TINJAUAN KHUSUS
4.4 Unit Rawat Inap Terpadu (Gedung A)
Gedung A merupakan ruang rawat inap terpadu bagi semua pasien yang sedang menjalani pengobatan di RSCM. Gedung A terdiri dari 8 lantai yang pada setiap lantainya terdiri dari dua zona, yaitu zona A dan zona B.
Tabel 4.4 Pembagian ruang rawat Gedung A
Lantai Ruang Rawat Zona A Ruang Rawat Zona B
1 Anak Kelas khusus dewasa
2 Penyakit dalam dan kebidanan Kebidanan 3 Kelas khusus dewasa Kelas khusus dewasa
4 Bedah Bedah
5 Syaraf dan stroke Bedah syaraf, HCU
6 Kelas khusus dewasa HCU dewasa, ICU anak, penyakit dalam 7 Penyakit dalam dewasa Penyakit dalam dewasa, THT, mata 8 Hematologi dewasa, geriatri Hematologi dewasa
Tugas pokok dan peran Apoteker di Gedung A terdiri dari dua, yaitu manajemen perbekalan farmasi dan pelayanan farmasi klinik.
4.4.1 Kegiatan PKPA di Gedung A
Kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa selama PKPA untuk memahami manajemen perbekalan farmasi di Gedung A, yaitu :
a. Memahami prosedur defekta dari depo ke Gudang Farmasi Basement dengan membantu menyediakan dan mengemas perbekalan farmasi berdasarkan defekta dari depo farmasi.
b. Membantu memeriksa kesesuaian penempelan stiker LASA pada rak obat yang tergolong ke dalam obat LASA.
c. Memahami proses penyiapan obat racik di Gudang Farmasi Basement melalui pengamatan proses peracikan yang dilakukan oleh juru racik dari awal persiapan hingga proses peracikan selesai. Selain itu, mahasiswa juga melakukan pengamatan terhadap alat pelindung diri (APD) yang digunakan oleh juru racik hingga alat-alat yang digunakan selama proses peracikan. d. Memahami proses dispensing obat di depo farmasi Gedung A dengan ikut
serta membantu proses dispensing obat dan berdiskusi bersama AA yang bertugas di depo tersebut.
Kegiatan farmasi klinik yang dilakukan mahasiswa PKPA di Gedung A antara lain:
59
Universitas Indonesia
a. Melakukan monitoring dan pengambilan riwayat pengobatan pada formulir yang tersedia, serta berdiskusi bersama apoteker klinik mengenai data yang didapatkan.
b. Mengikuti diskusi dalam jurnal reading mengenai obat PPI pada pediatri dan interaksi obat PPI dengan clopidogrel
c. Mengikuti rapat PFT bulan September 2013
d. Menyiapkan obat, menulis informasi obat pulang pada formulir yang telah disediakan dan memberikan konseling obat untuk pasien yang akan pulang. e. Melakukan pelayanan informasi obat dengan menjawab pertanyaan yang
diajukan melalui telepon yang masuk ke unit PIO. Mahasiswa mendapatkan beberapa pertanyaan yang diajukan oleh petugas farmasi di depo dan dokter. Dalam menjawab pertanyaan yang diterima, mahasiswa mencari informasi dari literatur yang telah tersedia di ruangan, yaitu Drug Information
Handbook dan literatur lain, seperti MIMS serta literatur dari internet.
4.4.2 Manajemen perbekalan farmasi di Gedung A
Manajemen perbekalan farmasi dikelola oleh Satelit Farmasi yang terdiri dari satelit farmasi di setiap lantai dan Gudang Farmasi Basement Gedung A. Satelit farmasi bertugas melayani kebutuhan obat-obat pasien yang dirawat di lantai tersebut. Sedangkan Gudang Farmasi Basement berfungsi menyediakan kebutuhan perbekalan farmasi bagi semua satelit di lantai Gedung A, menyiapkan obat racikan, dan melayani resep-resep tambahan pasien Gedung A pada malam hari (di atas pukul 21.00 WIB). Gudang Farmasi Basement akan mendistribusikan perbekalan farmasi ke setiap depo farmasi, kemudian depo farmasi tersebut yang akan mendistribusikannya ke pasien melalui perawat.
