide Avoid Avoid Hypoglycemia
Tolbutamide Avoid Avoid Hypoglycemia
Second generation sulfonylurea
Glipizide No dose adjustment No dose adjustment
Glyburide Avoid Avoid Hypoglycemia
Glimepiride Low dose: 1 mg/day Avoid Hypoglycemia
α-Glucosidase inhibitors
Acarbose SCr > 2 mg/dl: Avoid Avoid Possible hepatic toxicity Miglitol SCr > 2 mg/dl: Avoid Avoid
Biguanide Metformin Contraindicated:
Male: SCr > 1.5 mg/dl Female: SCr > 1.4 mg/dl
Avoid Lactic acidosis
TZDs Pioglitazone No dose adjustment No dose adjustment Volume retention Rosiglitazone No dose adjustment No dose adjustment Volume retention Meglitinides Repaglinide No dose adjustment No dose adjustment
Nateglinide Initiate low dose: 60 mg Avoid Hypoglycemia Incretin mimetic Exenatide No dose adjustment No dose adjustment
Amylin analog Pramlintide No dose adjustment GFR < 20 ml/min/1.73 m2:
Sitagliptin GFR 30–50 ml/min/1.73 m2: ↓25%
GFR < 30 ml/min/1.73 m2:
↓50%
↓50% Hypoglycemia
or insulin infusion by
pump Poor metabolic
control
Intensify glycemic control (goal: normal fasting blood glucose
70-120 mg/dl) Titrate therapy to achieve maximal effect
on UAE Initiate ACEI (or
ARB) therapy Microalbuminuria X 2
(30-300mg/day)
• Dietary restriction of cholesterol
• Weight reduction
• exercise
Pharmacologic lipid-lowering agents
Screen for UAE once a year
Gambar 2.3 Strategi Pengobatan untuk Mencegah Progresi PGK pada pasien Diabetes
Ket. Gambar:
SC : Subcutaneous
JNC : Joint National commitee UEA : urinary albumin excretion ARB : angiotensin receptor blocker
ACEi : angiotensin-converting enzyme inhibitor
Menurut panduan Joint National Committee 8 (JNC 8), target tekanan darah pada pasien PGK adalah <140/90mmHg. JNC 8 merekomendasikanobat diuretik golongan tiazid, obat antihipertensi golongan Calcium Channel Blocker (CCB), Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB) sebagai terapi antihipertensi pada pasien PGK (Bell et al., 2015).
Tabel 2.10 merangkum efek yang terdokumentasi dari berbagai agen anti-hipertensi yang tersedia pada aliran darah ginjal dan LFG (Dipiro et al., 2009).
Tabel 2.10 Effects of Antihypertensive Agents on Renal Blood Flow (RBF) and Glomerular Filtration Rate (GFR)
Antihypertensive Agent
Mechanism of Action Effects on Renal Hemodynamics Diuretics Sodium and volume depletion
↑Vasodilatory prostaglandin levels (IV loop diuretics)
Renal vasoconstriction (IV thiazide diuretics)
Decrease in GFR and RBF Increase in RBF Decrease in GFR and RBF
β-Adrenergic blockers
↓ Cardiac output
↑Renal vascular resistance (nonselective agents)
↓Renal vascular resistance ( β1-selective agents)
Decrease in GFR and RBF Decrease in GFR and RBF No change in GFR and
RBF
Centrally acting antiadrenergic drugs
↓ Renal vascular resistance (methyldopa)
↓ Renal perfusion pressure (clonidine, α2-adrenergic agonist)
No change in GFR and RBF
Decrease in GFR and RBF Peripherally acting
antiadrenergic drugs
Vasodilatasi langsung (agen penghambatan adrenoreseptor α1
pasca-sinaptik)
↓ Renal vascular resistance (hydralazine, minoxidil)
Arterial vasodilation plus dilatation of venous capacitance
vessels (nitroprusside)
Increase in RBF and no effect on GFR Decrease in GFR and RBF
(acute effect)
ACEI/ARB Dilation of the efferent arteriole. Decrease in GFR and no change in RBF CCB ↓ Renal vascular resistance by
vasodilation of afferent arterioles (hypertensive patients)
Increase in RBF and no change in GFR
4) Pengobatan hyperlipidemia
Terapi pendukung seperti terapi dengan obat penurun lipid, penghentian merokok, dan penatalaksanaan anemia juga dapat memperlambat perkembangan PGK. Meskipun beberapa obat tersedia untuk menurunkan lipid, dua obat utama yang sering digunakan yaitu 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme-A (HMG-CoA) re-ductase inhibitor dan gemfibrozzil merupakan yang paling sering digunakan pada pasien dislipidemia dengan PGK yang terdapat atau tidak terdapat proteinuria. Tujuan pengobatan yang utama adalah untuk mengurangi elevasi dalam parameter lipid serta untuk mengurangi risiko seseorang untuk terkena penyakit kardiovaskular aterosklerotik progresif, tujuan sekunder pengobatan adalah mengurangi proteinuria dan mencegah penurunan fungsi ginjal (Dipiro et al., 2009).