Pelayanan farmasi untuk pasien rawat inap Gedung A dilakukan selama 24 jam yang terbagi menjadi dua shift (pagi pukul 08.00 – 14.30 WIB dan sore pukul 14.00 – 21.00 WIB), dilayani di depo farmasi setiap lantai dan tiga shift dengan penambahan shift malam pukul 21.00 – 08.00 WIB dikarenakan ada pengalihan pelayanan dari depo tiap lantai ke Gudang Farmasi Basement Gedung A. Jumlah SDM di satelit farmasi Gedung A saat ini (akhir bulan Oktober) terdiri dari 4
orang penanggung jawab, 2 orang apoteker dan 2 orang asisten apoteker senior, 69 orang asisten apoteker, 14 orang pekarya, dan 2 orang bagian administrasi.
Administrasi merupakan suatu bagian yang menangani kelengkapan berkas-berkas penagihan obat bagi pasien jaminan agar dapat ditagihkan ke pihak penjamin. Petugas administrasi ini bertugas di bagian keuangan di basement Gedung A.
Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Basement sama seperti pengelolaan perbekalan farmasi di satelit farmasi lain, yaitu mulai dari perencanaan perbekalan farmasi yang dibutuhkan hingga distribusinya ke pasien, dan pelaporannya. Perencanaan Gudang Farmasi Basement berdasarkan pada kebutuhan depo farmasi setiap lantai. Setelah pihak Gudang Basement merekapitulasi jumlah perbekalan farmasi yang dibutuhkan, maka akan dilakukan pengadaan melalui defekta ke Gudang Pusat setiap tiga kali dalam seminggu, yaitu pada hari Senin, Rabu, dan Jumat menggunakan sistem online. Setelah dilakukan pemesanan dan penyiapan barang oleh petugas Gudang Pusat, pekarya dari Gudang Farmasi Basement Gedung A akan melakukan penerimaan perbekalan farmasi di Gudang Pusat.
Perbekalan farmasi yang telah diterima dan diperiksa disimpan di Gudang
Basement. Perbekalan farmasi terdiri dari sediaan farmasi dan alat kesehatan.
Sediaan farmasi disusun berdasarkan sistem alfabetis, bentuk sediaan, generik/non-generik, kestabilan (obat termolabil), dan FIFO/FEFO, sedangkan alat kesehatan disusun berdasarkan fungsinya. Beberapa sediaan farmasi harus disimpan secara khusus atau terpisah dari sediaan lainnya antara lain:
a. Narkotika: disimpan di lemari khusus yang berkunci ganda. Lemari tersebut harus selalu dikunci dan kuncinya dikalungkan pada petugas farmasi yang bertanggung jawab pada saat itu.
b. Psikotropika: disimpan di lemari khusus yang berpintu. Lemari tersebut juga harus selalu terkunci dan kuncinya dikalungkan pada petugas farmasi yang bertanggungjawab pada saat itu. Kunci lemari psikotropika biasanya akan digabung dengan kunci lemari narkotika.
c. Obat mahal: disimpan di lemari terpisah dengan sediaan lainnya agar dapat memudahkan pengontrolan penggunaan obat tersebut.
61
Universitas Indonesia
d. Obat LASA: yaitu obat yang memiliki bentuk atau penampilan dan pengejaan yang hampir sama. Selain itu obat-obat LASA termasuk juga obat-obat yang memiliki kekuatan dosis lebih dari satu. Obat jenis ini tidak dipisahkan dengan sediaan lainnya, tetapi hanya diberi stiker LASA di bagian depan rak penyimpanannya dan diberi jarak dengan obat pasangannya.
e. Obat High Alert: merupakan obat yang memiliki risiko tinggi jika terjadi kesalahan dalam penggunaannya, sehingga harus digunakan secara hati-hati. Obat jenis ini disimpan di lemari terpisah dan diberi stiker high alert pada setiap satuan terkecil obat, sehingga setiap petugas medis yang menggunakan obat tersebut akan lebih berhati-hati dalam menggunakannya. Lemari obat
high alert ditandai dengan garis merah menggunakan lakban yang memenuhi
semua bagian tepi/sisi lemari.
f. Obat sitostatika: yaitu obat yang digunakan untuk pasien kanker pada saat menjalani kemoterapi. Obat sitostatika disimpan di lemari terpisah dan diberi stiker ungu obat kemoterapi pada setiap satuan terkecil obat. Penanganan obat ini harus sangat diperhatikan karena bahaya yang ditimbulkan akibat paparan obat ini sangat besar. Lemari obat sitostatika ditandai garis merah menggunakan lakban yang memenuhi semua bagian tepi/sisi dari lemari, sama seperti lemari obat high alert.
g. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3): oleh karena sifatnya yang korosif, mudah terbakar, dan sifat yang berbahaya lainnya, maka obat ini harus disimpan di lemari besi yang tertutup rapat. Di bagian depan pintu harus tertempel simbol B3 dan terdapat MSDS yang merupakan pedoman penanganan untuk masing-masing B3 di dalam lemari tersebut.
h. Obat yang memiliki waktu daluwarsa tiga bulan ke depan akan dimasukkan ke dalam plastik berwarna kuning dan ditempeli stiker kuning yang berisi informasi bulan dan tahun daluwarsa.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, Gudang Farmasi Basement mendistribusikan perbekalan farmasi ke depo farmasi di setiap lantai berdasarkan defekta dari depo. Depo di setiap lantai biasanya melakukan defekta ke Gudang Farmasi Basement setiap hari sesuai dengan kebutuhan obat pasien. Perbekalan
farmasi yang sudah disiapkan oleh petugas Gudang Basement akan dikirimkan ke depo farmasi.
Obat-obat yang perlu diracik disiapkan di ruang peracikan khusus yang tersedia di Gudang Farmasi Basement. Pada hari Senin dan Kamis, AA dari depo lantai satu akan membantu penyiapan obat yang akan diracik di Gudang Farmasi
Basement karena dua hari tersebut adalah hari peresepan oleh dokter, sehingga
resep obat-obat racikan untuk pasien anak sangat banyak.
Sistem peresepan di Gedung A sudah menggunakan sistem online berupa
Electronic Health Record (EHR). Kelebihan penggunaan sistem ini adalah dapat
mengurangi kesalahan dalam membaca resep, sehingga kesalahan dalam pemberian obat juga berkurang. Selain itu, kelengkapan administrasi resep secara otomatis terpenuhi, resep lebih cepat sampai di depo farmasi, sehingga akan lebih cepat untuk melakukan dispensing obat, serta tagihan pasien dapat diketahui secara real time. Dokter mengirimkan resep pasien pada hari Senin untuk penggunaan dari Senin sore hingga Kamis siang serta resep Kamis untuk penggunaan dari Kamis sore hingga Senin siang. Akan tetapi, masih ada beberapa dokter yang melakukan peresepan secara manual khususnya dokter konsulen yang menangani pasien kelas khusus, resep manual tersebut kemudian di input ke sistem IT oleh tenaga farmasi di depo.
Obat-obat yang sudah diresepkan kemudian disiapkan oleh farmasi di depo dan didistribusikan ke pasien melalui perawat. Sistem distribusi yang digunakan, yaitu daily dose, unit dose, dan peresepan individual. Sistem resep harian, yaitu sistem distribusi obat yang disiapkan untuk penggunaan obat selama satu hari, untuk obat oral akan dikemas berdasarkan unit dose. Sistem unit dose, yaitu sistem distribusi obat yang disiapkan untuk setiap kali waktu minum obat, dimulai dari sore hingga siang hari di hari berikutnya. Walaupun obat disiapkan secara
unit dose, namun penyerahan obat ke perawat tetap dilakukan satu kali sehari
untuk penggunaan secara satu hari, yaitu setiap sore hari sebelum pukul 17.00 WIB. Sistem unit dose ini hanya diberlakukan untuk obat oral, kecuali di depo farmasi lantai 3 yang sudah menerapkan sistem unit dose untuk obat-obat parenteral dan alat kesehatan. Sistem distribusi peresepan individu digunakan untuk penyiapan obat bagi pasien yang akan pulang.