Proteinuria > 3 g/day Proteinuria < 1
g/day
Proteinuria 1–3 g/day
Add a β-blocker, clonidine, minoxidil, or α-blocker
Desired outcome BP<130/80mmHg
Life style modification per JNC VII
• Achieve target BP slowly
• initial pharmacologic Selection based on JNC VII recomendation
add diuretic if evidnce of fluid retention:
• Clcr<30 ml/min Loop diuretic Loopdiuretic +thiazide or
metolazone Restrict protein to
0,8g/kg/day Continue usual protein
intake
Stable Scr/GFR Increasing Scr and/or decreasing GFR
Scr>2,5 mg/dl GFR 13-24mL/min
Restrict protein to 0,6g/kg/ day Scr< 1,2-2,5 mg/dl
GFR25-55 mL/min
Continued usual protein intake
Scr< 1,2-2,5 mg/dl GFR25-55 mL/min with an ACEI/ARB
Treat to BP of
Gambar 2.3 Strategi Pengobatan untuk Mencegah Progresi PGK pada pasien Non Diabetes
Ket. Gambar:
SCr : Serum Creatinine
GFR : Glomerular Filtration Rate ClCr : creatinine clearance BP : Bloot Pressure
MAP : mean arterial blood pressure ARB : angiotensin receptor blocker
ACEi : angiotensin-converting enzyme inhibitor
STEP 5
Add long-acting α-blocker, central α-agonist, or vasodilator. NOTE: Central α-agonists (i.e., clonidine)
should not be used with β-blockers due to the high likelihood of severe bradycardia.
BP still not at goal STEP 4
Add low-dose β-blocker or α/β-blocker (if not already being used) NOTE: The
use of a β-blocker and a nondihydropyridine CCB should be avoided in the elderly and those with
conduction abnormalities.
STEP 4
Add other subgroup of calcium channel blocker(e.g., a dihydropyridine CCB if a nondihydropine agent is being used).
NOTE: The use of a β-blocker and a nondihydropyridine CCB should be avoided in the elderly and those with
conduction abnormalities.
Baseline pulse ≥ 84 Baseline pulse ≥ 84
BP still not at goal STEP 3
Add long-acting calcium channel blocker (CCB). May also consider adding low-dose β-blocker instead of CCB at this time
if patient has angina, heart failure, or arrhythmia necessitating their use.
Blood pressure>130/80 mmHg
If BP>15-20/10 mmHg over goal, combine steps 1 and 2 Goal BP= <130/80 mmHg, or <125/75 mmHg for patients with
proteinuria
(<130/80 mm Hg, or < 125/75 mm Hg for patients with proteinuria) add loop diuretic
BP still not at goal
Gambar 2.4 Algoritma Manajemen Hipertensi untuk Pasien PGK.