63
Universitas Indonesia
Selain ketiga sistem distribusi tersebut, depo farmasi Gedung A juga menerapkan sistem distribusi floor stock. Perbekalan farmasi yang didistribusikan dengan metode floor stock, yaitu perbekalan farmasi yang diberikan tanpa melalui verifikasi petugas farmasi. Perbekalan farmasi ini meliputi perbekalan farmasi dasar (bahan medik habis pakai) dan troli emergensi. Perbekalan farmasi dasar tersedia di ruang perawat (nurse station) untuk digunakan bersama-sama bagi seluruh pasien di lantai tersebut dan merupakan tanggung jawab dari perawat di lantai tersebut. Troli emergensi merupakan persediaan perbekalan farmasi pada keadaan darurat, berisi obat-obat penyelamat hidup, cairan nutrisi, dan alat-alat kesehatan penyelamat hidup (airways, breathing, circulation).
Setiap kegiatan manajemen perbekalan farmasi yang dilakukan harus disertakan dengan laporan. Laporan yang disiapkan oleh Gudang Farmasi
Basement antara lain laporan mutasi, laporan pendapatan, laporan sasaran mutu,
laporan pemakaian antibiotik, laporan IKI pegawai, laporan barang exp.date, laporan SO, laporan narkotika dan psikotropika. Laporan tersebut dibuat setiap bulan dan dikirim maksimal tanggal 10 setiap bulannya ke Kepala Sub Instalasi Perbekalan Farmasi, Kepala Sub Instalasi Adminkeu, dan Koordinator Pelayanan Farmasi.
4.4.3 Farmasi Klinik Gedung A
Kegiatan farmasi klinik di Gedung A RSCM sudah berjalan cukup baik. Farmasi klinik adalah pelayanan yang berorientasi kepada pasien yang bertujuan untuk menjamin efektivitas, keamanan, dan efisiensi penggunaan obat serta dalam rangka meningkatkan penggunaan obat yang rasional. Penggunaan obat yang rasional adalah penggunaan obat yang tepat indikasi, tepat obat, tepat cara pemberian, tepat waktu pemberian, dan tepat lama pemberian. Kegiatan farmasi klinik di Gedung A meliputi verifikasi resep, monitoring pengobatan, visite, diskusi kasus, pelayanan konseling, pelayanan informasi obat, dan pengambilan riwayat pengobatan (medication history taking).
a. Verifikasi resep
Hal-hal yang dilakukan oleh apoteker selama verifikasi resep meliputi pemeriksaan kesesuaian farmasetis dan pertimbangan klinis pasien. Pemeriksaan
kelengkapan administrasi resep tidak dilakukan karena Gedung A sudah menggunakan sistem EHR, sehingga kelengkapan administrasi resep telah lengkap secara otomatis.
b. Monitoring pengobatan
Monitoring pengobatan dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui ada
tidaknya diskrepansi (ketidaksesuaian pengobatan pasien) dan mengetahui perkembangan pengobatan pasien. Hal-hal yang dilakukan selama monitoring pengobatan pasien meliputi :
1) Melihat kesesuaian antara resep dokter di EHR dengan kardeks (laporan pemberian obat oleh perawat) serta obat yang ditulis di status pasien (Medical
Record).
2) Kesuaian pemberian obat terhadap hasil laboratorium pasien. 3) Melihat kesesuaian dosis yang diberikan.
4) Interaksi obat yang terjadi karena polifarmasi.
c. Visite
Visite merupakan kunjungan yang dilakukan ke ruang rawat pasien yang
bertujuan untuk :
1) meningkatkan pemahaman mengenai riwayat pengobatan pasien, perkembangan kondisi klinik, dan rencana terapi secara komprehensif;
2) memberikan informasi mengenai farmakologi, farmakokinetika, bentuk sediaan obat, rejimen dosis, dan aspek lain terkait terapi obat pada pasien; dan 3) memberikan rekomendasi sebelum keputusan klinik ditetapkan dalam hal
pemilihan terapi dan monitoring terapi.
Visite dapat dilakukan oleh Apoteker secara mandiri maupun
berkolaborasi bersama tim medis lainnya sesuai dengan situasi dan kondisi. Dalam kegiatan visite, Apoteker berperan dalam memberikan rekomendasi pengobatan pasien terkait kesesuaian obat dengan penyakitnya, kesesuaian dosis dan sediaan obat, ketersediaan obat, harga obat, efek yang tidak diinginkan, serta kemungkinan terjadinya interaksi obat.
65
Universitas Indonesia
d. Diskusi kasus
Kegiatan yang dilakukan selama diskusi kasus dapat bermacam-macam sesuai dengan kondisi unit yang melakukan diskusi kasus. Diskusi kasus dapat meliputi :
1) Sharing informasi pasien atau ilmu baru yang didapat.
2) Ronde klinik PPRA untuk membahas kasus penggunaan antibiotik, baik kasus yang berasal dari pasien maupun yang terjadi secara umum.
3) Ronde geriatri (geriatric meeting).
4) Ronde bersama (waktunya tidak pasti dan dilakukan minimal satu bulan sekali).
5) Diskusi kasus lainnya sesuai kebutuhan pasien. 6) Pelayanan konseling
Konseling dilakukan untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Konseling diprioritaskan bagi pasien geriatri (usia lanjut >60 tahun), pediatri (anak-anak <12 tahun), pasien yang akan pulang, pasien yang mendapatkan lebih dari 7 rejimen obat, pasien yang mendapatkan obat dengan indeks terapi sempit, dan pasien yang mendapatkan efek obat yang tidak diharapkan dari penggunaan obatnya.
Konseling yang diberikan bagi pasien yang akan pulang cukup informatif. Umumnya, pasien telah terbiasa dengan cara penggunaan obat-obat tersebut selama dirawat di rumah sakit sehingga tidak membutuhkan penjelasan yang terlalu mendetail. Akan tetapi, apoteker sebaiknya meminta pasien untuk mengulangi informasi yang telah disampaikan. Hal tersebut sebagai proses evaluasi dan untuk memastikan bahwa informasi telah diterima dengan tepat oleh pasien tanpa ada kesalahan dalam memahami informasi.
Selain itu, apoteker juga menuliskan informasi obat pada formulir informasi obat pulang terlebih dahulu. Informasi yang diberikan kepada pasien meliputi nama obat, jumlah obat yang diberikan, aturan dan waktu pemakaian obat, serta informasi khusus. Formulir informasi obat pulang sangat membantu bagi pasien karena biasanya obat yang diberikan kepada pasien lebih dari satu jenis obat sehingga pasien dapat lebih mudah dalam meminum obat.
Sebaiknya informasi obat yang tertera dalam etiket juga mencantumkan cara penggunaan obat (sebelum/setelah makan). Walaupun pada saat konseling oleh apoteker telah diberikan formulir informasi obat, namun pasien akan lebih sering melihat aturan penggunaan obat pada etiket. Oleh karena itu, informasi ini juga sangat penting tersedia di etiket obat agar pasien tidak salah dalam penggunaan obat.
e. Pelayanan informasi obat (PIO)
PIO merupakan kegiatan yang dapat dilakukan oleh apoteker secara mandiri maupun berkelompok. PIO terdiri dari:
1) PIO pasif, yaitu berupa menjawab pertanyaan yang berasal dari tenaga kesehatan di lingkungan RSCM. Saat ini kegiatan PIO pasif baru terlaksana bagi tenaga medis di lingkungan Gedung A RSCM.
2) PIO aktif, yaitu berupa memberikan informasi secara aktif, seperti melalui buku panduan, leaflet, brosur, dan media lainnya.
Dalam melakukan kegiatan PIO, Apoteker mencari informasi yang dibutuhkan menggunakan buku-buku literatur terbaru maupun media elektronik seperti internet yang berasal dari sumber yang dapat dipercaya. Pertanyaan yang diajukan oleh tenaga medis maupun pasien dapat berupa pertanyaan mengenai kestabilan obat, substitusi obat, dosis obat untuk pasien dengan keadaan tertentu, dan pertanyaan lainnya yang mungkin ditemukan selama pasien menjalani perawatan. Laporan dari kegiatan PIO akan direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan sehingga memudahkan pencarian kembali apabila pertanyaan serupa ditanyakan kembali di lain waktu.
PIO aktif RSCM saat ini hanya dilakukan berdasarkan kebutuhan, belum dapat dilakukan secara rutin. Untuk kedepannya, kegiatan PIO aktif dapat dilakukan secara lebih rutin dan tidak hanya ditujukan bagi pasien dan petugas medis RSCM, tetapi juga dapat bermanfaat bagi pengunjung RSCM.
f. Pengambilan riwayat pengobatan (medication history taking)
Pengambilan riwayat penggunaan obat dilakukan bagi pasien yang baru dirawat di Gedung A. Kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat alergi, melihat efek samping dari penggunaan obat sebelumnya, dan menyesuaikan terapi sebelum perawatan dan saat perawatan di RSCM.
67
Universitas Indonesia
Pengambilan riwayat penggunaan obat dilakukan dalam waktu 48 jam saat pertama pasien datang. Ketika melakukan pengambilan riwayat pengobatan, Apoteker menyiapkan lembar daftar obat sebelum perawatan dan menanyakan tentang riwayat penggunaan obat pasien sebelum dirawat di rumah sakit, meliputi: nama obat yang digunakan (nama generik/ nama dagang), cara perolehan (resep, non-resep) termasuk obat herbal dan suplemen, dosis/aturan pakai, lama penggunaan obat (kapan mulai menggunakan dan kapan dihentikan), kepatuhan (dengan jadwal teratur, kadang-kadang, jika timbul gejala saja, dll), sumber obat, dan jumlah obat tersisa. Selain itu, apoteker juga menanyakan riwayat alergi dan efek samping obat yang pernah dialami pasien.
Berdasarkan hasil pengamatan mahasiswa selama berada di Gedung A, terdapat beberapa hal yang masih perlu diperbaiki untuk meningkatkan kualitas pelayanan farmasi di Gedung A baik dari segi manajemen dan farmasi klinisnya. Beberapa hal tersebut, antara lain :
a. Pada saat PKPA di gudang farmasi basement gedung A, terlihat ruangan gudang ada yang bocor dibagian langit-langit yang dikhawatirkan dapat merusak obat bila terkena air bocoran tersebut dan menghalangi kegiatan pengambilan obat karena adanya tampungan ember untuk menampung air bocoran tersebut.
b. Berdasarkan pengamatan ada tenaga farmasi yang kurang disiplin di gudang karena ditemukan peletakan barang yang bukan pada tempatnya seperti MSDS setelah digunakan tidak diletakkan kembali disamping lemari B3. Sehingga petugas lain dapat mengalami kesulitan saat mencari perbekalan farmasi tersebut. Masih ada kartu stok yang tidak diletakkan disamping obat. c. Masih banyak petugas yang terlambat mengikuti briefing di pagi hari.
d. Pada saat melakukan konseling untuk pasien pulang, apoteker menggunakan istilah yang sulit dimengerti oleh orang awam, dan terkadang apoteker tidak meminta pasien untuk mengulang kembali informasi yang telah diberikan. e. Apoteker belum terlibat langsung dalam visite bersama tenaga kesehatan lain f. PIO yang dilaksanakan di RSCM belum maksimal.